Среди больных, получающих медицинскую помощь по поводу аддиктивной патологии, значительную часть составляют пациенты пожилого возраста [1, 2], у которых отмечается большая частота возникающих осложнений и летальных случаев [2-4]. Кроме того, в пожилом и старческом возрасте вследствие снижения резервных возможностей организма аддиктивная патология имеет целый ряд особенностей психопатологических проявлений и течения заболевания, которые влияют на содержание противорецидивной терапии. У пациентов пожилого возраста имеется также много сопутствующих заболеваний (полиморбидность) [1, 5, 6]. Такого рода коморбидная патология, наличие ипохондричности, сниженная толерантность к алкоголю вследствие возрастного уменьшения белковой фракции плазмы крови, тягостное похмелье - все эти факторы в определенной мере сдерживают патологическое влечение к алкоголю у пожилых больных. Эти факты необходимо учитывать при проведении психофармакотерапии аддиктивной патологии у лиц пожилого возраста [1].

Недостаточная разработанность такой терапии в клинической практике обусловила актуальность, теоретическую и практическую значимость настоящего исследования.

Цель работы - изучение клинической эффективности цитофлавина в терапии патологического влечения к этанолу на этапе постабстинентных расстройств у больных пожилого возраста.

Было проведено общее клиническое и психопатологическое обследование 107 больных мужского пола, средний возраст которых был 64,4±8,5 года. Все они проходили лечение в дневном стационаре наркологического отделения поликлиники №91, Санкт-Петербург.

В исследование включались больные пожилого возраста, у которых в соответствии с МКБ-10 выявлялись алкогольная зависимость, алкогольный абстинентный синдром (ААС), психические и поведенческие расстройства, связанные с алкогольной зависимостью. Из обследования были исключены больные с явным наследственным отягощением, перенесшие экзогенно-органические воздействия и заболевания, с сопутствующей психической и соматической патологией, не являющейся следствием длительной хронической алкогольной интоксикации. Критериями досрочного выхода из исследования служили выраженное ухудшение состояния или отказ больного от терапии.

При составлении выборок кроме того учитывали, чтобы длительность наблюдения до включения больных в исследование была не менее 3 лет с целью отслеживания динамики изменений в психопатологической и патопсихологической сферах; важна была также однородность основной и контрольной выборок по полу, возрасту и стадии развития болезни. Также принимали во внимание соответствие клинических проявлений диагностическим критериям МКБ-10: «синдром зависимости» (F10.2), в том числе с абстиненцией, т.е. «состоянием отмены» (F10.3).

Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю, контрольную, вошли 55 больных, их средний возраст был 65,2±7,3 года; 2-я, основная, группа состояла из 52 больных в среднем возрасте 66,1±8,2 года. Обе группы больных получали стандартную терапию ААС и постабстинентных расстройств, а пациентам основной группы дополнительно к детоксикационной программе лечения назначали цитофлавин - препарат, обладающий антигипоксическим и антиоксидантным свойствами.

Длительность заболевания в наших наблюдениях варьировала от 15 до 30 лет. У большинства пациентов темп прогредиентности заболевания квалифицировался как средний, и была диагностирована переходная (II-III) стадия заболевания.

Клинические проявления алкогольной зависимости у больных пожилого возраста характеризовались тенденцией к снижению толерантности, употреблением алкоголя в форме перемежающегося или постоянного пьянства, выраженным патологическим влечением к алкоголю (ПВА), развернутым ААС с преобладанием соматоневрологических и психических нарушений.

На первом этапе исследования осуществлялся анализ медицинской документации и результатов обследования пациентов в период с 2005 по 2012 г. по материалам отчетов городской поликлиники №91.

Пациенты были обследованы с применением следующих инструментальных методов: шкала количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом В.Б. Альтшулера [4], шкала астенического состояния (ШАС) Л.Д. Майкова и Т.Г. Чертова [7], шкала оценки тяжести психопатологических и соматовегетативных расстройств в ААС А.А. Спикиной [7], опросник астении В.Г. Белова [7], тест-опросник формально-динамических свойств индивидуальности В.М. Русалова [7], тест Гилфорда [7], тест структуры интеллекта Амтхауэра [7], методика определения ценностных ориентаций М. Рокича [7].

Второй этап исследования был посвящен оценке эффективности применения цитофлавина.

Упоминавшаяся выше стандартная терапия включала коррекцию водно-электролитных нарушений, инфузионную терапию кристаллоидными растворами, витаминотерапию и симптоматическую терапию, направленную на коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений, а также профилактическую терапию у больных с повышенной судорожной готовностью (сосудистыми энцефалопатиями в анамнезе). На всем протяжении клинического исследования с больными проводилась индивидуальная рациональная психотерапия.

Пациенты основной группы дополнительно получали цитофлавин, который назначался в составе детоксикационно-инфузионной терапии за 30-40 мин перед началом инфузии кристаллоидных растворов. Этот период времени был необходим для включения субстратов в метаболические реакции клеток. В условиях дневного стационара цитофлавин вводили пациентам в объеме 10 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно медленно капельно 1 раз в сутки на протяжении 10 дней.

Обследование больных с изучением динамики купирования психопатологической и соматоневрологической абстинентной симптоматики осуществлялось в день поступления, в дальнейшем - на 4-й, 7-й и 10-й дни лечения в дневном стационаре.

Третий этап исследования включал оценку отдаленных результатов терапии.

Клинико-психопатологическое изучение больных, включая субъективный и объективный анамнезы, метод экспертных оценок, исследование особенностей развития и динамики болезни, проводилось в соответствии с существующими в современной клинической психиатрии принципами [1, 8].

Экспериментальные материалы, полученные в ходе исследования, подвергались статистической обработке с использованием стандартных программ для персональных компьютеров SPSS, Statistica 6.0 [9].

Анализ терапевтического эффекта цитофлавина проводился с учетом динамики всех структурных составляющих ААС - психопатологических, соматовегетативных и неврологических. При этом учитывалось, что он назначался в комплексе с психотропными препаратами (транквилизаторами и антиконвульсантами), а также то, что наиболее важной задачей терапии ААС является по возможности быстрое проведение детоксикационных мероприятий, включающих, наряду с купированием прямого токсического воздействия алкоголя на различные органы и системы, редукцию когнитивных, соматовегетативных и неврологических нарушений, возникающих при хронической интоксикации этанолом.

Была установлена большая эффективность применения цитофлавина в рамках проводившихся дез­интоксикационных мероприятий по сравнению со стандартной фармакотерапией.

По критериям экспертных оценок эффективности терапии ААС (рис. 1), в основной группе больных, лечившихся цитофлавином, улучшение психофизического состояния наступало значительно быстрее - уже с 3-4-го дня терапии, в то время как в контрольной группе - только к 7-8-му дню лечения.

В основной группе позитивная динамика показателей соматовегетативных расстройств в структуре ААС достоверно отличалась от динамики данной симптоматики у пациентов контрольной группы, получавших стандартную терапию: у них уже на 4-й день нормализовался сон, выровнялся фон настроения, уменьшилось влечение к алкоголю; на 10-й день терапии они были более активны, контактны, менее эмоционально лабильны и раздражительны по сравнению с пациентами из группы контроля (табл. 1).

Не было обнаружено отчетливого влияния цитофлавина на психопатологическую симптоматику в структуре ААС. Что касается динамики таких ее проявлений, как влечение к алкоголю (осознанное), психомоторное возбуждение (легкой или средней степени выраженности), тревога, идеомоторная заторможенность (связанная как с постинтоксикационным состоянием, так и назначением психотропных препаратов), редукция указанных расстройств происходила в большинстве случаев к 7-10-му дню терапии.

Неврологические расстройства под влиянием цитофлавина купировались медленнее, чем вегетативные нарушения, но их редукция также происходила достаточно быстро, к 7-му дню терапии. Достоверные различия между группами отмечались лишь в отношении таких симптомов, как нарушение выполнения координационных проб и атаксия. В обеих группах эта симптоматика подвергалась значительной редукции уже к 10-му дню терапии.

При клинической оценке влияния цитофлавина на динамику патологического влечения к этанолу в постабстинентном периоде у больных алкоголизмом пожилого возраста по шкале Альтшулера установлено, что прежде всего достигается достоверное снижение выраженности аффективных проявлений. Так, в 1-й день терапии выраженность аффективного компонента патологического влечения к алкоголю составила 10,4 балла в контрольной группе и 10,3 балла в основной группе. На 4-й день терапии эти показатели составили соответственно 7,3 и 7,1 балла. На 7-й день терапии зафиксировано дальнейшее снижение выраженности аффективных проявлений: в контрольной группе до 6,2, а в основной группе - до 5,1 балла (р<0,05); на 10-й день тенденция к дальнейшему снижению выраженности аффективных проявлений сохранилась: в контрольной группе данный показатель достиг 4,4, а в основной группе - 3,3 балла (р<0,05) (табл. 2).

Следует отметить, что в обеих группах пациентов вслед за снижением уровня аффективной патологии плавно редуцировались и другие симптомы патологического влечения к этанолу, при этом редукция указанной симптоматики была более выражена в основной группе пациентов, леченных цитофлавином. Так, достаточно быстро (к 10-му дню терапии) достигли достоверных различий в группах нарушения сна и аппетита, мимические реакции (содержательные компоненты вегетативной симптоматики). Больные становились двигательно более активными, выравнивалось настроение, но сохранялись жалобы на ангедонию, сниженную работоспособность, плохую концентрацию внимания, общесоматические расстройства.

Таким образом, использование цитофлавина позволяет достичь редукции как психопатологических, так и вегетативных проявлений синдрома зависимости от алкоголя, а также аффективной патологии, сопряженной с аддиктивным поведением.

Анализ катамнестических данных 107 пациентов позволил выявить долгосрочные эффекты проведенной терапии. В контрольной группе ремиссия продолжительностью более 2 лет отмечена в 14% наблюдений, менее 2 лет - в 86%; во 2-й, основной, группе ремиссия более 2 лет имела место в 16% случаев, менее 2 лет - в 84%. Таким образом, по этому показателю существенных различий между группами выявлено не было. Но определенные закономерности были отмечены при изучении связи длительности ремиссии с психологическими особенностями пациентов. Так, в результате корреляционного анализа (рис. 2) было выявлено, что длительность ремиссии достоверно положительно коррелирует с параметрами социальной эргичности (r=0,47), предметной эргичности (r=0,51), социальной эмоциональности (r=0,36), социального интеллекта (r=0,53), общего интеллекта (r=0,59) и средним рангом абстрактных ценностей (r=0,43).

Таким образом, при анализе результатов психодиагностического обследования пациентов пожилого возраста с синдромом зависимости от алкоголя и различной длительностью ремиссии было установлено, что длительность ремиссии связана с активностью пациента, выраженностью потребности в освоении предметного мира, наличием стремления к деятельности, напряженному умственному и физическому труду, а также уровнем тонуса и вовлеченностью в процесс деятельности. Достоверный вклад в профилактику рецидива алкогольной зависимости вносят стремление к лидерству, общению, широкий круг знакомств, ощущение уверенности в процессе общения, низкий уровень тревоги по поводу неудач в общении, способность правильно понимать поведение людей.

Полученные результаты согласуются с теорией развития возрастных кризисов М.В. Ермолаевой, согласно которой во время старческого кризиса у человека осознанно или неосознанно происходит выбор своей конкретной стратегии старения [8]. Первая стратегия подразумевает возможность прогрессивного развития личности человека, подошедшего к возрасту старости. Она осуществляется при стремлении к сохранению старых и новых сфер социальных связей, которые дают пожилому человеку почувствовать себя полезным для общества. Вторая стратегия заключается в стремлении сохранить себя в первую очередь как индивида и осуществить переход к деятельности, направленной на активное проявление своих возможностей на фоне угасания психофизиологических функций. Избегание представленных стратегий приводит к развитию внутриличностного конфликта и провоцирует рецидив алкогольной зависимости при наличии следующих стрессовых факторов пожилого возраста [6]: сужение сферы общения, отсутствие определенного жизненного ритма, прекращение активной деятельности, уход в себя и нежелание контактировать с обществом, синдром «опустошения гнезда» (уход из семьи детей, смерть близких или супругов), состояние дискомфорта от замкнутого пространства и т.д. В личностном плане данные стрессоры опосредуются такими качествами, как инертность, негибкость мышления, избегание ситуаций, в которых нужно искать новые решения, приверженность к шаблонным оценкам, повышенные утомляемость и истощаемость с крайней неустойчивостью настроения, ослабление самообладания, нетерпеливость, неусидчивость, утрата способности к длительному умственному и физическому напряжению.

Полученные результаты позволяют сделать следующее заключение.

Включение цитофлавина в комплексную терапию патологического влечения к этанолу в постабстинентный период при ассоциированных формах алкоголизма у больных пожилого возраста обеспечивает лучшую по сравнению с традиционной терапией динамику редукции соматовегетативных и неврологических проявлений ААС, а также основных компонентов патологического влечения к алкоголю, позволяя повысить эффективность амбулаторного лечения на этапе формирования ремиссии заболевания.

Анализ катамнестических данных позволил выявить сопоставимую долгосрочную эффективность результатов применения разных терапевтических подходов (с или без использования цитофлавина) в лечении синдрома зависимости от алкоголя у больных пожилого возраста в переходной (II-III) стадии алкогольной зависимости.

Большая длительность ремиссии психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением алкоголя, у больных пожилого возраста, помимо психофармакотерапии, обусловлена такими социально-психологическими факторами, как уровень образования, лидерский потенциал, выраженная социальная активность, высокий уровень социального интеллекта и его реализация, отсутствие напряженного внутриличностного конфликта, высокий уровень пластичности и стеничности личности.