Рассеянный склероз (РС) является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. В клинической картине РС важное место занимают эмоциональные, когнитивные нарушения, а также явления усталости [1]. Последней при РС стали уделять внимание лишь в последние годы. По данным разных авторов, она встречается у 76-93% пациентов, страдающих этим заболеванием. Несмотря на то что усталость является одним из наиболее распространенных симптомов РС, роль ее часто недооценивается, так как сами пациенты считают усталость непременным и неустранимым компонентом заболевания и не уделяют ей особого внимания на фоне более очевидных физических жалоб. Следует также отметить, что усталость представляет собой и социальную проблему как одна из причин ограничения трудоспособности и снижения качества жизни у больных РС с незначительной степенью инвалидизации [2]. Общепринятых определений и критериев диагностики, а также стандартных методов терапии усталости не существует. В значительной степени это обусловлено тем, что механизмы ее развития остаются неясными. Предполагается многофакторный характер данного синдрома при РС, обсуждается возможная роль дисфункции премоторных отделов коры, лимбических зон [3] базальных ганглиев, гипоталамических областей [4]; нейроэндокринные нарушения [5]; нарушение иммунного статуса [3] и изменение функции нейротрасмиттеров, в частности серотонина [2]. Одной из моделей функционирования серотониновой системы является тромбоцит периферической крови, который по многим своим морфологическим, цитологическим, биохимическим и фармакологическим характеристикам практически идентичен серотонин­ергическому нейрону. Существование периферической модели нейрональной системы захвата серотонина позволяет проводить прижизненное изучение этой системы при различных неврологических заболеваниях [6-8].

Цель данного исследования - изучение клинических особенностей и серотонинергических механизмов формирования синдрома усталости у больных РС.

Обследованы 60 больных, 16 мужчин и 44 женщины, с достоверным диагнозом РС до назначения иммуномодулирующей терапии. Средний возраст больных был 40 (29-50) лет, длительность заболевания - 6,5 (2-15) года. У 51 (85%) больного установлен ремиттирующий РС, у 9 (15%) - вторично-прогрессирующий.

Невроогический статус больных оценивали по шкале инвалидизации EDSS. Среднее значение EDSS составило 3,5 (2,5-4,5) балла. Начало заболевания пришлось на возраст 29 (22-36) лет.

Контрольную группу составили 12 здоровых. По возрастному и половому составу эта группа не отличалась от основной группы больных.

Содержание серотонина (нг/мл) в тромбоцитах крови определялось методом иммуноферментного твердофазного анализа с помощью набора реактивов «серотонин ELISA» (Serotonin ELISA). Для определения синдрома усталости была использована шкала оценки выраженности утомляемости - FSS (Fatigue Severity Scal). Выраженность депрессии оценивалась по шкале Бека, реактивной и личностной тревоги - по тесту Спилбергера. Для оценки качества жизни использован специализированный опросник - функциональная оценка рассеянного склероза - FAMS (Functional Assessment of Multiple Sclerosis). Оценка диссомнических явлений проводилась при помощи Эпвортской шкалы сонливости - ESS (Epworth sleepiness scale).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью статистического пакета Statistica 6.0 методами вариационного и корреляционного анализа. Количественные признаки представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Оценка достоверности различий (р) количественных признаков между группами проводилась при помощи критерия Манна-Уитни, качественных - критерия &khgr;². Для корреляционного анализа использован критерий Спирмена (R).

У обследованных больных в течение длительного времени наблюдался «синдром постоянной усталости», проявляющийся снижением работоспособности и необходимостью в частом отдыхе. Усталость не была адекватна физической нагрузке, нарушала обычную дневную активность и затрудняла выполнение домашней работы. Отмечалось снижение интересов, уменьшение способности к выполнению умственных заданий. Почти все больные РС отмечали усугубление усталости в жару и после принятия горячей ванны или душа. Тем не менее жалобы на усталость часто выявлялись лишь при активном опросе.

Среднее значение показателя FSS составило 39,5 (23-55) балла, что существенно (р=0,000) превысило контрольное значение (16;15-26 баллов). Наличие усталости отмечено у 38 (57,6%) больных. Частота усталости не различалась (&khgr;²=1,14, р=0,286) у женщин (29 из 47) и у мужчин (9 из 19). Однако среднее значение показателя FSS у женщин было существенно выше (р=0,044), чем у мужчин (44; 27-57 и 27; 17-48 баллов соответственно). Усталость прямо коррелировала с возрастом больных (r=0,34; p=0,004), с длительностью заболевания (r=0,35; p=0,003), с общим баллом EDSS (r=0,28; p=0,024).

Анализ связи синдрома усталости с выраженностью нарушений различных функций нервной системы, оцененных по EDSS, показал, что усталость ассоциируется с пирамидными (r=0,25; p=0,041), тазовыми симптомами (r=0,44; p=0,000) и когнитивными расстройствами (r=0,46; p=0,000).

Для уточнения связи усталости и двигательных нарушений было проведено сравнение двух групп больных: у 26 пациентов с пирамидными симптомами, нарушающими двигательную функцию (2 и более балла по соответствующей подшкале EDSS), и у 40 пациентов без мышечной слабости (менее 2 баллов по пирамидной подшкале EDSS). У больных первой группы усталость была более (р=0,057) выражена - 46 (27-57) баллов, чем второй - 29,5 (19-48), но и у пациентов без парезов усталость превышала контрольные значения (р=0,017). Корреляционный анализ выявил прямую связь между выраженностью синдрома усталости и депрессивными расстройствами (r=0,63; p=0,000), реактивной (r=0,45; p=0,000) и личностной тревогой (r=0,57; p=0,000). Хотя усталость была более выраженной (р=0,000) у больных с аффективными нарушениями - 31 (35-57) балл, чем у пациентов с нормальным эмоциональным состоянием - 27 (18-40), в последней группе ее проявления также превышали контрольные значения (р=0,032). Выраженность сонливости по FSS у пациентов основной группы - 5 (3-8) баллов не отличалась (р=0,743) от контрольной группы - 6 (3-8) баллов и не коррелировала с показателем усталости (r=0,04; p=0,701).

Мы проанализировали также влияние усталости на качество жизни больных РС, которое было существенно (p=0,000) снижено - 119 (93-137) баллов, при контрольном значении - 160 (149-167) баллов. При проведении корреляционного анализа сопряженности синдрома усталости c качеством жизни у больных РС по шкале FAMS было установлено, что усталость влияет на все компоненты качества жизни больных РС (см. таблицу).

Концентрация серотонина в тромбоците у больных РС колебалась от 0 до 758,5 нг/10⁹, cреднее значение показателя составило 206,1 (124,0-334,6) нг/10⁹, что было достоверно (p=0,000) ниже, чем в группе контроля - 641,7 (611,5-712,9) нг/10⁹. Не было выявлено различий между мужчинами - 150,2 (115,3-335,1) нг/10⁹ и женщинами - 230,9 (135,5-334,6) нг/10⁹ по этому признаку (р=0,230). Содержание серотонина в тромбоците у больных РС не зависело от возраста (r= –0,14, p=0,257) и продолжительности заболевания (r= –0,04, p=0,748). Тяжесть неврологического дефицита по EDSS и ее подшкалам не влияли на концентрацию тромбоцитарного серотонина.

Для дальнейшего анализа по содержанию серотонина в тромбоците периферической крови больные были разделены на две группы: с низкими значениями серотонина ≤100 нг/10⁹ (1-я группа) и с содержанием серотонина >100 нг/10⁹ (2-я группа). Больные с низкими значениями серотонина не отличались по половому составу от группы с содержанием тромбоцитарного серотонина >100 нг/10⁹ (&khgr;²=0,00, р=0,959), но были достоверно старше (р=0,022). Длительность болезни в этих группах не различалась (p=0,121). Сопоставлена выраженность усталости по шкале FSS у больных РС с низким содержанием серотонина в тромбоцитах периферической крови и остальных пациентов. В 1-й группе усталость по FSS была достоверно (р=0,046) выше, чем во 2-й: средний балл по FSS - 53 (45-59) и 37 (19-53) соответственно. Помимо выраженности усталости больные с низкой концентрацией серотонина отличались от больных 2-й группы более высоким уровнем депрессии - соответственно 18 (12-32) баллов и 11 (6-16); p=0,024.

Проведен корреляционный анализ внутри группы больных с низким содержанием серотонина в тромбоцитах (≤100 нг/10⁹). Установлено, что у пациентов данной группы тромбоцитарный серотонин достоверно коррелирует с общим баллом FSS (r= –0,26, p=0,044). Кроме того, у них имеется достоверная обратная корреляционная связь серотонина с балльной оценкой сенсорных (r= –0,28, p=0,029) и тазовых нарушений (r= –0,26; p=0,048) по EDSS и менее надежная - с общим баллом EDSS (r= –0,24; p=0,065). У больных РС с низким содержанием тромбоцитарного серотонина (≤100 нг/10⁹) также выявлена обратная корреляционная связь с уровнем депрессии (r= –0,29; p=0,022).

Проведенное исследование показало, что у больных РС частота синдрома хронической усталости весьма значительна - 57,6%. Но его клинические проявления не всегда обращают на себя внимание при первичном осмотре. При одинаковой частоте у мужчин и женщин синдром усталости у женщин более выражен, что, возможно, является одной из гендерных особенностей заболевания [9]. Установленная прямая корреляционная зависимость синдрома усталости от возраста больных, вероятно, опосредована длительностью заболевания. С нарастанием длительности заболевания и усугублением неврологической симптоматики увеличивается выраженность усталости, которая существенно снижает качество жизни больных и, безусловно, нуждается в коррекции. Очевидно, что двигательные расстройства могут имитировать и усиливать усталость, однако наше исследование показало, что усталость была выражена у больных и без двигательных нарушений.

Из полученных результатов можно сделать вывод, что усталость у больных РС является самостоятельным синдромом, хотя и связанным с поражением пирамидного тракта, но не всецело обусловленным очаговой неврологической симптоматикой. Известно, что напоминающие усталость клинические симптомы могут быть следствием нарушений сна. Однако это можно исключить результатами нашего исследования. Проявления усталости напоминают психические, моторные и вегетативные симптомы тревожно-депрессивных расстройств. Но у обследованных нами больных без эмоциональных нарушений также была зафиксирована усталость. Следовательно, усталость у больных РС является самостоятельным (первичный) синдромом, а не следствием двигательных и эмоциональных нарушений, хотя во всех этих случаях возможны общие механизмы формирования. Одним из таких механизмов может быть серотонинергическая недостаточность, косвенными признаками которой являются выявленное нами снижение концентрации серотонина в тромбоцитах периферической крови и полученные ранее данные [10] о низкой концентрации гуморального серотонина у больных РС. Установленная связь дефицита серотонина с синдромом усталости предполагает возможность использования селективных ингибиторов захвата серотонина для коррекции данного проявления заболевания.