Рост частоты острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в последние годы в основном за счет ишемических инсультов (ИИ) объясняется повышением в популяции людей пожилого возраста и распространенностью факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение, курение и др.) [1, 2]. Работа региональных и первичных сосудистых центров снизила смертность при ИИ, но недостаточно повлияла на постинсультную инвалидизацию. Реперфузия посредством тромболизиса, имея ряд организационных и клинических ограничений, применяется у небольшого числа больных. На этом фоне большую значимость приобретает нейропротективная терапия, направленная на то, чтобы препятствовать и ограничивать повреждающие процессы ишемического каскада в веществе мозга [3, 4].

В литературе нет однозначных оценок эффективности отдельных нейропротективных средств [5]. Тем не менее появляются работы по применению комбинаций нейропротективных препаратов. Считается, что наиболее патогенетически обоснованным в лечении ИИ является сочетание антиоксидантов для нормализации энергетики клеток мозга и нейромедиаторов для коррекции рецепторной функциональной активности [6, 7]. Так, комбинированное применение цитофлавина и глиатилина в остром периоде ИИ приводит к более быстрому уменьшению очаговой неврологической симптоматики, регрессу нарушений сознания [8, 9]. Патогенетически оправданной считается комбинация актовегина, цитофлавина и цитиколина, которые потенцируют друг друга при лечении ишемии любой этиологии [4].

Цель исследования - оценка эффективности лечения группы больных с ИИ комплексом взаимодополняющих нейропротекторов с расчетом на их кумулятивный эффект.

В остром периоде ишемического каротидного инсульта с тяжестью по шкале NIHSS от 7 до 14 баллов больным основной группы на фоне базисной терапии вводились 3 нейропротективных препарата - цитофлавин (10 мл в сутки), глиатилин (1000 мг в сутки), актовегин (200 мг в сутки). Для лечения использовались средние дозы препаратов, введение было распределено в течение дня. Выбор указанных лекарственных средств определялся спецификой механизма действия и их совместимостью. Контрольная группа больных получала стандартное лечение с использованием мексидола (250 мг в сутки). Мексидол получил клиническое подтверждение эффективности в остром периоде атеротромботического и кардиоэмболического ИИ в каротидной системе [10].

Общая характеристика пациентов основной и контрольной групп представлена в таблице.

В исследование включались больные, поступившие в первые 36 ч от начала развития инсульта. Большинству больных обеих групп на догоспитальном этапе вводилась магнезия в качестве нейропротективного и гипотензивного препарата.

В основной группе очаговая неврологическая симптоматика характеризовалась двигательными нарушениями в виде геми- и монопарезов и нарушениями чувствительности в виде гипестезии в 100% случаев, афатическими расстройствами у 12 (48%) больных, общемозговой симптоматикой в виде оглушения у 3 (12%) пациентов. Следует отметить, что грубый парез с мышечной силой 0-1 балл при поступлении имели 11 (44%) пациентов, выраженный парез с мышечной силой 2 балла - 12 (48%), умеренно выраженный парез - 2 (8%). Клиническая характеристика пациентов контрольной группы мало отличалась от пациентов основной группы. У большинства включенных в исследование пациентов диагноз церебрального инсульта подтвержден при нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография).

Динамика неврологического статуса пациентов в процессе лечения оценивалась по шкале NIHSS.

В первые 10 дней отслеживался уровень провоспалительного интерлейкина-6 (ИЛ-6) в крови и показатели хемилюминесценции (ХМЛ) как отражение динамики свободнорадикальных процессов. На момент выписки (21-е сутки) определяли степень независимости пациента в сфере повседневной жизнедеятельности по индексу Бартел.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Excel XP и Statistica 6.0.

На момент поступления тяжесть состояния пациентов основной группы по шкале NIHSS (медиана [25%; 75% квартили]) оценивалась в 11 [8; 14] баллов, контрольной - 11,5 [8; 13] балла. Динамика неврологического дефицита в процессе лечения в обеих группах представлена на рис. 1.

При оценке динамики по NIHSS к концу лечения в зависимости от срока поступления в стационар (рис. 2) отмечено, что в основной группе при более раннем начале лечения регресс неврологического дефицита был более значительным.

Пациенты с кардиоэмболическим подтипом инсульта имели более грубый неврологический дефицит как при поступлении, так и к концу острого периода по сравнению с пациентами с атеротромботическим инсультом (рис. 3).

При анализе функциональной независимости в сфере повседневной деятельности у выживших пациентов, которая оценивалась по индексу Бартел на 21-й день наблюдения, в основной группе средний балл составил 50 [40; 75], в контрольной - 37,5 [20; 60]. При этом полная зависимость от окружающих в основной группе наблюдалась у 2 (8%) пациентов, в контрольной - у 5 (37,5%). Распределение пациентов по степени нарушений самообслуживания в основной и контрольной группах представлено на рис. 4.

Исследование динамики лабораторных показателей выявило, что уровень ИЛ-6 имел тенденцию к нарастанию в обеих группах в первые 5 сут, затем в основной группе показатель уменьшался, в то время как в контрольной продолжал нарастать. Показатель ХМЛ (светосумма) снижался к 10-м суткам в основной группе, но увеличивался в контрольной (рис. 5).

Проведенное исследование показало, что несмотря на неоднозначную трактовку эффективности нейропротективной терапии при ИИ по данным литературы, активная терапия комбинацией нейропротекторов достоверно улучшала неврологический статус пациентов при среднетяжелом каротидном ИИ. Преимущества данного варианта терапии состоят в более значительном регрессе неврологического дефицита к 21-му дню лечения по сравнению с контрольной группой. Была отмечена положительная корреляция раннего начала терапии с регрессом неврологического дефицита, а также наибольшая эффективность лечения у пациентов до 65 лет. Пациенты, получавшие комбинированную терапию, имели меньшую зависимость от окружающих в повседневной деятельности к моменту выписки из стационара. Обращает на себя внимание и положительная динамика показателей воспаления и свободнорадикальных процессов в основной группе пациентов.

Наш опыт позволяет рекомендовать более широкое применение комбинации нейропротекторов в лечении ИИ.