Натализумаб применяется в режиме монотерапии у больных с рецидивирующе-ремиттирующей формой течения рассеянного склероза (РРРС) с целью предотвращения рецидивов и замедления прогрессирования заболевания. Натализумаб - это рекомбинантное гуманизированное антитело, селективный ингибитор молекул адгезии. Он специфически связывается с а4-b1 интегрином, принимающим участие в миграции лимфоцитов в участки воспаления в головном мозге.

Хотя в первых клинических исследованиях было доказано, что натализумаб хорошо переносится, в феврале 2005 г. использование препарата было приостановлено после двух случаев развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), оппортунистической инфекции, вызванной вирусом полиомы JCV у пациентов, получавших натализумаб в сочетании с бета-интерфероном (β-ИФН-1b или β-ИФН-1а). В 2006 г. натализумаб был одобрен для лечения активной формы течения РРРС у взрослых и показал свою высокую эффективность и хорошую переносимость [1].

В настоящее время отсутствуют какие-либо сведения о рандомизированных контролируемых клинических исследованиях применения натализумаба у детей. Данные в большинстве случаев основываются на опыте применения препарата у взрослых, хотя в последнее время натализумаб все чаще используется для лечения рассеянного склероза (РС) в детской популяции. Но число таких пациентов по-прежнему остается слишком малым, чтобы можно было достоверно оценить эффективность и безопасность назначения натализумаба детям.

Одной из первых была опубликована статья G. Borriello и соавт. [2], назначивших натализумаб 12-летней девочке с прогрессирующим течением РРРС, имевшей до 3-4 обострений в год, отрицательную динамику и очаги патологического накоп­ления контрастного вещества на МРТ. Также эта пациентка страдала болезнью Крона и гипертиреозом. Первая инфузия натализумаба (в дозе 300 мг) была выполнена в октябре 2006 г., за весь период лечения (на момент написания статьи было выполнено 12 инфузий) не было зарегистрировано обострений заболевания и нежелательных реакций, на МРТ отсутствовала отрицательная динамика. В 2008 г. P. Huppke и соавт. [1] описали 3 клинических случая использования натализумаба для лечения РРРС у детей, имевших высокую частоту обострений и признаки активности заболевания на МРТ. Прогрессирование заболевания сохранялось, несмотря на получаемую иммуномодулирующую терапию препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) 1-й линии (β-ИФН-1 и глатирамера ацетат). Кроме того, на фоне лечения этими препаратами у всех детей отмечались выраженные побочные эффекты. У 3 пациентов длительность лечения соответственно составляла 24, 16 и 15 мес. За этот период ни у одного из детей не было обострений РС, не появилось новых Т2-очагов или контрастирующихся очагов на МРТ. У всех пациентов значительно улучшились качество жизни и успеваемость в школе. Также этот метод лечения позволил избежать постоянных подкожных инъекций, что имеет особенно важное значение в детской практике. Доза препарата была рассчитана для каждого пациента в зависимости от его массы тела, нежелательные явления во время лечения отсутствовали. В 2011 г. американскими неврологами были проанализированы результаты лечения детей с активным течением РРРС в США. Натализумаб был назначен 7 из 72 пациентов детского возраста, у всех были взяты образцы крови для определения титра натализумаб-нейтрализующих антител. Нейтрализующие антитела были выявлены у 2 детей, у 1 из них развилась аллергическая реакция во время повторной инфузии натализумаба [3].

В работах последних лет натализумаб уже более определенно рассматривается в качестве высокоэффективного ПИТРС второй линии для лечения РРРС не только у взрослых, но и у детей.

Испанскими неврологами проведено ретроспективное исследование 9 клинических случаев (5 детей - мальчики) течения РРРС у детей с максимальным числом обострений в год, равным 8 [4]. В начале лечения средний возраст пациентов составлял 15 лет 4 мес (9,8-17,7 года). Первые инфузии были проведены в период с августа 2007 г. по август 2009 г., последняя - не позднее 30 сентября 2010 г. У 1 пациента, имевшего массу тела 40 кг, доза препарата была снижена до 150 мг вместо обычных 300 мг (из расчета 3,75 мг/кг). Пациенты, включенные в это исследование, в среднем получили 17 инфузий натализумаба (от 2 до 31); 8 пациентов получили как минимум 12 инфузий, 4 продолжали лечение в течение 2 лет (включая 1 пациента, получавшего натализумаб в течение 35 мес). Только у 8 детей длительность лечения была менее 12 мес. Анализ эффективности терапии показал отсутствие возрастания баллов по шкале EDSS, новых Т2- и «активных» очагов на МРТ, обострений заболевания; у 4 детей не наблюдалось активности заболевания через 1 год после окончания лечения. Один пациент прервал лечение натализумабом после 2 инфузий из-за реакции гиперчувствительности.

Данные другого ретроспективного исследования представили врачи 11 неврологических центров Германии и Австрии [5]. Общее число детей с РС, получавших натализумаб, составило 20. Средний возраст пациентов был 16,7 года, длительность заболевания до лечения натализумабом составляла 18 мес. У 14 пациентов из 20 (70,0%) во время лечения в среднем в течение 20 мес отсутствовали обострения; 10 из 15 (66,7%) больных с продолжительностью лечения 1 год и более и 4 из 7 (57,1%), получавших натализумаб в течение 2 и более лет, не имели обострений РС. У 18 пациентов среднегодовая частота обострений на фоне лечения значительно снизилась (в среднем разница составила 3,44).

В 2009 г. были представлены результаты исследования A. Ghezzi [6]. Исследуемая группа состояла из 17 детей с активным течением РС (среднегодовая частота обострений до лечения натализумабом - 3,1), имевших признаки активности заболевания на МРТ (2,3 контрастирующихся очага до начала лечения). Средний возраст детей, включенных в исследование - 14,2 года, среднее число инфузий натализумаба на момент анализа данных - 10. Частота обострений за 1 год уменьшилась с 3,1 до 0,1, балл по шкале EDSS - с 2,7 до 2,0, «активных» очагов на МРТ обнаружено не было. Доза натализумаба составляла 300 мг, что соответствует дозе для взрослых пациентов; все дети удовлетворительно перенесли лечение.

В 2007 г. началось исследование, координируемое Итальянским обществом неврологов [7], возглавляемое A. Ghezzi. В него вошли 55 пациентов детского возраста, 30 девочек и 25 мальчиков (средний возраст - 14,4 года). До назначения натализумаба среднегодовое число обострений было равно 4,4, средняя продолжительность заболевания до начала лечения - 25,5 мес. Средний временной интервал между последним обострением и началом лечения составил 79±49 дней (от 20 до 185).

Ранее получали лечение одним и более препаратами 42 ребенка: ИНФ-β - 33 пациента, средняя продолжительность лечения 14,6±14,0 мес (от 2 до 46); глатирамера ацетатом - 6 пациентов, средняя продолжительность лечения - 14,6±14,0 мес (от 2 до 23); митоксантроном - 3 пациента, среднее число инфузий - 2,7 (от 1 до 4); циклофосфамидом - 2 пациента, среднее число инфузий - 2,7±1,5 (от 1 до 4); азатиоприном - 1 пациент, лечение продолжалось 26 мес; получал инфузии высокодозных внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) в сочетании с плазмаферезом и последующим назначение митоксантрона 1 пациент, лечение в течение 5 мес. Средний курс лечения в исследуемой группе пациентов состоял из 26 инфузий. Обострения во время лечения натализумабом были зарегистрированы только у 3 пациентов. У остальных детей среднегодовая частота обострений снизилась с 2,4±1,6 до 0,1±0,2. Степень инвалидизации по шкале EDSS в среднем уменьшилась с 2,7±1,2 до 1,9±1,2 балла.

У 1 пациента отсутствовали обострения заболевания, но отмечалось прогрессирование когнитивных нарушений. До начала лечения у 45 (81,8%) пациентов на МРТ были выявлены контрастирующиеся очаги. Через 6 мес появление новых Т2-очагов наблюдалось у 6 (12,2%) из 49 детей, через 12 мес - у 5 (11,9%) из 42, включая пациентку, у которой в течение 3 мес был перерыв в лечении после 9 инфузий из-за подозрения на развитие ПМЛ (впоследствии диагноз не был подтвержден, и она продолжила лечение). В течение 24 мес и более получали лечение 30 пациентов, число инфузий натализумаба составило 32,9±6,5. В этой группе у 19 (63%) пациентов не было обострений РС, не появлялись новые Т2-очаги на МРТ, в том числе накапливающие гадолиний; балльная оценка по шкале EDSS уменьшилась с 2,6±1,2 до 1,8±1,1.

Взятие крови для определения наличия антител к JCV было выполнено у 51 пациента, так как 4 прервали лечение до того момента, когда проведение данного обследования стало возможным. Результат был положительным у 20 (39%) детей.

В ходе исследования всего было зарегистрировано 46 случаев нежелательных явлений у 20 пациентов. Все они были транзиторными, и симптоматика регрессировала без дополнительного лечения. У 7 детей были выявлены изменения гематологических показателей, не являющиеся клинически значимыми. Пять детей, получавших натализумаб, были младше 11 лет; у одного из них отмечалась повышенная возбудимость, у другого ребенка - транзиторное увеличение уровня лейкоцитов в общем анализе крови.

Приводим 2 наблюдения, выполненные в процессе лечения натализумабом подростков в возрасте 15 и 16 лет.

Больная Ч., 16 лет. Дебют заболевания в мае 2011 г. в виде неврита лицевого нерва справа. Проходила стационарное лечение по месту жительства, получала таблетированный преднизолон в течение 3 нед с регрессом симптоматики. В октябре 2011 г. второе обострение - рецидивирующий неврит лицевого нерва справа. 20.10.11 выполнена МРТ головного мозга: признаки демиелинизирующего заболевания головного мозга. Выставлен диагноз: демиелинизирующее заболевание ЦНС, тетрапирамидная недостаточность, рецидивирующая невропатия лицевого нерва справа. Обследование и лечение в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России», отделение психоневрологии и эпилептологии. 11.03.12 повторная МРТ головного мозга: картина многоочагового поражения. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП): значительное увеличение латентности при сохраненной амплитуде. Периметрия: выпадения поля зрения с носовой стороны OS; было отмечено также общее снижение контрастной чувствительности, более выраженное справа. ОСТ - незначительное снижение объема волокон сверху OD; OS - значительное снижение объема нервных волокон, более выраженное снизу и снаружи. Выставлен диагноз: РС. Получала октагам 20,0 мг внутривенно.

С июля 2012 г. по февраль 2013 г. получала иммуномодулирующую терапию глатирамера ацетатом, периодически отмечались местные реакции в виде гиперемии, болезненности в месте инъекций. В августе 2012 г. - третье обострение в виде возникновения онемения, покалывания по наружной поверхности правой стопы. Госпитализирована в ГБУЗ «Салехардская областная клиническая больница (ОКБ)», проведена пульс-терапия глюкокортикостероидами (ГКС) (метипред 2,0 мг внутривенно), на фоне лечения симптоматика регрессировала. Четвертое обострение - в начале ноября 2012 г., когда повторно возникли чувствительные нарушения в виде парестезий по наружной поверхности правой стопы. Направлена в Тюменский областной центр РС, назначен курс терапии ВВИГ (октагам 20,0 мг внутривенно), симптоматическое лечение (тиоктацид, цитофлавин). На фоне терапии регрессировали общемозговая симптоматика, чувствительные нарушения, улучшилось выполнение координаторных проб. В конце декабря 2012 г. - пятое обострение в виде головокружения и шаткости при ходьбе, ощущения «пелены» перед глазами. Госпитализирована в неврологическое отделение Салехардской ОКБ, 29.01.13 проведена МРТ головного мозга: перивентрикулярно визуализируются множественные очаги размером 3-8 мм, подобные очаги в левой ножке мозга, левой и правой средних ножках мозжечка. Проведен курс пульс-терапии глюкокортикостероидами (ГКС - метилпреднизолон 3,0 мг внутривенно), ВВИГ с полным регрессом симптомов. Шестое обострение - в начале февраля 2013 г. в виде головокружения, миоклоний в верхних конечностях. Осмотрена неврологом Салехардской ОКБ, выставлен диагноз: «эпилептический синдром с фокальными судорожными приступами», назначен финлепсин 0,2 мг на ночь. В феврале 2013 г. прошла обследование и лечение в Тюменском областном центре РС, 22.02.13 выполнена МРТ головного мозга с контрастированием (рис. 1): картина мультифокального демиелинизирующего заболевания ЦНС с признаками активности процесса (выявлен очаг, накапливающий парамагнитный контраст).

ЭЭГ от 25.02.13: биоэлектрическая активность головного мозга дезорганизована, ирритативно изменена, общий уровень активности снижен. Отчетливой межполушарной асимметрии и признаков пароксизмальной активности не выявляется. Нейроофтальмолог (19.02.13): на глазном дне диски бледно-розовые с сероватым оттенком, справа легкая стушеванность с височной стороны, слева диск более плоский, бледнее, чем справа, вены умеренно расширены 2:1, ход сосудов правильный.

Получала ВВИГ (октагам 10,0 мг внутривенно). Учитывая неэффективность терапии глатирамера ацетатом, произведена замена препарата на высокодозный β-ИФН-1а в дозе 44 мкг подкожно 3 раза в неделю, длительно. С начала марта 2013 г. начато титрование дозы, выписана в удовлетворительном состоянии, оценка по шкале EDSS 2,5 балла. На фоне инъекций препарата отмечала развитие выраженного гриппоподобного синдрома в виде головной боли, повышения температуры тела до фебрильных цифр, сохраняющейся в течение 12 ч, принимала парацетамол. В связи с развитием местных реакций на введение препарата лечение больной было самостоятельно прекращено. В апреле 2013 г. проведен консилиум с участием локального этического комитета Тюменской государственной медицинской академии. Учитывая отсутствие приверженности к терапии препаратом β-ИФН-1а 44 мкг, а также наличие побочных эффектов в виде гриппоподобного синдрома лечение β-ИФН-1а было отменено. Принимая во внимание активность заболевания (6 обострений), неэффективность ПИТРС первой линии, отрицательную динамику на МРТ головного мозга, решением консилиума больной рекомендовано назначение натализумаба. После подписания письменного информированного согласия отцом больной и пациенткой назначена терапия второй линии (натализумаб), взят биообразец крови на JCV.

С апреля 2013 г. получает терапию препаратом натализумаб в дозе 300 мг 1 раз в 4 нед. В первые 3 мес улучшилось общее самочувствие. В течение последующих 7 мес обострений и признаков прогрессирования заболевания не отмечено. Нежелательных явлений не зафиксировано. На МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием через 3 мес от начала лечения натализумабом контрастирующихся очагов не выявлено, МРТ-картина без существенной динамики.

Контрольная МРТ головного мозга через 9 мес лечения: МРТ-картина мультифокального демиелинизирующего заболевания - РС, вне активности процесса, в сравнении с предыдущими МРТ-исследованиями - без существенной динамики (рис. 2).

В декабре 2013 г. повторно взят биообразец крови на JCV. К этому моменту проведено 10 инфузий натализумаба. На фоне лечения состояние стабильное, жалоб не предъявляет. Обострений заболевания не зафиксировано. В неврологическом статусе общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы - без особенностей. Мышечный тонус не изменен. Мышечная сила 5 баллов. Глубокие рефлексы с конечностей живые, симметричные. Брюшные рефлексы быстро истощаются. Атипичные подошвенные стопные знаки с обеих сторон. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Дисметрия, адиадохокинез справа. В позе Ромберга периодическое легкое пошатывание с закрытыми глазами. Нарушений болевой чувствительности нет. Мышечно-суставное чувство сохранено. Функции тазовых органов контролирует. Оценка по шкале EDSS - 1,5 балла. Анализы крови и биохимические показатели в пределах возрастной нормы.

Больная Ф., 15 лет. Дебют заболевания в августе 2010 г., когда впервые появились головокружение, тошнота, многократная рвота. Симптомы усиливались при перемене положения тела, в связи с чем девочка была госпитализирована в соматическое отделение. Проводилась дифференциальная диагностика с инфекционными заболеваниями. Выполнена КТ головного мозга - очагов патологической плотности не выявлено. В дальнейшем сохранялось периодическое головокружение несистемного характера, в основном при переходе в вертикальное положение. Неврологический статус без особенностей. Второе обострение в феврале 2011 г., когда на фоне выраженной общемозговой симптоматики (головная боль, головокружение) появились многократная рвота, онемение левой половины языка, правой руки (преимущественно дистального отдела). В марте 2011 г. госпитализирована в неврологическое отделение по месту жительства с диагнозом: цереброваскулярная недостаточность, преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне, на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника. Очаговой неврологической патологии не выявлено. После выписки в течение 1 мес самочувствие было удовлетворительным, но сохранялись слабость в ногах, утомляемость после нагрузки. Третье обострение - в конце апреля 2011 г., когда появились головная боль в затылочной области, тошнота, боли в шейном отделе позвоночника. Была госпитализирована в соматическое отделение. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Получала нейрометаболическую терапию. В мае 2011 г. снова госпитализирована в связи с возникшей слабостью в левой ноге. Прошла курс нейрометаболической, сосудистой терапии. Слабость в левой стопе сохранялась.

На фоне ОРВИ (боль в горле, лихорадка) в июле 2011 г. четвертое обострение - дисфония, дисфагия, головная боль, головокружение, слабость, гемипаретическая походка, диплопия. Осмотрена неврологом, госпитализирована в соматическое отделение детской клинической больницы по месту жительства с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу». Левосторонний гемипарез, дизартрия. В дальнейшем переведена в детское неврологическое отделение Тюменской областной клинической больницы №2.

В неврологическом статусе при поступлении: диплопия при взгляде влево, грубый крупноразмашистый нистагм вправо, сглаженность левой носогубной складки, легкая девиация языка вправо, бульбарный синдром, снижение мышечного тонуса и силы до 4,5 баллов слева, оживление сухожильных рефлексов слева. В позе Ромберга отклоняется кзади и вправо. При выполнении пальценосовой пробы - интенционный тремор с преобладанием справа. Походка гемипаретическая, выраженная атаксия. Нарушение контроля за функцией тазовых органов в виде императивных позывов к мочеиспусканию.

22.07.11 выполнена МРТ головного мозга: в белом веществе обоих полушарий мозга, преимущественно перивентрикулярно, зрительных буграх, мозолистом теле, гиппокампальных и парагиппокампальных отделах, средних ножках и полушариях мозжечка, стволе мозга визуализируются множественные гиперинтенсивные в Т2-ВИ и FLAIR разнокалиберные очаги размерами 0,3-1,4 см, общим количеством более 10. Заключение: мультифокальное демиелинизирующее поражение головного мозга. Поставлен диагноз РС и проведена пульс-терапия ГКС (солумедрол 5,0 мг), далее назначен таблетированный преднизолон по схеме, получала также сосудистую и нейротрофическую терапию. Выписана с положительной динамикой, сохранялись повышенная утомляемость, слабость в левых конечностях - до 4,5 баллов, легкое пошатывание при ходьбе.

В середине сентября 2011 г. - пятое обострение в виде диплопии при взгляде влево, слабости, утомляемости, нарушения речи, нарастания слабости в левых конечностях. Лечение по месту жительства - преднизолон 1,5 мг/кг с постепенной отменой, состояние улучшилось. В сентябре 2011 г. была оформлена инвалидность. Шестое обострение - в ноябре 2011 г. - самостоятельно не ходит, бульбарная симптоматика, асимметрия лица (сглаженность правой носогубной складки, асимметрия глазных щелей), диплопия, задержки мочеиспускания. Госпитализирована в детское неврологическое отделение, 03.11.11 выполнена МРТ головного мозга: в динамике - характер и локализация ранее выявленных гиперинтенсивных Т2-очагов - без динамики относительно МРТ-исследования от 22.07.11. Назначена пульс-терапия ГКС (солумедрол 5,0 мг).

В декабре 2011 г. направлена на обследование в Республиканскую детскую клиническую больницу (Москва), подтвержден диагноз РС. Проведено обследование: анализ крови на IgG: 566 мг/дл (700-1550), иммунофенотипирование. На МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием от 21.12.11 - множественные очаги демиелинизации, диффузно расположенные в спинной хорде на уровне краниовертебрального перехода, продолговатом мозге, стволе, ножках мозга и мозжечка, больших полушариях субкортикально, в структуре подкорковых ядер и перивентрикулярно (зоны сливного характера), пери- и интраколлезно. Желудочковая система вторично расширена при компенсированной ликвородинамике. Выявлены контрастирующиеся очаги в стволе и продолговатом мозге.

МРТ спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника от 28.12.11: очаги демиелинизации до 7,5 мм в диаметре в продолговатом мозге, в структуре спинной хорды на уровне С3-С4 до 16 мм по протяженности, не накапливающие парамагнитный контраст.

По данным зрительных вызванных потенциалов (ЗВП от 28.12.11): на реверсивный паттерн выявляются признаки замедления проведения возбуждения в центральных отделах зрительной афферентной системы с обеих сторон, проявляющиеся в виде увеличения латентности Р100 до 120 мс при стимуляции ОS и до 124 мс при стимуляции ОD. Также отмечается резкое снижение амплитуды ЗВП. Проведено лечение: преднизолон 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы, панангин, омепразол, фолиевая кислота, ВВИГ (гамунекс 30,0 мг). В январе 2012 г. - седьмое обострение. Госпитализирована в экстренном порядке с жалобами на общую слабость, утомляемость при физических нагрузках, слабость в ногах, с преобладанием слева, шаткость походки, снижение остроты зрения, дрожание и слабость в руках, больше в правой, снижение памяти и внимания. Были назначены пульс-терапия (солумедрол 5,0 мг), симптоматическая терапия. В динамике уменьшились тремор, атаксия, регрессировал нистагм, наросла сила в конечностях, улучшилось самочувствие.

20.01.12 осмотрена офтальмологом: поля зрения - сужение границ с височной стороны на 15-20° (OD/ОS), с носовой на 10°. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, с четкими границами, сосудистый пучок в центре, сосуды умеренно расширены, ход вен не изменен, артерии извиты. Макулярные рефлексы четкие, периферия без патологии.

С января 2012 г. ежемесячно получает ВВИГ внутривенно из расчета 0,4 мг на 1 кг массы тела. МРТ головного мозга от 01.04.12: в сравнении с предыдущими МРТ-исследованиями отмечается умеренное нарастание атрофии вещества головного мозга.

Восьмое обострение - в июле 2012 г., когда появились головокружение, шаткость при ходьбе, снизилась работоспособность. В августе 2012 г. гос­питализирована в неврологическое отделение по месту жительства, где получала симптоматическую терапию. Состояние оставалось без динамики. Была впервые направлена в Тюменский областной центр РС, госпитализирована в дневной стационар. Назначены пульс-терапия ГКС (солумедрол 7,0 мг), симптоматическая терапия. На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде регресса выраженности атактического и вестибулярного синдромов. Оценка по шкале EDSS при выписке 3,0 балла. В январе 2013 г. - девятое обострение, когда на фоне переохлаждения и ОРВИ произошли усиление выраженности головокружения, координаторных нарушений, нарастание слабости в левых конечностях, учащение мочеиспускания (до 15-20 раз в сутки). С данными жалобами обратилась к неврологу по месту жительства, была госпитализирована в соматическое отделение детской больницы, получала терапию ГКС, симптоматическую терапию. На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности вестибуло-атактического синдрома. Учитывая сохраняющиеся обострения на фоне лечения ВВИГ, прогрессирование заболевания в виде нарастания очаговой неврологической симптоматики, решением неврологической врачебной комиссии от 15.01.13 назначена терапия ПИТРС первой линии (глатирамера ацетат 20 мг подкожно ежедневно длительно). Проведено совместное занятие с пациенткой и ее мамой, больная обучена самостоятельному выполнению инъекций. Лечение переносила удовлетворительно, побочных эффектов не было. На фоне терапии глатирамера ацетатом - сохранение обострений с частотой 1 раз в 3-4 мес, проведена замена препарата на высокодозный β-ИФН-1а в дозе 44 мкг подкожно 3 раза в неделю. В течение 6 мес зафиксировано еще 3 обострения, потребовавших назначения ГКС. На МРТ - активное течение воспалительного демиелинизирующего процесса (рис. 3).

На момент начала курса в неврологическом стату­се - выраженная эмоциональная лабильность, тревожность, настороженность. Общемозговая симптоматика выражена умеренно в виде головокружения, менингеальной симптоматики нет. Асиммет­рия глазных щелей D<S. Зрачки равны, фотореакции живые, симметричные. Недоведение глазных яблок кнаружи: справа на 2 мм, слева на 2-3 мм, бьющий среднеразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, более выражен справа, среднеразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде вверх, диплопии нет. Конвергенция и аккомодация сохранены. Нарушений чувствительности на лице и языке нет. Легкая асимметрия лица за счет сглаженности правой носогубной складки при психоэмоциональном напряжении. Нарушений слуха нет. Дизартрии, дисфагии, дисфонии нет. Глоточные и небные рефлексы средней живости, симмет­ричные. Патологических оральных рефлексов нет. Язык по средней линии. Сила мышц в руках 5,0 баллов, в правой ноге - 4,5 балла, в левой - 5,0 баллов. Мышечный тонус в конечностях снижен. Сухожильные рефлексы с рук снижены, D=S, коленные рефлексы снижены, равные, ахилловы рефлексы оживлены, D>S, клонус правой стопы. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Россолимо с двух сторон. Пальценосовую пробу выполняет неуверенно, с интенцией слева, ПКП - с интенцией с двух сторон, больше слева. Адиадохокинез, дисметрия слева. Непостоянный тремор пальцев рук при волнении. В позе Ромберга неустойчива с закрытыми глазами. Нарушений чувствительности не выявлено.

Проведена 1 инфузия натализумаба, лечение перенесла удовлетворительно, побочных эффектов не зафиксировано. Получен индекс антител к JCV, равный 2,87 (от 28.12.13), лечение препаратом было прервано в связи с повышенным риском развития ПМЛ. Повторно взят биообразец крови на JCV.

На основании представленных наблюдений можно сделать заключение, что у пациентов детского возраста натализумаб является перспективным терапевтическим препаратом второй линии. Лечение натализумабом эффективно и хорошо переносится детьми, не отвечающими на начальную иммуномодулирующую терапию препаратами первой линии. У больных, получающих натализумаб, которые остаются клинически и рентгенологически стабильными в течение лечения, доза натализумаба может быть снижена для исключения развития возможных побочных эффектов и перевода в дальнейшем на лечение интерферонами или глатирамера ацетатом.

Натализумаб до сих пор не утвержден для лечения больных ремиттирующим РС моложе 18 лет. Однако положительный эффект от лечения и отсутствие неблагоприятного воздействия натализумаба при применении у больных РС детей позволяют сделать вывод, что данный препарат является перспективным при лечении РС не только у взрослых, но также и у пациентов детского и подросткового возраста.