Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями является одним из приоритетных направлений, так как именно они составляют 56% всех причин смерти и диагностированы у 21,6 млн граждан Российской Федерации [1, 2]. Активное развитие и внедрение государственной программы по снижению смертности от сосудистых заболеваний привело к сокращению числа летальных исходов и к одновременному увеличению числа инвалидов. Инвалидизация является важнейшей медико-социальной проблемой современного мира, наносящая существенный ущерб экономике [3, 4].

Считается, что примерно у 75% пациентов инсульт развивается на фоне уже имеющейся кардиальной патологии, при этом до 80% выживших после острого инсульта (ОИ) становятся инвалидами [3, 5, 6]. Внедрение в клиническую практику новых эффективных методов терапии, таких как тромболизис, комплексная нейропротекция, деятельность мультидисциплинарных бригад на госпитальном этапе лечения ОС [7-9], пока не позволяет существенно снизить высокую постинсультную инвалидизацию. В связи с этим первостепенной задачей остается поиск оптимальных алгоритмов комплексной патогенетически обоснованной мультидисциплинарной реабилитации, направленной на восстановление нарушенных функций и эффективную социальную интеграцию пациентов, перенесших инсульт [1, 9, 10].

Длительное время при рассмотрении проблемы постинсультной инвалидности не всегда оценивался уровень инвалидизации, которую пациент уже имел до инсульта. Недостаточно освещены вопросы связи между уже имеющейся у больного инвалидностью, наличие которой обусловлено различными сосудистыми заболеваниями, частотой возникновения инсульта и последующей динамикой его развития. Требует уточнения вопрос о сроках установления группы инвалидности у больных, перенесших ОИ, и реализации программ индивидуальной реабилитации.

Цель настоящей работы - разработка способов оптимизации оказания специализированной помощи больным с инсультом на основании многофакторного анализа до- и постинсультной инвалидизации.

Проведено проспективное сравнительное исследование 400 пациентов в возрасте от 22 до 94 лет (средний 67,56±11,29 года) с первичным или повторным инсультом по ишемическому или геморрагическому типу различной степени тяжести, экстренно госпитализированных в специализированные отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова Москвы за период 2007-2012 гг. Критерием включения в исследование было пребывание в стационаре и выписка из него после окончания курса лечения по поводу инсульта, верифицированного при помощи компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Из исследования исключались больные с транзиторными ишемическими атаками, хронической ишемией головного мозга, а также пациенты, умершие в период настоящей госпитализации.

В исследование были включены 186 (46,5%) мужчин в возрасте от 22 до 94 лет (средний 63,18±11,62 года; медиана (Ме)=62 года) и 214 (53,5%) женщин в возрасте от 32 до 89 лет (средний 71,36±9,49 года; Ме=72 года). Мужчины были моложе женщин в среднем на 10 лет; пиком заболеваемости у мужчин явился возраст 50-59 лет, а у женщин - 70-79 лет. В группе пациентов трудоспособного возраста (моложе 60 лет) мужчины преобладали - 79 (42,5%) над женщинами - 24 (11,2%) в 3,8 раза. При помощи методов нейровизуализации у 42 (10,5%) пациентов установлен геморрагический инсульт (ГИ), у остальных 358 (89,5%) - ишемический инсульт (ИИ). Значительное преобладание (в 8,5 раза) частоты острого ИИ над острым ГИ обусловлено тем, что госпитальная летальность, большой процент которой приходится на острый ГИ, была критерием исключения. Распределение пациентов по характеру ОИ, полу и возрасту представлено на рис. 1.

У 307 (76,8%) больных ОИ возник впервые, у 93 (23,3%) он был повторным. ИИ был повторным в 24,6% случаев, ГИ - в 2,07 раза меньше (11,9%). Соотношение первичного и повторного острого ИИ у выписанных больных составило 1:3,1, ГИ - 1:7,4, соотношение впервые возникшего ИИ и ГИ составило 7,3:1, повторного - 17,6:1. Среди больных с ИИ у 44,4% пациентов инсульт развился в системе левой средней мозговой артерии (ЛСМА), у 35,8% - правой средней мозговой артерии (ПСМА), у 19,8% - в вертебрально-базилярной системе (ВБС).

В течение 6 мес после выписки наблюдались 140 больных в возрасте от 32 до 94 лет (средний 65,88±10,50 года). С первичным или повторным ИИ было 129 (92,1%) пациентов с ГИ - 11 (7,9%), из них 69 (49,3%) мужчин в возрасте от 43 до 94 лет (средний 61,33±10,04 года; Ме=61 год) и 71 (50,7%) женщина в возрасте от 32 до 86 лет (средний 70,36±8,90 года; Ме=71 год). Пациенты (400 человек) первоначальной и 140 - конечной выборок были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и локализации ОИ (p>0,05).

Патогенетический подтип инсульта устанавливался в соответствии с критериями ТОАSТ на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины, результатов ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ). Всем больным проводился динамический клинико-диагностический мониторинг, в ходе которого оценивали состояние фоновой соматической патологии и степень инвалидизации, имевшей место при поступлении в стационар. Клинический осмотр больных и анализ их историй болезни с учетом данных соматического и неврологического статусов проводили с использованием шкал NIHSS, Бартел и батареи тестов физических возможностей (БТФВ) при госпитализации, при выписке, на 90-е и 180-е сутки. В течение 6 мес после выписки оценивали степень постинсультной инвалидизации и летальности. Также оценивали объем и характер проведенных реабилитационных мероприятий, индивидуальные программы реабилитации (ИПР).

Статистическая обработка полученых данных проводилась с применением программ Microsoft Excel, Statistica 8.0 и SPSS 15.0. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Выявлено, что у 181 (45,3%) пациента еще до поступления в стационар уже имелась группа инвалидности, обусловленная различными формами сердечно-сосудистой патологии. I группа была установлена у 14 (7,7%) пациентов, II - у 136 (75,1%),

III группа - у 31 (17,1%). Доинсультная инвалидизация прямо достоверно коррелировала с возрастом (r=0,428; p<0,001). Доля инвалидов среди лиц трудоспособного возраста (моложе 60 лет) составила 17,5%, среди лиц старше 80 лет - 77,4% (рис. 2).

Наиболее частыми причинами установления группы инвалидности были различные формы сердечно-сосудистой патологии (стенокардия, инфаркт миокарда - ИМ и/или мерцательная аритмия - МА) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) у 87 (48,1%) пациентов, ранее перенесенный инсульт - у 56 (30,9%), сахарный диабет 2-го типа - у 38 (21%) (табл. 1).

В течение ряда лет страдали АГ 378 (94,5%) пациентов; ишемической болезнью сердца (ИБС) - 245 (61,3%), МА - 106 (26,5%); стенокардией - 99 (24,9%); сахарным диабетом 2-го типа (СД2) - 89 (22,3%); ранее перенесли острый ИМ - 77 (19,3%), а ИИ или ГИ - 93 (23,3%). Выявлена четкая коморбидность этих состояний с инсультом - лишь у 3% больных отсутствовали перечисленные сердечно-сосудистые заболевания (табл. 2).

Сроки от установления группы инвалидности до развития первичного или повторного инсульта коррелировали с тяжестью инвалидизации: 50% больным с инсультом инвалидность I группы была установлена менее 1 года назад, 39,7% пациентов установлена инвалидность II группы 5-6 лет назад, 42,2% пациентов - инвалидность III группы 7-9 лет назад (табл. 3).

Установленная до развития ОИ группа инвалидности, степень коморбидности и декомпенсации основного заболевания прямо коррелировала с тяжестью состояния пациентов при поступлении в стационар и при выписке (табл. 4).

Среди пациентов, не имевших группы инвалидности при поступлении в стационар, частота легкого инсульта (менее 11 баллов по NIHSS) составила 68%, у имевших III группу - 67,7%, II - 59,4%, I - 50%. Частота тяжелого инсульта (более 21 балла по NIHSS) у пациентов с I группой инвалидности, установленной до настоящего инсульта, составила 7,1%, со II - 5,1%, с III - 3,2%, без инвалидности - 1,4%.

Выписались в удовлетворительном состоянии 150 (37,5%) пациентов (более 80 баллов по индексу Бартел), причем доля таких больных составила 14,3, 32,4, 41,9, 41,6% соответственно у пациентов с установленной до инсульта I, II, III группой инвалидности и без них. Наибольшее число больных с установленной до инсульта I группой инвалидности, выписываясь, нуждались в постоянном постороннем уходе (низкий показатель по индексу Бартел - 0-45 баллов - у 71,4%), пациенты со II и III группами инвалидности выписывались в относительно удовлетворительном функциональном состоянии (50-75 баллов по индексу Бартел у 33,6 и 41,9% соответственно). Пациенты, не имевшие инвалидности до инсульта, чаще выписывались в удовлетворительном состоянии (высокий показатель по индексу Бартел - 80-95 баллов - у 34,7%), сохраняя возможность самообслуживания и ходьбы.

У пациентов с повторным инсультом уровень доинсультной инвалидизации составил 72,0%, с впервые развившимся инсультом - 37,1%. Высокая коморбидность у пациентов с повторным инсультом обусловила назначение группы инвалидности по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (4,3%) и СД2 (8,6%). Не имели группы инвалидности 28,2% пациентов с повторным инсультом.

Выраженность очаговой неврологической симп­томатики у пациентов с первым и повторным инсультом на момент госпитализации была сопоставима, но при выписке функциональные возможности по шкале БТФВ были выше у больных с впервые развившимся инсультом. К моменту выписки доля больных с хорошим функциональным исходом (90 баллов по индексу Бартел) составила 7,2% при первом и 4,3% при повторном инсульте. Доля пациентов с плохим функциональным исходом (менее 45 баллов по индексу Бартел) составила 28% при первом инсульте и 33,3% при повторном. Повторный инсульт в значительной мере влияет на инвалидизацию населения, увеличивая число инвалидов I-й группы более, чем в 2 раза (с 14,3 до 32,1%).

Из 140 пациентов, включенных во второй этап исследования, в течение 6 мес скончались 22 (15,71%) человека. Средний возраст умерших пациентов оказался в среднем на 9 лет больше, чем у выживших. Летальность среди больных пенсионного возраста составила 24,1%, среди умерших заболеваемость СД2 наблюдалась в 1,62 раза чаще, наличие в анамнезе уже перенесенного инсульта - в 1,47 раза чаще, ИМ - в 2,89 раза чаще, чем среди выживших. При наступлении летального исхода в течение 6 мес после выписки из стационара наблюдалась бо`льшая тяжесть состояния больных (табл. 5).

Наибольшая 6-месячная летальность зарегистрирована среди больных, группа инвалидности которых была связана с декомпенсацией СД2 (31,6%) и после перенесенного ранее инсульта (20,2%), наименьшая - у лиц, не имевших до настоящей госпитализации группы инвалидности (11,8%). Установлен рост инвалидизации пациентов после перенесенного инсульта в течение 6 мес. Число инвалидов I группы увеличилось на 12%, II - на 20%, III - на 5% (рис. 3).

После перенесенного инсульта утяжеление группы инвалидности имело место у 14 (10%) пациентов, впервые была установлена у 51 (36,4%) больного, следовательно, ИПР были разработаны для 46,4% пациентов, перенесших инсульт. 20 (14,3%) пациентов, перенесших инсульт, по своему состоянию нуждались в установлении группы инвалидности, но не получили ее, ИПР для них не была разработана.

Специализированная помощь 85% пациентов, перенесшим ОИ, оказывается на амбулаторно-поликлиническом этапе преимущественно терапевтом (осмотр 1 раз в мес), в то время как неврологом они осматриваются в среднем 1 раз в 6 мес. Пациенты с I группой инвалидности (15%) (тяжелые по неврологическому и соматическому статусу, длительно иммобилизованные) не только лишены санаторно-курортного лечения в рамках программ реабилитации, но и консультации специалистов. Более того, почти у 10% пациентов, перенесших инсульт, установленная группа инвалидности не соответствует тяжести состояния и вызванного им неврологического дефицита. Соответственно высокий уровень смертности среди пациентов, перенесших инсульт, обусловлен, в том числе, недостаточной их обеспеченностью лекарственными препаратами, трудностями реализации в домашних и поликлинических условиях программ физической, социальной и интеллектуальной реабилитации.

Результаты проведенного анализа до- и постинсультной инвалидизации показывают необходимость реализации в клинической практике современных программ вторичной профилактики инсульта и реабилитации пациентов. Для снижения частоты развития инсульта у пациентов, уже имеющих инвалидность, необходимо постоянное проведение мероприятий комплексной профилактики с участием невролога, терапевта, кардиолога и эндокринолога. Для снижения уровня постинсультной инвалидизации и летальности необходимо максимально раннее начало активной комплексной реабилитации в стационаре и систематическое продолжение ее на амбулаторном этапе. Раннее установление группы инвалидности облегчает пациентам, перенесшим инсульт, возможность доступа к средствам фармакологической и физической реабилитации, что является важным условием продолжения комплексной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе. ИПР, разрабатываемая для пациентов, перенесших инсульт, после установления группы инвалидности, должна, помимо предоставления стандартных средств физической реабилитации, включать комплексы упражнений и занятий, способствующих эффективной двигательной и сенсорной реабилитации, а также конкретное описание курсов поддерживающей фармакотерапии с динамическим контролем ее эффективности.