В настоящее время фармакоэкономический анализ все интенсивнее внедряется в практическое здравоохранение, поскольку лечащему врачу приходится не только подбирать адекватное лечение своему пациенту, но и беспокоиться о финансовом обес­печении выполнения врачебных назначений, тем более что прогноз заболевания и качество жизни пациента зависят не только от формы эпилепсии, но и от своевременности назначения и адекватности лечения [3, 6, 8, 10-12].

Существует мнение, что терапия всех хронических заболеваний является весьма затратной и имеет малую экономическую отдачу для общества в целом. Принимая во внимание ограниченность ресурсов системы здравоохранения, предпочтительнее такое лечение, которое даст возможность достичь максимальных положительных клинических и экономических результатов [2]. В случае болезни ребенка заинтересованными лицами являются не только родители, но и общество в целом. Поэтому определение стоимости лекарств и расходов на лечение становятся все более важными для врачей при лечении эпилепсии у детей.

Цель исследования - расчет фактических затрат на лечение идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ) и идиопатической парциальной эпилепсии (ИПЭ) у пациентов в возрасте 1-18 лет, находящихся под наблюдением в городском эпилептологическом центре.

Проанализированы результаты лечения 611 пациентов, состоящих на учете в городском амбулаторном лечебно-диагностическом центре на базе Тольяттинской городской детской больницы №1, за 2009 г. Из общего числа детей с различными формами эпилепсии в возрасте от 1 мес до 17 лет включительно (343 мальчика - 56,14%, 268 девочек - 43,86%) идиопатическая эпилепсия была выявлена у 255 (41,73%) детей и подростков, среди которых было 128 (50,20%) мальчиков, 127 (49,80%) девочек. Генерализованные формы диагностированы у 158 (61,96%) человек - 73 (46,20%) мальчика и 85 (53,80%) девочек. Диагноз ИПЭ был выставлен в 97 (37,60%) случаях - у 55 (56,70%) мальчиков и 42 (43,30%) девочек.

Был проведен анализ «стоимости болезни». При анализе прямых расходов на ведение больных учитывались затраты на амбулаторное лечение, включающие: стоимость лекарственной терапии в среднем на больного в год; количество посещений нев­ролога; стоимость лабораторных и инструментальных методов исследований в год, проводимых в том числе и с целью выявления побочных эффектов проводимой терапии; плановые госпитализации пациента в стационар в течение года; вызов скорой медицинской помощи на дом; дополнительные врачебные консультации и ЭЭГ-контроль для оценки динамики лечения.

Стоимость лекарственных препаратов была взята из Государственного регистра лекарственных цен, по прайс-листу оптовой дистрибьютерской фирмы ЦВ «Протек» на ноябрь 2009 г. Рассчитывалась средняя стоимость каждого из противоэпилептических препаратов (ПЭП) по международным непатентованным названиям на основе тарифов. Стоимость на лекарственные средства уменьшалась на 15% из-за возможной некомплаентности пациентов из-за их отказов от терапии. Учитывая, что большинство пациентов были дети, расчеты проводились в зависимости от массы тела больного.

Для расчета затрат на медицинские услуги были использованы прейскуранты цен на амбулаторные и стационарные услуги, предоставляемые городской детской больницей №1, городской клинической больницей №5 Тольятти, Областной клинической больницей им. М.И. Калинина за 2008-2009 гг.

При анализе косвенных затрат учитывались расходы общества в связи с болезнью детей: производственные потери и оплата по листам нетрудоспособности ухаживающим за больными членам семьи, социальные выплаты пенсий по инвалидности.

Анализ медикаментозной терапии у проанализированного контингента больных (255 человек) показал, что практически все пациенты получали ПЭП в соответствии со стандартами лечения, рекомендованными Международной противоэпилептической лигой (МПЭЛ). Абсолютно преобладала монотерапия - ее получали 188 (73,73%) пациентов. Комбинированное лечение двумя препаратами получали 18 (7,05%), политерапии удалось избежать. Вообще не принимали ПЭП в 2009 г. 49 (19,22%) больных. Среди последних были пациенты с длительной ремиссией - 46 (93,87%) человек и пациенты с редкими приступами - 3 (6,13%). Столь большое число больных, не принимающих ПЭП, объясняется доброкачественным характером идиопатической эпилепсии, эффективностью проводимого лечения, длительностью наблюдения.

Соотношение эффективности противоэпилептической терапии при различных формах эпилепсии представлено в табл. 1.

Как следует из представленной таблицы, при идиопатических эпилепсиях эффективность лечения была высокой и сопоставимой для генерализованных и парциальных форм. Только у 2 пациентов с генерализованной формой эффективность терапии оказалась менее 50%. В целом у пациентов с идиопатической эпилепсией ремиссия наблюдалась в 84,52% случаев (213 больных), снижение частоты приступов на 50% и более - в 14,68% (37), снижение частоты приступов менее 50% - в 0,80% (2).

Организация эпилептологического центра, определение структуры распространенности и эффективности лечения эпилепсии среди детского населения Тольятти позволили рассчитать затраты на лечение эпилепсии в городе.

Так, годовые затраты в рамках лечения ИГЭ составили: на лечение ювенильной миоклонической эпилепсии (ЮМЭ) - 396 269,6 руб.; генерализованной эпилепсии с фебрильными припадками «плюс» (ГЭФП) - 13 986,8 руб.; детской абсансной эпилепсии (ДАЭ) - 304 720,3 руб.; ювенильной абсансной эпилепсии (ЮАЭ) - 335 829,2 руб.; доброкачественной миоклонической эпилепсии младшего возраста (ДМЭМВ) - 15 384,02 руб.; эпилепсии с генерализованными судорожными приступами (ГСП) - 335 924,1 руб.; синдрома Дживонса - 13 986,8 руб.; синдрома Доозе - 38 277,55 руб. В рамках лечения ИПЭ: на лечение роландической эпилепсии - 386 870,8 руб.; затылочной эпилепсии - 252 225,2 руб.; аутосомно-доминантной лобной эпилепсии (АДЛЭ) - 25 002,5 руб.; идиопатической височной эпилепсии (ИВЭ) - 32 401,5 руб.

Из группы ИГЭ наименее затратными оказались ДМЭМВ, эпилепсия с изолированными ГСП и ДАЭ, при которых затраты на лечение 1 пациента в год составили 3076,8, 6220,8 и 7086,51 руб. соответственно. Затраты на ПЭП для всех пациентов с ДМЭМВ складывались из затрат на депакин (11 390,92 руб.) и ламиктал - 3993,1 руб. (всего 15 384,02 руб.). Комбинация депакина и ламиктала при ДМЭМВ применялась в случае недостаточной эффективности монотерапии вальпроатами [5]. Ремиссия была достигнута у всех пациентов.

У больных, страдающих эпилепсией с изолированными ГСП, применялись разные формы депакина (310 271,9 руб.) и кеппра (25 652,2 руб.). Затраты на ПЭП у всех пациентов с этой формой эпилепсии в год составили 335 924,1 руб. Эффективность терапии характеризовалась достижением 72,22% больных ремиссий, в 24,08% случаев - сокращением частоты приступов более чем на 50%; 3,7% больных положительной реакции на терапию не продемонстрировали.

При ДАЭ применялись депакин и его варианты - 196 829,9 руб., другие вальпроаты (конвулекс-ретард, конвульсофин) - 11 676,35 руб., кеппра - 25 652,2 руб., суксилеп - 10 763,85 руб., топамакс - 55 352,25 руб., ламиктал - 4445,7 руб. Сумма средств, потраченных на ПЭП при ДАЭ в год, составила 304 720,25 руб. Ремиссия достигнута в 90,69%, сокращение приступов на 50% и более - в 9,31% случаев. По мнению A. Valentin и соавт. [16], ремиссия при ДАЭ достигается у 90% больных.

Затраты на лекарственную терапию юношеских форм эпилепсии (ЮАЭ, ЮМЭ) превосходили затраты на ДМЭМВ, ДАЭ и эпилепсию с изолированными ГСП в среднем в 1,5-2 раза.

Среднегодовые затраты на ПЭП для одного пациента при ЮАЭ составили 11 580,31 руб. Общие затраты на ПЭП за год для всех пациентов (335 829,2 руб.) складывались из стоимости депакина - 204 089,75 руб., других вальпроатов (конвулекс, энкорат) - 14 359,1 руб., суксилепа - 21 527,7 руб., топамакса - 64 970 руб. и ламиктала - 30 882,65 руб. Ремиссия была достигнута в 79,31% наблюдений, снижение частоты приступов в 2 и более раз - в 20,69%. Препаратом выбора при абсансных формах эпилепсии являлись вальпроаты (преимущественно депакин), в случае его неэффективности применялись ламиктал и топамакс [1, 9, 13].

Годовые затраты на ПЭП в расчете на одного больного ЮМЭ составили 16 511,2 руб. Схемы приема ПЭП пациентами с ЮМЭ включали депакин - 207 267,3 руб., кеппру - 149 960 руб. и топамакс - 38 982 руб. В год на все ПЭП, применявшиеся при ЮМЭ, было потрачено 396 269,55 руб. Ремиссия отмечена у 87,5% пациентов, значительное улучшение - в 12,5% случаев. У большинства больных базовым препаратом являлся депакин; кеппра выступала в качестве дополнительного ПЭП, но использовалась и в режиме монотерапии.

Стоимость и эффективность противоэпилептической терапии у пациентов с ГЭФП+ и синдромом Дживонса оказалась идентичной - по 13 986,8 руб. на человека в год (депакин), ремиссия 100%.

Годовые затраты на лечение одной пациентки с миоклонически-астатической эпилепсией оказались максимальными - 49 085 руб. (депакин, кеппра), частота приступов снизилась более чем на 50%. По данным зарубежных исследователей [14, 15], при данной форме эпилепсии в 50% случаев возможно достижение ремиссии.

В группе больных ИПЭ наименьшие среднегодовые затраты на ПЭП отмечались у пациентов с роландической эпилепсией - 6044,85 руб. на человека. Они в основном принимали депакин - 300 179 руб. Затраты на другие вальпроаты составили 6584,6 руб., топамакс - 38 982 руб., ламиктал - 15 472,35 руб., кеппру - 25 652,2 руб. Общие затраты в год на ПЭП при роландической эпилепсии составили 386 870,8 руб. В 90,62% наблюдений зафиксирована ремиссия, в 9,8% - снижение частоты приступов на 50% и более, что согласуется с данными литературы [4].

На медикаментозное лечение одного пациента с ИВЭ пришлось 6480 руб. в год. Стоимость входящих в схемы лечения депакина, конвулекса и финлепсина для всех пациентов составила 19 618,75, 9876,9 и 6807,25 руб. соответственно (общая сумма 32 401,05 руб. в год). Ремиссии удалось достичь в 80% случаев, в 20% наблюдалось снижение частоты приступов на 50% и более.

Среднегодовые затраты на ПЭП у пациентов с АДЛЭ составили 8334,2 руб. на человека. Во всех наблюдениях была достигнута ремиссия на фоне приема депакина - 18 195,25 руб., финлепсина - 6807,25 руб., либо их сочетания. За год на лече­ние данной формы эпилепсии было потрачено 25 002,5 руб.

Затраты на ПЭП одного пациента с затылочной эпилепсией составили 10 089 руб. в год. Схемы приема включали: депакин - 187 391 руб., конвулекс - 3292,3 руб., финлепсин - 2722,9 руб., трилептал - 50 832,75 руб. и ламиктал - 7986,2 руб. (общие затраты за год на всех больных 252 225,15 руб.). Ремиссии достигли 88% пациентов, снижение частоты приступов на 50% и более было у 12% больных. Высокая эффективность терапии затылочных эпилепсий отмечалась ранее М.Ю. Никаноровой [7].

Соотношение затрат на применяемые при лечении идиопатических форм эпилепсии ПЭП представлены в табл. 2.

Из применяемых ПЭП максимальные затраты пришлись на различные формы депакина - 970 508,72 руб. при генерализованных формах и 525 384,65 руб. при парциальных формах идиопатической эпилепсии. К минимальным затратам привело использование других вальпроатов (конвулекс, энкорат) - 26 035,45 и 19 753,8 руб. при генерализованных и парциальных формах соответственно. Данный факт объясняется предпочтительным назначением депакина как удовлетворяющего соотношению «цена/качество-эффективность».

В итоге рассчитывались суммарные (прямые и косвенные) затраты. Минимальный набор услуг для пациента с впервые установленным диагнозом и частичной эффективностью терапии (от 50 до 100%) обошелся в 45 280 руб. в год на ребенка до 14 лет и 45 950 руб. в год на подростка. При достижении стойкой ремиссии необходимый набор исследований стоил 10 570 и 11 240 руб. в год соответственно. В группе пациентов, у которых лечение было неэффективным, при необходимости двукратной госпитализации в стационар стоимость услуг возросла до 72 600 руб. в год на ребенка до 14 лет и 73 270 руб. в год на подростка.

Косвенные затраты с учетом возраста пациентов рассматривались как затраты общества в связи с болезнью детей: производственные потери и оплата по листам нетрудоспособности ухаживающим за больными членам семьи, социальные выплаты пенсий по инвалидности. Оплата дней нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет, проходящим курс лечения в стационаре (14 сут), составила с учетом рабочего времени 9510 руб. на человека. При этом потеря ВВП за этот период времени составила 26 840,8 руб. Стоимость производственных потерь, обусловленных временным отсутствием родителей на работе, составила за 12 амбулаторных посещений пациентов с ремиссией 16 104,48 руб.; потери за 18 визитов пациентов с частичной эффективностью терапии - 24 156,72 руб.; потери за 20 визитов пациентов с низкой эффективностью терапии - 26 840,8 руб. Затраты на выплату пенсий по инвалидности для 3 детей, получающих пособие, составили 20 700 руб. в год.

Годовые затраты на лечение ИГЭ без учета ПЭП составили 5 589 650,96 руб., ИПЭ - 3 031 796,96 руб. С учетом затрат на ПЭП первая сумма возросла до 7 044 029,23 руб., вторая - до 3 728 296,46 руб. В случае потери контроля над припадками и появления побочных эффектов стоимость затрат увеличивалась на 42 657,11 руб. на человека в год.

Данные о средних затратах на одного пациента при разных формах эпилепсии и вариантах эффективности терапии представлены в табл. 3 и 4.

Преобладание затрат на ПЭП и обследование при ИГЭ над аналогичными показателями при ИПЭ объясняется меньшим процентом ремиссий при ИГЭ. Единичные случаи низкой эффективности лечения генерализованной эпилепсии привели к затратам на пособия по инвалидности.

Как следует из табл. 4, затраты на лечение идиопатической эпилепсии значительно увеличиваются при недостаточной эффективности терапии.

Таким образом, минимальные затраты (прямые и косвенные) на лечение одного пациента отмечались независимо от формы эпилепсии при ремиссии. При 50% эффективности лечения затраты увеличиваются более чем в 2 раза, а при недостаточной эффективности лечения - более чем в 3 раза при разных формах идиопатической эпилепсии. Непрямые затраты при потере контроля над приступами превосходят экономию прямых расходов. Адекватная терапия идиопатической эпилепсии в детском возрасте является экономически выгодной, потому что позволяет не только улучшить качество жизни каждого отдельно взятого ребенка, но и сохранить трудовые ресурсы в ближайшем будущем.