Оценка вегетативной регуляции является традиционным направлением в изучении патогенеза и саногенеза эндогеноморфной^[1] депрессии [2, 3, 6, 10, 13, 17, 19-21, 23-26, 30, 38-41, 44, 50-52, 54]. Вегетативные расстройства выявляются на всех этапах развития депрессивной фазы: от продрома и манифестации до стадии стабилизации и редукции [17, 20-21, 25, 26, 48]. В ряде исследований [15, 17, 23] показано, что вегетативные характеристики депрессивных и тревожных расстройств зачастую сходны и требуют специальных приемов для их дифференциации в целях уточнения диагноза и, что особенно важно, для выбора терапии.

На сегодняшний день классические представления [25, 26] о симпатикотонии как о неотъемлемой характеристике клинической картины аффективных фаз подвергаются значительному пересмотру и уточнению. Отчасти это связано с тем, что описательные исследования в этой области касались тяжелой эндогенной меланхолической депрессии [6, 20, 21, 25, 26]. Депрессия умеренной и легкой степени тяжести с наличием эндогеноморфных признаков изучалась значительно реже. Кроме того, существенно изменилась методология вегетологических исследований [8, 9, 22, 47], что привело к разработке новых теоретических концепций функционирования вегетативной нервной системы (ВНС).

Проявления психовегетативного синдрома при эндогеноморфной депрессии разнообразны и зависят от ряда факторов, начиная с особенностей клинической структуры депрессии и конституционально-типологических характеристик пациента и заканчивая вегетотропными эффектами применяемой терапии и наличием коморбидной соматической патологии. В то же время, несмотря на все многообразие факторов, влияющих на вегетативную регуляцию, динамика функциональной активности и реактивности ВНС при эндогеноморфной депрессии в первую очередь определяется системными клинико-патогенетическими закономерностями изменения физиологической реактивности, свойственными этим больным [6, 16, 17]. При этом стереотип динамики депрессии сохраняется при различных вариантах фазно протекающего заболевания относительно независимо от клинической структуры депрессии и вида терапии [17]. В связи с этим принципиальное значение приобретает выбор метода для проведения вегетологических исследований. С позиций изучения физиологической реактивности и состояния регуляторных систем организма представляют интерес попытки применения метода анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) [2, 3, 31, 34-41, 46, 49, 52, 54]. Помимо измерения функциональной активности сегментарных и надсегментарных отделов ВНС, этот метод позволяет оценить функциональную напряженность вегетативной регуляции и адаптационный потенциал организма [1, 4, 5, 14, 19, 31-33, 42].

К сказанному выше можно добавить, что принципы подбора фармакотерапии и определения терапевтического прогноза при эндогеноморфной депрессии с учетом состояния вегетативной регуляции разработаны недостаточно. Требуют уточнения динамические характеристики вегетативной регуляции в клинической картине депрессии и вегетотропные эффекты антидепрессантов различных групп. В отдельных клинических рандомизированных исследованиях показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) не имеют прямого влияния на показатели ВСР [3, 35, 46], в отличие от антидепрессантов других групп [46, 54].

Нами выдвинуто предположение, что динамика показателей вегетативной регуляции (в том числе ВСР) на фоне лечения антидепрессантами группы СИОЗС в большей мере обусловлена пато- и саногенетическими изменениями вегетативной регуляции, свойственными депрессии как таковой. Все вышеизложенное определило теоретические предпосылки предпринятого исследования, его целей и задач.

Цель исследования - комплексная динамическая оценка психического состояния и вегетативной регуляции при униполярной депрессии легкой и умеренной тяжести для оптимизации диагностического процесса и тактики лечения больных антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Для достижения поставленной цели представлялось необходимым решить следующие задачи: 1) провести оценку функциональной активности и реактивности ВНС больных униполярной депрессией легкой и умеренной тяжести (на свободном от медикаментозной терапии фоне) в сравнении со здоровыми лицами; 2) изучить терапевтическую динамику структурно-динамических характеристик вегетативной регуляции (включая данные ВСР) при униполярной депрессии легкой и умеренной тяжести на этапе активной терапии СИОЗС; 3) установить соотношения между особенностями вегетативной регуляции пациентов и структурно-динамическими клинико-психопатологическими характеристиками депрессии.

Исследование проводилось на базе отделения расстройств аффективного спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии с 2008 по 2013 г. с соблюдением всех стандартных требований в отношении информирования пациента. Исследование было открытым, сравнительным.

Критерии включения больных в исследование были следующие: возраст от 18 до 65 лет; диагноз по МКБ-10 [27]: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкой и умеренной степени тяжести. Критерии исключения: расстройства шизофренического спектра, бредовые расстройства; расстройства психологического (психического) развития; аффективные расстройства биполярного спектра; тяжелые депрессивные эпизоды (в том числе психотического уровня); суицидальный риск; аддиктивные расстройства; эпилепсия и эпилептиформные синдромы; психоорганический синдром, деменции; соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации.

В первичной выборке был 51 пациент, но несколько больных выбыли из исследования в связи с побочными эффектами терапии, отсутствием реакции на терапию и развитием аллергической реакции.

Таким образом, основную группу составили 36 пациентов в возрасте от 18 лет до 61 года (средний - 36,5±10,1 года). В числе их были 27 (75%) женщин и 9 (25%) мужчин. В 88,8% наблюдений текущий депрессивный эпизод соответствовал критериям умеренной тяжести депрессии (в отдельных случаях близкой к тяжелой), в остальных наблюдениях - легкой тяжести. Продолжительность депрессивного эпизода от его начала до обращения за помощью могла колебаться от 1 мес до 2,5 лет. При этом в 8 случаях депрессивный эпизод имел затяжное, а в 3 - хроническое течение. В 5 (13,9%) наблюдениях выявлялись признаки терапевтической резистентности. У 22 (61,1%) пациентов развитие аффективной фазы происходило на резидуальном органическом фоне, в 25 случаях имела место коморбидная соматическая патология в стадии компенсации. У 5 больных наблюдалось чрезмерное употребление алкоголя без формирования клинически очерченной зависимости, 10 пациентов курили.

Общая продолжительность аффективного расстройства колебалась от полугода до 24 лет. У 27 (75%) пациентов тип течения заболевания квалифицировался как рекуррентный депрессивный. В 9 (25%) случаях на момент проведения исследования регистрировался первый депрессивный эпизод эндогеноморфной структуры, а рекуррентное течение депрессивного расстройства было установлено в процессе дальнейшего катамнестического наблюдения. Количество перенесенных депрессивных эпизодов (включая текущий) колебалось от 1 до 10 и в среднем составляло 2,72±1,76. До манифестации заболевания и в периоды интермиссий в 75% случаев выявлялись невротические реакции и состояния с преобладанием психовегетативной, астенической, субклинической гипотимной, тревожно-фобической, реже ипохондрической симптоматики.

Контрольная группа состояла из 32 практически здоровых (23 женщины и 9 мужчин, средний возраст 34,75±8,65 года). Основная и контрольная группы были сопоставимы по гендерным и возрастным характеристикам.

Клиническое и психопатологическое исследования осуществлялись путем полуструктрированного клинического интервью с использованием специализированных карт [17]. Для оценки тяжести тревоги и депрессии, ответа на терапию и эффективности лечения проводилось психометрическое исследование с использованием шкалы тревоги Гамильтона - HAM-A и шкалы депрессии Гамильтона - HAM-D, состоявшие из 17 пунктов.

Вегетологическое исследование, помимо описательных методик, основывалось на методе анализа ВСР, который осуществлялся с помощью аппаратно-программного комплекса ВНС-Микро (ООО «Нейрософт», Иваново). Проводилась оценка вегетативного статуса (в состоянии функционального покоя в положении лежа - 5 мин), вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности (на фоне активной ортостатической пробы - 6 мин). Показателями временного анализа ВСР были средняя частота сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), средняя продолжительность кардиоинтервалов (RRNN, мс), среднеквадратическое отклонение (SDNN, мс), коэффициент вариации (CV,%), показатель RMSSD (мс). Общая мощность спектра ТР, мс² характеризует общую ВСР, аналогично показателю SDNN, мс и CV, % [1, 42].

RRNN, и ЧСС свидетельствуют об общем уровне функционирования сердечно-сосудистой системы в исследуемый промежуток времени. Показатель SDNN отражает общую ВСР как суммарный результат всех регуляторных воздействий на сердечный ритм. При увеличении общей ВСР SDNN увеличивается, при уменьшении - снижается. CV представляет собой нормированную оценку общей ВСР, может сравниваться у лиц с различной ЧСС. RMSSD определяется как квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар кардиоинтервалов. RMSSD избирательно отражает активность парасимпатической ВНС и не зависит от симпатических влияний [1, 14, 19, 33, 42].

Спектральный анализ ВСР применяется для выявления признаков повторяемости изучаемого процесса. Вариабельность ЧCC - результат наложения друг на друга регуляторных процессов нескольких типов с различными периодами, амплитудой и регулярностью. Сущностью любого метода спектрального анализа является обнаружение периодических составляющих в колебаниях ритма сердца и оценка их количественного вклада в общую изменчивость ритма^[2].

Физиологические механизмы высокочастотных колебаний (HF) представлены синусовой дыхательной аритмией: сердцебиения ускоряются с началом вдоха и становятся реже во время выдоха. Спектральная мощность в HF-диапазоне практически полностью определяется активностью парасимпатической нервной системы [1, 14, 19, 32, 33, 42].

Физиологические механизмы низкочастотных колебаний (LF) связаны с симпатоадреналовыми барорефлекторными влияниями на сердечный ритм. Возбуждение барорецепторов синокаротидной и аортальной зон в ответ на повышение давления крови приводит к увеличению афферентной импульсации по блуждающему и языкоглоточному нервам, возбуждению кардиоингибиторного центра в продолговатом мозге и угнетению кардиостимулирующего и сосудосуживающего центров. В результате расширяются сосуды, уменьшаются общее периферическое сопротивление сосудов и снижается ЧСС. При уменьшении АД происходит обратный процесс [1, 14, 19, 32, 33, 42]. Соотношение функцио­нальной активности симпатического и парасимпатического отдела ВНС отражает показатель LF/HF [1, 42].

Происхождение VLF-колебаний не имеет общепринятого объяснения. Зарубежные исследователи отказываются от физиологической трактовки данного частотного диапазона [42], отечественные авторы предпринимают такие попытки [1, 31]. В частности, Н.Б. Хаспековой [31] показано, что на мощность VLF-колебаний влияет активность церебральных эрготропных систем.

Предпринятое нами исследование состояло из двух этапов. На первом этапе проводился анализ вегетативной регуляции у пациентов на свободном от медикаментозной терапии фоне в сравнении с контрольной группой. Второй этап предполагал динамическую регистрацию ряда психопатологических, психометрических и вегетативных показателей в группе пациентов. Оценка всех исследуемых параметров в основной группе осуществлялась дважды: до начала и на 4-6-й неделях лечения.

В контрольной группе проводилось однократное вегетологическое обследование.

20 пациентов лечились флувоксамином (50-200 мг/сут), 16 - сертралином (50-200 мг/сут). По клиническим показаниям допускалось назначение витаминов С и В, симптоматически - малых доз гипнотиков короткого действия (золпидем, зопиклон) и небензодиазепиновых анксиолитиков (этифоксин, афобазол, гидроксизин). Нормотимики (карбамазепин, окскарбазепин) присоединялись после 4-6-й недели терапии на этапе становления ремиссии.

Все пациенты наблюдались катамнестически в течение 1 года (в этом периоде вегетологическое исследовании не проводилось). Катамнестические данные использовались для изучения особенностей адаптации больных, а также уточнения качества, стойкости достигнутой ремиссии.

Результаты исследования обрабатывались при помощи компьютерной статистической программы программного пакета Statistica 6.0. Для проверки формы распределения применялся тест Колмогорова-Смирнова. Для описания данных при нормальном распределении признака использовались средние значения и стандартное отклонение от среднего, в случае отклонения распределения от нормального - медиана и 25-75% интерквартильный интервал. Кроме того, статистическая обработка данных включала применение критерия Вилкоксона для сопряженных выборок при парных сравнениях изучаемых показателей; критерия Манна-Уитни для непарных выборок; непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. Различия считались достоверными при p0,05.

В структуре депрессивного состояния в 5 (13,9%) наблюдениях доминировал тоскливый аффект, в 12 (33,3%) - тоскливо-тревожный, в 13 (36,1%) - тревожный, в 2 (5,6%) - апатический; в 1 (2,8%) - тоскливо-апатический. В 3 случаях (8,3%) депрессия определялась как гипотимное состояние с недифференцированной модальностью аффекта.

Во многих случаях в структуре депрессивного состояния на первый план выступали тревожно-фобические, психовегетативные, сенесто-ипохондрические и астенические проявления. Собственно депрессивная симптоматика, аффекты тоски или тревоги были выражены умеренно. Тревога обычно сопровождала фобические образования (чаще ипохондрического содержания), но могла достигать степени «свободноплавающей» (87,5%). Помимо ситуативно обусловленных тревожных (75%) и гипотимных реакций (88,8%), выявлялась аутохтонная гипотимия.

Мотивационно-волевые расстройства характеризовались выраженным снижением побуждений к деятельности (как правило, компенсируемым волевым усилием), а также утратой интереса к повсе­дневным делам и событиям (75%). В 88,8% случаев наблюдалась ангедония. Ощущение утомления возникало при повседневной нагрузке, кратковременном физическом или интеллектуальном усилии (75%).

В когнитивной сфере отмечалось снижение темпа выполнения простых умственных операций (69,4%), нарушение концентрации (100%) и переключаемости внимания (22,2%), истощаемость внимания и снижение продуктивности умственной деятельности, трудности принятия решений. Нарушались процессы планирования, целеполагания. Эти нарушения были умеренно выражены, отчасти подвергались регулированию волевым усилием, однако затрудняли профессиональную и социальную адаптацию пациентов.

Идеи малоценности (80,6%) носили доминирующий или сверхценный характер и проявлялись переживаниями снижения и утраты прежних интеллектуальных, эмоциональных, физических качеств, продуктивности в работе. Характерна пессимистическая оценка самого себя, своего ближайшего окружения и будущего. Эти переживания были доступны временной коррекции и сохраняли условную связь с реальными обстоятельствами. Идеи самообвинения (27,78%) в основном выявлялись при тоскливых, тоскливо-тревожных и тоскливо-апатических вариантах депрессии, не достигали бредового уровня. Их содержание носило характер «морального чувства виновности». При выраженном тревожном компоненте депрессивного аффекта выявлялись ипохондрические идеи (25%), а также недифференцированные идеи осуждения в виде «страха» внешней оценки со стороны окружения пациента (30,6%).

Двигательные расстройства при тревожной депрессии обычно характеризовались сложными сочетаниями умеренной заторможенности в виде монотонности, однообразия движений, наряду с проявлениями возбуждения, неусидчивостью, оживлением мелкой моторики (55,5%). При тоскливых и тоскливо-апатических вариантах более отчетливо проявлялась двигательная заторможенность с обед­нением выразительности движений, сокращением их темпа и утратой пластичности (19,4%).

Расстройства витальных влечений были неоднородны по структуре. При доминировании тревожного аффекта могло отмечаться как усиление аппетита (11,1%), либидо (8,33%), так и их снижение (27,8 и 33,3% соответственно). По мере нарастания тяжести депрессии, появления тоскливых включений в структуре состояния все более отчетливо проявлялась утрата аппетита с потерей массы тела (25%), снижение либидо, вкусовая и сексуальная ангедония. Расстройства сна (88,8%), как правило, проявлялись сочетанием ранних пробуждений с мучительными нарушениями засыпания в течение 1,5-2 ч. Наряду с этим диссомния характеризовалась искажением восприятия продолжительности сна, однако полного «отсутствия чувства сна» не наблюдалось.

В подавляющем большинстве случаев (97,2%) наблюдался циркадный ритм в проявлении эмоциональных, аффектогенных когнитивных и конативных расстройств с улучшением в вечерние часы.

Психовегетативные расстройства были облигатным (во многих случаях ведущим) компонентом клинической картины и по времени возникновения зачастую опережали собственно гипотимные проявления. Предъявлялись жалобы на боли и неприятные ощущения в голове (27,8%), животе (22,2%), грудной клетке (75%%), межлопаточной области (38,9%), головокружение (22,2%), сердцебиение (75%), ощущение «замирания» и «перебоев» сердца (55,5%), неудовлетворенность вдохом и чувство нехватки воздуха (88,8%), лабильность артериального давления, чаще с тенденцией к гипертензии (69,4%). Реже наблюдались дизурические расстройства, потливость, неинфекционный субфебрилитет, приливы «жара», озноб.

Симпато-адреналовые или смешанные тревожно-вегетативные приступы (единичные или повторные) выявлялись в структуре депрессии или в продромальный период в 33,3% случаев. В 7 наблюдениях формировалась вторичная нозо- и/или агорафобическая симптоматика и ограничительное поведение разной степени выраженности.

При тревожных депрессиях обращала на себя внимание выраженная лабильность вегетативных реакций с тенденцией к амблитонии, т.е. сочетанию симпатико- и ваготонических проявлений, что свидетельствует о чрезмерной физиологической реактивности и тенденции к избыточным реакциям на ординарные воздействия. На начальных этапах развития депрессии превалировала соматическая тревога с фиксацией на вегетативных нарушениях. По мере нарастания тяжести депрессии, усиления тоскливых переживаний, витализации аффекта все более отчетливо и устойчиво проявлялась симпатикотония. При этом наблюдалась трансформация соматической тревоги в психическую с усилением ее идеаторных проявлений.

Эмоциональные реакции больных на вегетативные симптомы начинали приобретать мучительный оттенок с появлением витальных переживаний. Пациенты прибегали к различным метафорам в описании испытываемых ощущений («клокотание», «жжение»), подчеркивая их отличие от повседневного опыта.

Результаты психометрического исследования позволили уточнить выраженность «тревоги» и «депрессии» в параметрах соответствующих шкал. До начала терапии общий балл по HAM-D составлял 21,3±9,8, по шкале тревоги HAM-A 18,5±6,2 (7,6±3,7 и 8,1±4,8 балла по подшкалам психической и соматической тревоги соответственно). Это свидетельствует об умеренной тяжести тревожного и депрессивного аффекта.

В табл. 1 представлены результаты анализа ВСР в контрольной и основной группах.

Полученные данные соответствуют результатам ряда исследований вегетативной регуляции при различных расстройствах аффективного спектра [2, 31, 34, 37-41, 46, 49, 51, 52, 54]. При этом во многих работах редукция общей ВСР просто констатируется без какой-либо физиологической интерпретации.

Отдельные исследователи [3, 39] предлагают рассматривать общую ВСР как индикатор функциональной гибкости (autonomic flexibility) в системе вегетативной регуляции. С этих позиций редукция общей ВСР свидетельствует об уменьшении потенциальной способности ВНС к адаптивной перестройке в ответ на различные внешние стимулы.

Согласно данным, полученным при изучении вегетативного статуса, не было выявлено достоверных межгрупповых различий в значениях относительной спектральной мощности в VLF, LF и HF-диапазонах. Иными словами, у обследованного контингента больных баланс активности надсегментарного эрготропного (VLF %), симпатического (LF %) и парасимпатического отдела (HF %) оставался таким же, как у здоровых (см. табл. 1). По-видимому, это происходило за счет того, что физиологические механизмы «взаимостимулирующего антагонизма» [7, 45, 53], определяющие симпатико-парасимпатическое взаимодействие, при депрессии относительно сохранны.

Вместе с тем в совокупности с редукцией общей ВСР эти данные показывают, что вся система вегетативной регуляции функционирует в «аварийном» режиме, поддерживая только гомеостатически значимые компоненты (прежде всего симпатико-парасимпатический баланс) «ценой» утраты гибкости регулирования и сужения адаптационных возможностей. Последствия этой дизрегуляции проявляются в уменьшении индивидуального барьера толерантности к ординарным нагрузкам, во многих случаях c чрезмерной реакцией на них [12].

Можно предположить, что окончательный «срыв» регуляции с формированием новой устойчивой патологической системы, по-видимому, происходит на более поздних этапах по мере нарастания тяжести и формирования «закрытой» структуры депрессии. В клиническом отношении этому соответствует усиление симпатиконии со снижением вегетативной реактивности по мере углубления депрессивной фазы.

В определенной мере это предположение подтверждается результатами корреляционного анализа. Так, установлены отрицательные корреляции средней силы между общим баллом по HAM-D и показателями общей ВСР в состоянии функционального покоя: SDNN (rs= –0,38, p=0,028), CV (rs= –0,40, p=0,04), TP (rs= –0,36, p=0,02). Иными словами, редукция общей ВСР усугубляется по мере нарастания тяжести депрессии. Полученные данные согласуются с результатами исследования P. Stein и соавт. [52].

Результаты сравнительного межгруппового анализа ВСР, полученные при изучении вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности при проведении активной ортостатической пробы, представлены в табл. 1.

В отличие от здоровых у больных депрессией ортостатическая нагрузка обеспечивалась в основном за счет повышения активности надсегментарных эрготропных систем. Это находило отражение в преимущественном приросте относительной спектральной мощности в VLF-диапазоне (см. табл. 1).

У здоровых ортостатическая нагрузка обеспечивалась барорефлекторными механизмами сегментарного уровня, о чем свидетельствует преимущественный прирост спектральной мощности в LF-диапа­зоне (см. табл. 1).

Согласно данным корреляционного анализа, при обеспечении ортостатической нагрузки у больных депрессией степень активации надсегментарных эрготропных систем усиливается с возрастом (rs=0,52, p=0,02), а также по мере увеличения продолжительности аффективного расстройства (rs=0,41, p=0,013). Кроме того, чем старше пациент, тем сильнее выражено угнетение реактивности симпатоадреналовых барорефлекторных механизмов (rs= –0,39, p=0,019). В определенной мере эти данные согласуются с результатами исследований R. Jindal и соавт. [43], касающимися оценки ВСР у пожилых пациентов с депрессией.

Выявлена достоверная отрицательная взаимо­связь между возрастом пациента и коэффициентом K30/15, непосредственно характеризующим реактивность ВНС в ответ на ортостатическую нагрузку (rs= –0,46, p=0,018). Коэффициент К30/15 также отрицательно коррелирует с количеством перенесенных депрессивных эпизодов (rs= –0,59, p=0,018) и общей продолжительностью аффективного расстройства (rs= –0,54, p=0,006). Иными словами, чем старше пациент, чем больше длительность заболевания и число перенесенных эпизодов, тем ниже реактивность ВНС при обеспечении ортостаза.

Полученные результаты находят подтверждение в отдельных работах [39, 51], посвященных большому депрессивному расстройству. Подобную динамику ВСР на фоне ортостаза соотносят с феноменом снижения барорефлекторной чувствительности, который объясняют ингибирующими влияниями чрезмерно активных надсегментарных эрготропных систем [11, 29, 39]. Аналогично редукции общей ВСР, этот патофизиологический механизм универсален для различных патологических состояний, в патогенезе которых играет роль дистресс [18, 28, 29].

Вовлечение центральных звеньев вегетативной регуляции в процесс поддержания такой «простой» для организма нагрузки, как ортостаз, по-видимому, свидетельствует о снижении адаптационного потенциала и уменьшении пластичности физиологических реакций при депрессии. Это может появляться в утрате гармоничности и согласованности в функционировании различных звеньев ВНС, особенно при необходимости адаптации к внешнему воздействию.

Динамическая оценка клинико-психопатологических и психометрических характеристик на фоне активного этапа терапии СИОЗС продемонстрировала клинически очерченный ответ на лечение у большинства (88,8%) пациентов. Из пациентов, включенных в основную выборку, к 4-6-й неделе отсутствие ответа на терапию наблюдалось только в 4 случаях.

Клиническая динамика характеризовалась практически полной редукцией аутохтонных тревожных и гипотимных проявлений, нормализацией аппетита и улучшением сна. Значительно снижалась выраженность когнитивных и конативных компонентов депрессии, однако полного восстановления на этом этапе не происходило. Практически сглаживались суточные аффективные колебания настроения и активности пациентов. В отдельных случаях сохранялась умеренно выраженная тревожно-тоскливая симптоматика в течение 1-2 ч после пробуждения.

У большинства пациентов наблюдалось значительное снижение тяжести депрессии, а в 8 наблюдениях - формирование клинически очерченной ремиссии. На первый план выходили ситуативно обусловленные тревожные и гипотимные реакции, в ряде случаев - резидуальная фобическая и ипохондрическая симптоматика, астенические проявления.

Полной редукции вегетативных нарушений, как правило, не наблюдалось, однако уменьшался их полиморфизм, частота и выраженность. Значительно снижалась эмоциональная насыщенность связанных с вегетативными расстройствами переживаний, тревожно-ипохондрические опасения теряли субъективную актуальность. В 7 случаях наблюдалось обострение коморбидной соматической патологии (манифестация радикулопатии, появление или учащение мигренозных приступов, лабильность АД), а также усиление клинических проявлений вегетативной лабильности на этапе становления ремиссии.

Клиническая динамика подтверждалась достоверным снижением психометрических показателей. На 4-6-й неделе терапии общий балл по HAM-D составлял 12,3±6,8 (p=0,0005), по шкале тревоги HAM-A 11,5±5,1 (p=0,038) (5,6±2,7 (p=0,0035) и 6,1±3,8 (p=0,0027) по подшкалам психической и соматической тревоги соответственно.

Результаты динамического исследования анализа ВСР на фоне терапии СИОЗС (флувоксамин, сертралин) представлены в табл. 2.

Изучение связи показателей вегетативной регуляции на фоне терапии с факторами, характеризующими течение депрессии, в формализованной оценке методом ранговой корреляции Спирмена позволило продемонстрировать ряд особенностей. Установлено, что чем больше депрессивных эпизодов перенес пациент, тем дольше на фоне проводимой терапии сохраняется активация надсегментарных эрготропных систем VLF, % (rs=0,4, p=0,02) и снижение парасимпатического тонуса HF, % (rs= –0,4, p=0,02) в состоянии функционального покоя.

Помимо этого на 4-6-й неделе терапии на фоне ортостаза выявлена отрицательная корреляция средней силы между возрастом пациента и показателем активности симпатоадреналовых барорефлекторных систем LF, % (rs= –0,4, p=0,02). Другими словами, чем старше пациент, тем медленнее происходит восстановление барорефлекторной чувствительности на фоне терапии СИОЗС.

В заключение можно констатировать, что изучение особенностей вегетативной регуляции при депрессивных состояниях остается одной из актуальных проблем психиатрии. Дальнейшая ее разработка необходима не только для теоретического об­основания пато- и саногенетических механизмов эндогеноморфной депрессии, выявления клинико-патогенетических закономерностей ее динамики, но имеет значение для поиска критериев индивидуального прогноза, а также для реализации дифференцированного подхода при выборе тактики терапии с учетом вегетологических данных. Целесообразны дальнейшие исследования для разработки подхода к комплексной оценке ответа на терапию антидепрессантами группы СИОЗС с учетом динамических особенностей вегетативной регуляции.