Эпилепсия занимает 3-е место в структуре болезней нервной системы [14]. В общей популяции распространенность эпилепсии составляет 0,3-3%, среди детей - 0,7-1% [3, 7, 8, 10].

Эпилепсия - заболевание, требующее длительного (не менее 2-3 лет после прекращения приступов) лечения. Более половины случаев эпилепсии дебютируют в детском возрасте [1, 4, 9, 11]. В современной клинической практике достигнуты значительные успехи в лечении этого заболевания: у 70-80% пациентов детского возраста удается добиться полного контроля над эпилептическими приступами.

Целью настоящего исследования было изучение эффективности новой пролонгированной формы вальпроата - препарата депакин хроносфера - у детей с различными типами эпилептических приступов.

Обследованы 19 детей в возрасте от 1 года 8 мес до 14 лет 2 мес с различными формами эпилепсии. Средний возраст больных к периоду дебюта заболевания составил 7 лет 6 мес ± 1 год 3 мес. В соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов [13], среди обследованных пациентов были выделены следующие клинические группы: с симптоматической фокальной эпилепсией - 11 детей и с идиопатической эпилепсией - 8 детей (из них 5 - с роландической эпилепсией, 2 - с детской абсансной эпилепсией, 1 - с ювенильной абсансной эпилепсией).

Всем пациентам было проведено клинико-неврологическое обследование, результаты которого заносились в специальную формализованную историю болезни. Также всем больным для подтверждения диагноза эпилепсии и контроля за эффективностью противоэпилептической терапии проводилось электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование, а для уточнения характера возможного поражения головного мозга - рентгеновская (КТ) и/или магнитно-резонансная (МРТ) компьютерная томография.

Исследуемый препарат вальпроата депакин хроносфера в режиме монотерапии был назначен 2 пациентам с симптоматической эпилепсией и 7 с идиопатической эпилепсией; 10 (52,6%) пациентов получали комбинированную противоэпилептическую терапию (депакин хроносфера в сочетании с ламикталом, топамаксом, кеппрой).

Депакин хроносфера назначался с учетом массы тела ребенка, дозы варьировали от 15,4 до 41,6 мг/кг в сутки; дозы ламиктала - от 2,3 до 5 мг/кг в сутки, топамакса - от 3,5 до 5 мг/кг в сутки, кеппры - от 19,2 до 30 мг/кг в сутки. Во всех группах титрование антиконвульсантов проводилось с учетом общепринятых международных рекомендаций.

Длительность катамнестического наблюдения составила от 6 до 9 мес.

У большинства (57,9%) включенных в исследование пациентов наблюдалась симптоматическая фокальная эпилепсия, этиологическими факторами которой были антенатальные нарушения нейроонтогенеза (фокальные корковые дисплазии, мезиальный темпоральный склероз, шизэнцефалия), неонатальный инсульт, перинатальные гипоксически-ишемические энцефалопатии, энцефалит вирусной этиологии. В соответствии с принятой классификацией эпилептических приступов [12] у пациентов этой группы доминировали сложные фокальные приступы, в том числе со вторичной генерализацией. У 2 детей отмечались только простые фокальные приступы. Средняя частота приступов до назначения противоэпилептической терапии варьировала от единичных до 10-20 в день.

При неврологическом обследовании у пациентов старше 1 года с симптоматической эпилепсией были выявлены различные формы детского церебрального паралича: смешанная (спастико-гиперкинетическая) форма (у 4 больных), двойная гемиплегия (у 3), гемипаретическая (у 2), спастическая диплегия (у 1).

У пациентов с идиопатической эпилепсией преобладали фокальные эпилептические приступы, среди которых - простые фокальные моторные, сложные фокальные приступы с вторичной генерализацией, гемифациальные и фаринго-оральные приступы при пробуждении или засыпании. У 3 детей диагностированы абсансы, еще по 1 пациенту имели генерализованные тонико-клонические и миоклонические приступы. Средняя частота абсансных приступов до назначения противоэпилептической терапии варьировала от десятков до сотен раз в день.

Согласно международным стандартам, клиническим критерием эффективности противоэпилептической терапии является прекращение приступов или урежение их частоты на фоне проводимого лечения. При оценке эффективности лечения у обследованных пациентов получены следующие результаты (см. таблицу): среди пациентов с симптоматической эпилепсией у 2 (10,6% от общего числа больных), принимавших депакин хроносфера в монотерапии, частота приступов уменьшилась на 50-75%, так же как и у 5 (26,3%) больных, получавших депакин хроносфера с составе комплексной терапии.

В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Больная С., 6 лет 4 мес.

Семиотика эпилептических приступов была следующей: фокальные моторные приступы с преимущественным вовлечением верхних конечностей, характеризующиеся поворотом головы и глаз влево, асимметричным вытягиванием преимущественно верхних конечностей с постепенным и плавным их расслаблением, псевдоэпилептические приступы в случае вовлечения ног, эпилептический миоклонус.

Анамнез жизни: наследственность по эпилепсии не отягощена. Больная родилась от второй нормально протекавшей у матери беременности. Масса тела при рождении 3400 г. Раннее психомоторное развитие по возрасту: сидит с 7 мес., ходит с 11 мес. Фразовая речь с 1,5 лет.

Анамнез заболевания: на фоне полного благополучия в возрасте 1 года 8 мес появилась слабость и ограничение движений в левой руке, преимущественно в дистальном отделе. Наблюдалась неврологом по поводу синдрома мышечной дистонии. Через некоторое время было отмечено повышение температуры тела до 37,7° С, на фоне которого впервые возник фокальный приступ с адверсией головы и глаз вправо, клоническими подергиваниями в конечностях продолжительностью до 30 мин. Приступ был расценен как эпилептический статус, который был купирован введением реланиума и больная была стационирована для обследования.

По данным выписки из стационара: при поступлении состояние ребенка средней тяжести, температура тела 37,2 °C. В неврологическом статусе менингеальных симптомов нет, но имеется парез левой руки, мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов, поражение лицевого нерва слева по центральному типу.

В ночь на 3-и сутки пребывания в больнице у больной появились фокальные клонические судороги в левой руке. Пациентка стала вялой, сонливой, состояние сознания приближалось к сопору. Была переведена в реанимационное отделение.

Дифференциальный диагноз в это время проводился между острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу и вирусным энцефалитом. По результатам спинномозговой пункции установлен возбудитель - вирус герпеса I типа. На второй день пребывания в отделении реанимации судороги были купированы. В неврологическом статусе появились признаки центрального тетрапареза (S>D). В реанимационном отделении ребенок находился в течение 2 нед, где получал инфузионную, антибактериальную, гормональную, дегидратационную, противовирусную, противоэпилептическую терапию в возрастных дозах.

Через 2 нед от начала развития заболевания сохранялись асимметрия носогубных складок, центральный тетрапарез с левосторонним акцентом, нарушение когнитивных функций в виде повышенной истощаемости: ребенок быстро уставал, не вынося даже легких психических нагрузок, отмечались лишь кратковременная реакция на окружающее. Имело место некоторое уменьшение пареза ног и рук, но голову держит неуверенно, не сидит, не стоит, временами становится беспокойной, нарушен ритм сна.

Дальнейшее течение заболевания характеризовалось минимальным улучшением двигательных функций на фоне грубых нарушений когнитивных функций. В возрасте 3-5 лет ребенок получил повторные курсы реабилитационного лечения в Германии, но выраженной положительной динамики не отмечалось. В возрасте 5 лет 10 мес сохранялись жалобы на частые полиморфные эпилептические приступы, двигательные нарушения, отсутствие речевой продукции.

Больная поступила под наблюдение в возрасте 6 лет 4 мес. Ребенок в сознании, менингеальных и общемозговых симптомов нет. На осмотр реагирует минимальной двигательной активностью, не улыбается, не гулит, снижены коммуникативные навыки. Голову не удерживает. Острота зрения ориентировочно снижена за счет атрофии зрительного нерва. Взор фиксирует кратковременно, пытается прослеживать за предметами. Двигательно-рефлекторная сфера: спонтанная двигательная активность значительно снижена. Тонус мышц повышен по спастическому типу в руках и в ногах (S>D). Сухожильные рефлексы с расширением рефлексогенных зон (S>D), клонусы стоп. Сохранены рефлексы периода новорожденности: симметричный шейный тонический рефлекс, спонтанный рефлекс Бабинского. Отмечено также нарушение ритма сна и бодрствования.

На рис. 1 приведена ЭЭГ больной, на рис. 2 - данные компьютерной магнитно-резонансной томографии мозга, которые подтверждали диагностику органического поражения мозга с эпилепсией.

Проведена коррекция противоэпилептической терапии: постепенно увеличена доза депакина хроносфера до 700 мг в сутки (впервые назначенного в Германии в возрасте 3 года 4 мес), увеличена доза ламиктала до 5 мг/кг в сутки, проведена постепенная отмена фризиума. Отмечено уменьшение приступов на 50%. Однако сохраняются сложные фокальные приступы с вторичной генерализацией с частотой до 10 раз в сутки, продолжительностью 1-2 с, купируются самостоятельно. Проводится дальнейшая коррекция противоэпилептической терапии.

Приведенное наблюдение демонстрирует случай развития эпилепсии после перенесенного вирусного энцефалита в возрасте 1 года 8 мес, с формированием фармакорезистентной симптоматической формы заболевания, характеризующийся полиморфными приступами (сложными фокальными приступами с вторичной генерализацией, псевдоэпилептическими приступами, эпилептическим миоклонусом). Сохраняются грубый двигательный дефект в виде спастического тетрапареза с акцентом слева и когнитивные расстройства.

В настоящее время при лечении эпилепсии важнейшее значение приобретает монотерапия протиэпилептическими препаратами, поскольку в таком случае снижается вероятность развития нежелательных реакций, исключаются проблемы, связанные с межлекарственным взаимодействием. Вальпроаты как антиконвульсанты первой линии выбора рекомендуется использовать при фокальных, генерализованных и неклассифицированных формах эпилепсии [14]. Среди вальпроатов наибольшей эффективностью обладают хроноформы с замедленным высвобождением действующего вещества. Депакин хроносфера является единственной хроноформой, разрешенной к применению для лечения эпилепсии начиная с возраста 6 мес [6]. Пилотное краткосрочное исследование [2] клинической эффективности препарата депакин хроносфера, включившее 1010 пациентов с эпилепсией разных возрастных групп, показало, что использование препарата в комбинированной и монотерапии эпилепсии эффективно и безопасно.

В настоящем исследовании на фоне монотерапии препаратом депакин хроносфера у большинства пациентов с идиопатической эпилепсией была достигнута полная клиническая ремиссия. У 2 детей с симптоматической эпилепсией на монотерапии препаратом частота приступов сократилась более чем на 50%.

Опытному эксперту-эпилептологу при первичном осмотре пациента не всегда удается установить форму эпилепсии, причем не только из-за недостатка данных, но и по существу, учитывая наличие промежуточных форм. Если врач не может уточнить форму эпилепсии, ему следует начинать лечение с вальпроатов [5], которые в адекватных терапевтических дозах обладают не только высокой скоростью достижения терапевтического эффекта, но и его стойкостью. Депакин хроносфера является одним из наиболее перспективных противоэпилептических препаратов пролонгированного действия из применяемых в педиатрической эпилептологии.