Одной из ключевых проблем лечения рассеянного склероза (РС) является создание и клиническое исследование новых препаратов, препятствующих развитию атрофии головного мозга, воспаления и демиелинизации, снижающих частоту обострений, предотвращающих прогрессирование инвалидизации пациентов. Последнее десятилетие ознаменовалось резким повышением возможностей неврологов в области патогенетического лечения РС, что впервые позволило в определенной степени контролировать активность болезненного процесса. Соответствующие препараты для длительной терапии получили общее название «препараты, изменяющие течение РС» (ПИТРС). Терапевтическая эффективность ПИТРС доказана результатами двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [18-21, 25-27], т.е. с выполнением всех современных требований доказательной медицины. В настоящее время группа ПИТРС включает 4 препарата первого выбора - 3 бета-интерферон и глатирамера ацетат (копаксон), а также 3 препарата второго выбора - митоксантрон, финголимод и натализумаб. Отложено практическое внедрение еще одного препарата второго выбора - кладрибина (в таблетках). Все эти препараты разрешены в РФ для использования при РС. В России накоплен многолетний позитивный опыт их использования в практическом здравоохранении [2, 3]. Одной из наиболее обсуждаемых тем является возможность использования этих препаратов при лечении РС у пациентов в возрасте до 18 лет, т.е. у детей и подростков.

В настоящее время не вызывает сомнений, что у многих пациентов клинические проявления РС начинаются в более раннем возрасте, чем это считалось прежде. До 90-х годов прошлого века случаи с началом РС у детей считались крайне редкими, публиковались, как правило, единичные сообщения, представляющие собой клинические наблюдения «особого» и злокачественного течения РС в детском возрасте. Затем появились первые исследования, выполненные на большем числе пациентов. Стало ясно, что для постановки клинического диагноза РС у детей можно использовать те же критерии, что и для постановки диагноза у взрослых, следует лишь более внимательно относиться к данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) для исключения острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ) [9]. Первые исследования РС у детей и подростков в России были посвящены дифференциальной диагностике РС и острых энцефалитов, включая ОРЭМ [5], ранней диагностике РС после оптических невритов [6, 7], а также иммуногенетическим исследованиям [1, 4, 6, 8]. В последующем в России было проведено одно из первых и наиболее крупных исследований особенностей клинического течения РС у детей, результаты которого оказались близки к полученным при популяционно-основанном исследовании в Канаде [8, 17]. Последующий совместный анализ результатов, полученных в двух популяциях, позволил выявить характерные особенности течения РС в детском и подростковом возрасте (табл. 1).

В последующем эпидемиологические исследования РС с началом в возрасте до 18 лет были проведены во многих странах (недавно они были обобщены в специальном обзоре [15]). Получены данные, что распространенность случаев начала РС в возрасте до 18 лет варьирует от 7 до 10% и начала в возрасте до 16 лет - от 3 до 5%. Для РС с началом в возрасте до 18 лет оказалось характерным активно ремиттирующее течение с частыми обострениями и хорошим восстановлением функций из-за меньшей выраженности дегенеративно-атрофических изменений. Наиболее часто в этом возрасте РС начинается с оптических невритов, на втором месте у мальчиков поражения ствола и мозжечка, у девочек - чувствительные нарушения. В возрасте до 12 лет РС часто начинается по типу ОРЭМ. Среди необратимых симптомов уже на ранних стадиях часто отмечаются когнитивные нарушения, влияющие на обучение и социализацию детей и подростков [8, 25]. Отмечен и ряд особенностей изменений на МРТ у детей с РС (табл. 2), что позволило предложить соответствующие дополнения к МРТ-критериям диагностики РС [11].

Приведенные особенности клинических и МРТ-проявлений РС можно объяснить высокой активностью воспалительного аутоиммунного процесса при развитии РС у детей и подростков с более поздним развитием нейродегенеративных изменений и высокой пластичностью мозга в возрасте до 18 лет, особенно у детей. Все это указывает на целесообразность использования противовоспалительных иммуномодулирующих препаратов из группы ПИТРС в раннем возрасте, тем более что эффективность современных ПИТРС тем выше, чем раньше начинается лечение. Несмотря на отсутствие данных рандомизированных клинических исследований, было рекомендовано внедрять данные препараты в педиатрическую практику с тщательным анализом полученных результатов. После анализа результатов наблюдательных исследований в педиатрической популяции больных РС в странах Европы все интерфероны-бета были одобрены к применению с 12-14 лет и в России, тем более уже имеется позитивный опыт их использования [1, 4].

Цель настоящего исследования - сравнение эффективности и переносимости бета-интерферона-1а (β-ИФН-1а) у взрослых и подростков с ремиттирующим РС.

В данном сообщении мы представляем опыт использования в Москве препарата β-ИФН-1а для внутримышечного введения - авонекса по 30 мкг 1 раз в неделю.

Анализ регистра больных РС Москвы позволил выявить 61 пациента с РС в возрасте 19 лет и старше, получавших лечение данным препаратом не менее 24 мес, а также 22 случая с началом курса лечения в возрасте младше 18 лет, с продолжительностью терапии авонексом на протяжении не менее 12 мес. Критериями назначения β-ИФН-1а внутримышечно у всех больных были: достоверный РС (по критериям Макдональда) [24], ремиттирующее течение РС с обострениями и тяжесть заболевания по EDSS от 1,0 до 6,0.

Больные регулярно 1 раз в 3 мес проходили комплексное обследование, результаты которого регистрировались в амбулаторных картах. Но в отношении 6 взрослых и 5 детей качество представленной информации не позволяло достоверно оценить клиническую динамику их состояния, и эти пациенты были исключены из исследования.

В результате в окончательный анализ были включены данные о 55 больных РС (40 женщин и 15 мужчин), у которых лечение авонексом было начато в возрасте 18 лет и старше, и 17 пациентах (12 девушек и 5 юношей), у которых лечение начиналось в возрасте 17 лет и меньше. Основные клинико-демографические характеристики этих групп пациентов представлены в табл. 3.

Начало терапии авонексом сопровождалось легкими побочными эффектами и не было ни одного случая с непереносимыми побочными эффектами. Поэтому во всех случаях оказалось возможным продолжать терапию более 6 мес. Среди наблюдавшихся побочных эффектов на первом месте был гриппоподобный синдром в начале терапии. Он имел место у 16 (29,2%) взрослых больных РС и у 8 (47,0%) детей и подростков. Невысокая частота гриппоподобных реакций в определенной степени связана с обязательным использованием схемы титрования дозы в начале курса. В большинстве случаев (у 6 из 8 пациентов) этот синдром регрессировал на протяжении 1-го месяца терапии, у 2 на протяжении первых двух месяцев. Из приведенных данных видно, что частота данного синдрома выше у детей и подростков, чем у взрослых, но это отличие не достигает статистически достоверного уровня (р=0,08). Приблизительно с одинаково небольшой частотой отмечались местные реакции в области введения препарата. Ни в одном случае не отмечено клинически значимого повышения уровня ферментов печени.

На фоне лечения отмечалось статистически достоверное снижение частоты обострений болезни как у взрослых больных, так и у детей и подростков (см. табл. 3). При этом у детей и подростков этот эффект был более заметен, хотя отличия не достигали статистически достоверного уровня (рис. 1).

У большинства пациентов в процессе лечения авонексом отмечалась стабилизация показателей EDSS. В 13 (23,6%) случаях у взрослых и в 3 (17,6%) - у детей и подростков отмечалось снижение показателя EDSS. Средние же показатели по этой шкале достоверно не изменились и оставались на уровне тенденции к снижению (рис. 2).

В настоящем наблюдательном исследовании для проведения МРТ использовалась различная аппаратура, поэтому анализ изменений на МРТ не проводился. Можно лишь подчеркнуть, что ни в одном случае данные МРТ не являлись причиной отмены препарата.

Таким образом, на фоне лечения авонексом детей и подростков в течение года была отмечена стабилизация течения РС с резким снижением частоты обострений и устойчивостью показателей EDSS. Эти изменения были сходны с таковыми в группе взрослых пациентов, которые наблюдались более длительно - до 2 лет. К сожалению, в настоящее время у нас нет данных по лечению детей и подростков с РС с длительностью лечения авонексом более 12 мес. В последующем предполагается проведение такого анализа на большей группе детей и подростков. Отмечена также сходная переносимость терапии у детей и у взрослых. Имело место лишь некоторое повышение частоты такого побочного эффекта, как гриппоподобный синдром (в 47% случаев) в возрасте до 18 лет, что требует особого внимания к этому со стороны детских неврологов.

Данные литературы по РС свидетельствует о том, что РС у детей и подростков имеет в целом клиническую картину, аналогичную таковой у взрослых. В то же время у детей и подростков с РС отмечается в 2-3 раза более высокая частота обострений - от 1,1 до 2,8 в год (для сравнения - от 0,3 до 1,8 у взрослых без лечения ПИТРС) [10, 12, 16, 23, 28, 31]. Продолжительность заболевания от клинического дебюта до развития стойкой инвалидности различной тяжести в случаях с ранним началом РС больше, чем при дебюте во взрослом возрасте. Но, учитывая более молодой возраст развития стойких нарушений трудоспособности (в возрасте уже 30-40 лет без лечения ПИТРС) [10, 12, 17, 28, 31], необходимо предпринять все меры по предупреждению как обострений, так и прогрессирования инвалидности на самых ранних стадиях развития заболевания. МРТ-исследования подтвердили, что при развитии РС у детей и подростков по сравнению со взрослыми существенно более выражен воспалительный компонент и менее - нейродегенеративный [30, 32], что также является аргументом в пользу раннего начала лечения с использованием ПИТРС, в том числе авонексом.

По данным настоящего наблюдательного исследования с участием 17 больных в возрасте до 18 лет (в сравнении со взрослыми пациентами), проведение курса лечения β-ИФН-1а внутримышечно у детей и подростков безопасно. Особенно важно отметить, что этот препарат позволяет достоверно уменьшить частоту и тяжесть обострений заболевания, а также замедлить темпы прогрессирования инвалидности.

Ранее было опубликовано 4 наблюдательных исследования IV фазы по оценке эффективности и безопасности применения β-ИФН-1а внутримышечно у детей и подростков, 3 ретроспективных и 1 проспективное, в которых количество включенных пациентов превышает 10 человек [13, 14, 22, 29]. В этих исследованиях также было установлено существенное снижение частоты обострений болезни при лечении β-ИФН-1а внутримышечно (рис. 3), хотя среднегодовая частота обострений как до, так и на фоне терапии в этих исследованиях была несколько выше, чем в нашем.

Ретроспективные исследования показали, что профиль переносимости авонекса у детей и подростков с РС в целом такой же, как у взрослых [10, 13, 22, 29]. Частота нетяжелых побочных реакций в нашем и других исследованиях оказалась одинаковой. Наиболее часто отмечался гриппоподобный синдром в начале терапии: его частота, по данным литературы, определялась в пределах 25-85% (в среднем порядка 50%), в нашем исследовании - 47%. Вероятность развития этой преходящей побочной реакции существенно снижается при использовании титрования дозы в начале лечения. Местные реакции в литературе отмечались с частотой от 4 до 15% (в нашем исследовании - 11,8%) и не представляли серьезных проблем. Еще реже (в среднем менее 4% случаев) отмечаются колебания уровня ферментов печени.

В настоящее время использование ПИТРС в случаях начала РС в детском и подростковом возрасте является общепринятой стандартной практикой [28]. Данные нашего исследования подтвердили, что β-ИФН-1а внутримышечно может с успехом применяться в лечении детей и подростков с РС.