В 90-х годах XX столетия в России и других республиках бывшего СССР существенно возросло внутривенное употребление героина, что стало причиной быстрого распространения ВИЧ и гепатитов В и С [13]. Это привело к увеличению числа пациентов, нуждающихся в одновременном лечении наркологической и инфекционной патологии.

Поскольку использование полных и частичных агонистов опиоидных рецепторов, таких как метадон и бупренорфин, запрещено российским законодательством, антагонист опиоидных рецепторов налтрексон является единственным препаратом, одобренным для лечения опиоидной наркомании в России. В международной практике существует ограниченное число данных о его эффективности. Учитывая низкую эффективность существующих методов лечения и большое число больных, досрочно выбывающих на разных этапах лечения в связи с возникновением рецидивов, особую важность приобретает длительная непрерывная терапия, направленная на профилактику рецидивов наркомании и снижающая риск ВИЧ.

Теоретически длительный прием налтрексона должен предупреждать рецидив, поскольку 1 таблетка, содержащая 50 мг налтрексона, блокирует эффекты опиоидов на протяжении по меньшей мере 24 ч [18], и толерантность не развивается даже спустя 21 мес непрерывного приема [8]. Эти свойства препарата послужили основанием для решения Управления по пищевым продуктам и лекарствам США о введении его в практику лечения опиоидной зависимости, несмотря на то, что его эффективность не была подтверждена в стандартных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Вместе с тем в ряде исследований [4, 25, 26] была установлена эффективность налтрексона для лечения героиновой наркомании, особенно в тех случаях, когда такое лечение проводится под контролем правоохранительных органов, но, естественно, это применимо только у части пациентов.

Несмотря на то что исследования эффективности налтрексона для лечения героиновой наркомании оказались противоречивыми, интерес к этому средству во многих странах сохраняется. В недавно проведенном нами двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [12], в которое были включены 52 пациента с героиновой наркоманией, было показано, что налтрексон достоверно более эффективен в отношении стабилизации ремиссий при героиновой наркомании, чем плацебо. Индивидуальное консультирование проводилось в обеих группах 1 раз в 2 недели. Значимые различия между группами выявлялись с конца 1-го месяца и отмечались на протяжении всех 6 месяцев приема препарата. К концу 6-го месяца 44% пациентов, получавших налтрексон, оставались в ремиссии по сравнению с 10% пациентов из группы, получавшей плацебо.

Более обнадеживающие результаты лечения налтрексоном обычно имеют место в тех случаях, когда лица, употребляющие героин, достаточно молоды и проживают с родителями, которые обычно являются инициаторами лечения и имеют возможность контролировать ежедневный прием препарата [6, 12]. Как правило, матери наркоманов приводят своих детей к врачу с целью включения их в соответствующую программу лечения, и принимают участие в контроле за приемом лекарства. Важность этого обстоятельства подчеркивается тем, что в некоторых исследованиях, проведенных в США [6], участие родителей нашло отражение в общем дизайне программы.

Хотя проведенное нами ранее исследование [12] отчетливо показало эффективность налтрексона при опиоидной наркомании, выборка пациентов была относительно небольшой, выбывание пациентов оставалось серьезной проблемой, налтрексон не влиял на аффективные нарушения, связанные с синдромом отмены, и было недостаточно данных для оценки влияния налтрексона на снижение поведения, связанного с риском ВИЧ-инфицирования. В другом проведенном нами ранее исследовании [10] было показано, что ингибитор обратного захвата серотонина циталопрам редуцировал тревогу, депрессию и другие симптомы, характерные для пост-абстинентного синдрома (синдрома ангедонии [1]) при героиновой наркомании, но не предотвращал рецидив. На основании этих данных мы предположили, что сочетание налтрексона с антидепрессантом - ингибитором обратного захвата серотонина может быть эффективным, поскольку при этом антидепрессант будет уменьшать симптомы, связанные с постабстинентным синдромом и таким образом улучшать комплайенс, а налтрексон - способствовать поддержанию ремиссии.

Цель данного исследования - изучить эффективность совместного применения налтрексона и флуоксетина в лечении опиоидной наркомании.

В задачи исследования входило: 1. Оценить эффективность налтрексона в отношении предупреждения рецидивов и стабилизации ремиссии при героиновой наркомании, а также его влияние на поведение, связанное с риском ВИЧ-инфицирования. 2. Выявить, влияет ли сочетание налтрексона и селективного ингибитора обратного захвата серотонина - флуоксетина на редукцию симптомов пост-абстинентного синдрома и общие результаты лечения.

Наша гипотеза заключалась в том, что налтрексон будет более эффективен по сравнению с плацебо, а добавление флуоксетина должно повысить конечные результаты терапии.

В рамках двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 280 больных опиоидной наркоманией были в случайном порядке распределены на 4 группы (по 70 человек в каждой): получающие налтрексон 50 мг в сутки и флуоксетин 20 мг в сутки (Н/Ф); налтрексон 50 мг в сутки и плацебо флуоксетина (Н/ПФ); плацебо налтрексона и флуоксетин 20 мг в сутки (ПН/Ф); плацебо налтрексона и плацебо флуоксетина (ПН/ПФ).

Исследуемые препараты назначались на 6 мес, в течение которых испытуемые должны были 1 раз в 2 нед приходить в амбулаторный исследовательский центр для оценки психического состояния (контроля ремиссий) и приема налтрексона с использованием тест-систем на наркотики в моче и флюоресцентного рибофлавинового маркера; при обследовании больных использовали психометрические шкалы.

В исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 18 до 40 лет, (средний возраст 24 года) имевшие первичный диагноз опиоидной наркомании по МКБ-10 и DSM-IV длительностью не менее 1 года, с образованием не ниже среднего, воздерживавшиеся от употребления любых наркотиков и алкоголя на протяжении не менее 1 нед (отрицательный тест мочи на опиоидный и отрицательный тест на алкоголь в выдыхаемом воздухе), а также с наличием одного из родственников, готовым участвовать в исследовании, контролировать прием препаратов и сообщать катамнестические сведения (табл. 1).

Средняя длительность героиновой зависимости составила 3,6 года. Употребление алкоголя и других наркотиков было минимальным. Демографические характеристики больных представлены в табл. 1. Значимых различий между группами не отмечалось.

В исследование включались только пациенты, способные дать информированное согласие, не использующие регулярно психотропных препаратов и постоянно проживающие в Санкт-Петербурге или Ленинградской области при условии наличия контактного номера телефона, а для женщин дополнительными критериями включения были наличие отрицательного теста на беременность и согласие использовать адекватные способы контрацепции в период участия в исследовании.

Критерии исключения были следующие: клинически значимое нарушение когнитивных функций, шизофрения, параноидное расстройство, биполярное расстройство, судорожные припадки, выраженные неврологические, сердечно-сосудистые, почечные или печеночные нарушения, активный туберкулез или лихорадка, существенные отклонения лабораторных показателей, свидетельствующие об анемии, нестабильного диабета, повышения уровня ферментов печени (в 3 раза выше нормы), а также проблемы с законом, способные привести к тюремному заключению и участие в других программах лечения наркомании на период проведения исследования.

Исследование было проведено на базе стационарных и амбулаторных наркологических центров Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Вначале исследователи в каждом из центров оценивали истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении, объясняли суть исследования тем, кто мог соответствовать критериям включения в исследование, и получали от них информированное согласие. Пациенты, подписавшие информированное согласие, должны были в день выписки из стационара прийти в один из двух амбулаторных центров для подтверждения их соответствия критериям включения в исследование.

Налтрексон для настоящего исследования был безвозмездно предоставлен фармацевтической компанией «DuPont Pharma», флуоксетин - фармацевтической компанией «Gedeon Richter». Капсулы плацебо налтрексона содержали 50 мг рибофлавина в качестве флюоресцентного маркера приема препарата, капсулы плацебо флуоксетина рибофлавин не содержали.

После успешного прохождения скрининга и базовых оценок пациентам, направленным из амбулаторных программ, проводилась проба с налоксоном (0,8 мг внутримышечно) с последующим наблюдением в течение 2 ч для выявления симптомов отмены опиоидов. Прошедшим пробу с налоксоном давалась тестовая доза 50 мг налтрексона с наблюдением в течение следующих 2 ч. Всем пациентам перед назначением налтрексона проводился тест мочи на опиоиды, после чего пациенты наблюдались в течение последующих 1-2 ч для выявления симптомов отмены опиоидов. Пациентам, у которых появлялись симптомы отмены опиоидов после проведения налоксоновой пробы или приема налтрексона, рекомендовали воздерживаться от употребления героина и обратиться через 1-2 дня для повторной пробы. После 3 неудачных попыток пациент отстранялся от участия в исследовании.

Индивидуальное консультирование проводилось во время каждого визита на протяжении 6 мес участия в исследовании. Использовалось модифицированное руководство по проведению консультирования наркозависимых, разработанное D. Mercer и G. Woody [16]. Пациенты также получали базовую информацию по снижению риска ВИЧ, включая пути распространения вируса и необходимость использования стерильных инструментов для инъекций и презервативов.

В день включения в исследование проводился физический осмотр, подтверждался диагноз опиоидной наркомании, проводились тест мочи на опиоиды с использованием иммунологической тест-системы, определение алкоголя в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора, определялся индекс тяжести зависимости (ИТЗ) [15], проводились тест оценки степени риска ВИЧ-инфицирования [17], ретроспективный анализ употребления алкоголя и наркотиков [23], кроме того, тест на беременность; использовались визуальная аналоговая шкала тяги к героину, шкала оценки общего функционирования (ШООФ DSM-IV) [5], шкала депрессии Бека [2], краткая психиатрическая шкала (КПШ) [22], шкала тревоги Спилбергера [24], шкала оценки синдрома ангедонии [1, 9], налоксоновая проба. При сборе катамнеза мы не оценивали уровень влечения к героину, выраженность депрессии, тревоги и ангедонии у пациентов, находившихся в рецидиве, поскольку в состоянии регулярного употребления наркотика эти показатели являются нестабильными.

Прием больным налтрексона в процессе лечения контролировался 3 способами: подсчетом непринятых капсул при каждом визите, наличием рибофлавина в моче [20] (характерное свечение в длинноволновых ультрафиолетовых лучах в диапазоне 444 нм), а также опросом одного из родственников, сообщающего о регулярности приема препарата и состоянии пациента на каждом визите или по телефону. Пациенты были проинформированы о безопасности изменения цвета мочи. Схема проведения оценочных измерений приведена в табл. 2.

Набор пациентов проводился в течение 3 лет, с 2000 по 2003 г., исследование предполагало 6 мес ежедневного приема препарата и последующих 6 мес сбора катамнеза. Были опрошены 414 пациентов на предмет их заинтересованности в участии в исследовании, 343 подписали информированное согласие, из них 280 (67,6%) соответствовали критериям включения в проект и были в случайном порядке распределены в одну из 4 групп (по 70 человек в группе). Таким образом, выборка больных, включенных в исследование, может рассматриваться как репрезентативная.

Пациенты считались досрочно выбывшими из исследования, если они пропускали 2 визита подряд (т.е. не посещали центр в течение более чем 1 мес), если у них выявлялись 3 последовательных положительных теста мочи на опиоиды, или если они возобновляли систематическое употребление героина, и во время визита у них отмечались симптомы наркотической интоксикации или абстиненции. Для выявления наличия физической зависимости использовалась налоксоновая проба. Пациенты, эпизодически употреблявшие героин, но имевшие меньше 3 положительных тестов на опиоиды и при этом без симптомов физической зависимости, расценивались как перенесшие срыв без рецидива. Родители или другие родственники, живущие вместе с пациентом и приходящие вместе на визиты, как правило, могли оценить состояние пациента и сообщали дополнительную информацию. Для получения информации о пациентах, досрочно выбывших из исследования, исследователи контактировали с родственником по телефону. Поведение, связанное с риском ВИЧ-инфицирования, симптомы постабстинентного синдрома и общие результаты лечения оценивались с помощью стандартизированных показателей самооценки, лабораторных показателей и результатов интервью.

Тест мочи на опиоиды проводился при каждом визите 1 раз в 2 нед для всех пациентов, получающих лечение; число анализов мочи, содержавших рибофлавин, колебалось от 80 до 100%. Эти данные согласовывались с результатами подсчета непринятых капсул и информацией от родственников, участвующих в проекте, и свидетельствовали о том, что большинство испытуемых, приходящих на назначенные визиты, принимали налтрексон или плацебо налтрексона.

Пациенты, остававшиеся в проекте, осуществили большинство визитов и участвовали в большинстве обследований. Число пациентов, удерживающихся в проекте и продолжающих лечение, представлено в табл. 3.

Для ведения базы данных с информацией обо всех пациентах и о каждом их визите использовался статистический пакет SPSS. Статистический анализ данных осуществляли с помощью статистических пакетов SPSS и Statistica. Для этого использовали алгоритмы дисперсионного анализа (ANOVA) для многократно оцениваемых (континуальных) переменных и t-тест или χ² для категорных переменных. Двухфакторный дисперсионный анализ выполняли с фактором группы лечения (Н/Ф, Н/ПФ, ПН/Ф, ПН/ПФ) и фактором времени в качестве независимых параметров, и данными клинических, психометрических и лабораторных исследований в качестве зависимых переменных. Тест Тьюки был использован для проведения post hoc сравнений между группами. Анализ выживаемости Каплана-Мейера использовали для оценки общей достоверности различий в ремиссиях между группами, получавшими налтрексон и плацебо. Различия рассматривались как статистически значимые при p<0,05.

Исследование было одобрено этическими комитетами Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Пенсильванского университета (США). Информированное согласие подписывалось каждым участником до включения в проект.

Успешно завершили участие в исследовании и оставались в ремиссии по данным тестов мочи на опиоиды, самоотчету и отсутствию симптомов наркотической зависимости по данным налоксоновой пробы 43% пациентов из группы Н/Ф, 36% из группы Н/ПФ, 21% из группы ПН/Ф и 10% из группы ПН/ПФ. По числу пациентов, успешно завершивших участие в исследовании, к концу 6-го месяца результаты лечения (количество ремиссий) в группе Н/Ф были достоверно лучше по сравнению с группой ПН/ПФ (тест Фишера, p<0,001), группой ПН/Ф (p<0,01). Терапия в группе Н/ПФ была достоверно более эффективна по сравнению с группой ПН/ПФ (p<0,001) и группой ПН/Ф (p<0,05). Достоверных различий между группами ПН/Ф и группой ПН/ПФ выявлено не было. Группы Н/Ф и Н/ПФ также значимо не отличались между собой. Однако следует отметить, что у женщин в группе Н/Ф на момент завершения участия в программе лечения в ремиссии находились 60% по сравнению с 32% в группе Н/ПФ, причем различие между этими группами было близко к статистически достоверному (p=0,09). В целом у пациентов, получавших налтрексон, количество ремиссий было значимо выше, а количество рецидивов, соответственно, достоверно меньше (табл. 4).

Анализ выживаемости выявил достоверные различия (p<0,001) по нахождению в программе и ремиссии между группами, получавшими налтрексон (Н/Ф и Н/ПФ) и плацебо налтрексона (ПН/Ф и ПН/ПФ) (рис. 1).

Несмотря на то что родственники пациентов сообщали информацию об употреблении наркотиков, были определенные трудности в сборе катамнеза у пациентов, досрочно выбывших из исследования, поэтому данные по употреблению опиоидов, алкоголя и других психоактивных веществ можно считать надежными только для пациентов, находившихся в проекте. Процент положительных тестов мочи на опиоиды в группе ПН/ПФ 38 (14,3%) положительных из 266 был значимо выше, чем в других 3 группах: Н/Ф (28 (5,8%) из 479; ОШ 0,4, 95% ДИ 0,25-0,68, p<0,05); Н/ПФ (25 (5,3%) из 467; OШ 0,4, 95% ДИ 0,22-0,63, p<0,05), и ПН/Ф (25 (7,2%) из 344; OШ 0,5, 95% ДИ 0,25-0,68, p<0,05).

Данные ретроспективного анализа употребления алкоголя у пациентов, остававшихся в исследовании, показали увеличение средней величины употребления алкоголя с 9-11 г в сутки в первые 4 мес до 15-20 г в сутки за 5-й и 6-й мес. Использование стимуляторов отмечалось у 2,5-3,6% пациентов, седативных препаратов - у 3,9-5,8%, марихуаны - у 6,9-9%. Значимых различий между группами по этим показателям не отмечалось.

Пациенты всех групп имели сходный профиль ИТЗ в начальной точке. У пациентов, остававшихся в исследовании, отмечалось существенное улучшение общих показателей по всем шкалам к концу 6-го месяца без значимых различий между группами. У нас была возможность получить данные по ИТЗ по телефону (20-30%) или при личном контакте (70-80%) у пациентов, досрочно выбывших из программы исследования. Обнаружены значимые различия по всем показателям ИТЗ, за исключением «медицинского статуса», у пациентов с рецидивом (n=26) и в ремиссии (n=77). Эти данные представлены на рис. 2 и 3.

Тест оценки степени риска ВИЧ-инфицирования позволяет оценить риск, связанный с поведением, ассоциированным с инъекционным и половым путем передачи ВИЧ. Риск инъекционного пути передачи ВИЧ для пациентов, удерживающихся в исследовании и находящихся в ремиссии, независимо от групповой принадлежности снизился с 7,5-8,6 баллов в начальной точке до 0,4-0,8 баллов к 6-му месяцу во всех группах. Все изменения были достоверны на уровне p<0,001, различий между группами выявлено не было. Риск полового пути передачи ВИЧ составил в среднем 5,0 для всех групп в начальной точке и умеренно снизился до 4,0-4,2 к 6-му месяцу во всех группах. Значимых изменений этого показателя в зависимости от группы или временной точки выявлено не было. Имелись существенные различия к концу 6-го месяца по показателю риска инъекционного пути передачи ВИЧ между 26 пациентами с рецидивом (7,5±0,8 балла) и 77 пациентамив ремиссии, а также продолжающими участие в исследовании (0,5±0,2 балла, p<0,001), независимо от принадлежности группе.

Влечение к героину значимо снижалась от 4,0-4,5 балла по 10-балльной шкале до лечения до 0,5 балла к концу 6-го месяца у пациентов, удерживающихся в исследовании и находящихся в ремиссии (рис. 4).

Уровни депрессии, тревоги и ангедонии во всех группах были умеренно повышены на момент включения в исследование (без различий между группами), но были значимо выше у женщин по сравнению с мужчинами. Эти показатели постепенно уменьшались до уровня нормы в течение первых 1-2 мес у всех пациентов (мужчин и женщин), удерживающихся в исследовании и находящихся в ремиссии, без различий между группами. Показатели не измерялись у пациентов, выбывших из исследования, по причинам, указанным выше. Данные представлены на рис. 4 и в табл. 5.

У остававшихся пациентов в исследовании психопатологические симптомы, перечисленные в КПШ, снижались во всех группах к 6-му месяцу, а показатели ШООФ увеличивались. Все изменения в процессе лечения носили достоверный характер; между группами достоверных различий не было ни в одной из точек. Показатель шкалы оценки общего функционирования был достоверно ниже у пациентов, досрочно выбывших из исследования и находившихся в рецидиве (55,0±8,0, n=32) по сравнению с пациентами, удерживающимися в исследовании и находящимися в ремиссии (85,2±1,6, n=77) (p<0,01).

Побочные эффекты отмечались у 5,7% пациентов в группе Н/Ф, у 8,5% в группе Н/ПФ, у 2,8% в группе ПН/Ф, и у 7,1% в группе ПН/ПФ. Различия между группами не были достоверными. Основное количество побочных эффектов отмечалось в первые 3 мес. Наиболее часто встречались ощущение дискомфорта в животе, тошнота, слабость. Ни один из побочных эффектов не требовал назначения специального лечения. По данным 6-месячного катамнестического наблюдения, ни один из пациентов не умер от передозировки.

В начальной точке уровень аланиновой трансаминазы (АЛТ) варьировал между 0,27-0,35±0,04 нмоль/л·ч; уровень аспартатной трансаминазы (АСТ) - 0,25-0,31±0,03 нмоль/л·ч. Оценка уровня ферментов печени была возможна только для пациентов, остававшихся в исследовании и в ремиссии. У этих пациентов уровень АЛТ поднялся до 0,30-0,40±0,1 нмоль/л·ч, АСТ - до 0,31-0,35±0,07 нмоль/л·ч. Значимых различий между группами в начальной точке и через 6 мес выявлено не было.

Результаты этого и предыдущего исследований показали, что эффективность терапии опиоидной наркомании налтрексоном в России выше, чем в аналогичных зарубежных исследованиях (за исключением тех исследований, где рецидив мог повлечь за собой серьезные последствия для больных - тюремное заключение, утрату медицинской лицензии). Сложно переоценить в успехе терапии налтрексоном роль родственников, как правило, инициирующих лечение и контролирующих прием лекарств. Возможно, давление со стороны родителей или других членов семьи в России эквивалентно влиянию правоохранительных структур и принудительных санкций, которые являлись эффективными средствами обеспечения приверженности лечению налтрексоном в исследованиях, проводимых в США. К сожалению, в данном исследовании мы не могли количественно оценить влияние родителей или близких родственников, а также измерить последствия рецидива или выхода из программы для семей больных. Другими факторами, влияющими на приверженность лечению, могли быть имеющийся у больных и их родственников запрос на поддерживающую терапию после детоксикации, возможность бесплатного получения налтрексона, качество консультирования, проводимого квалифицированными психотерапевтами, и факт, что налтрексон является единственным специфическим средством фармакотерапии героиновой наркомании в России.

Полученные результаты сходны с результатами недавно проведенного исследования [6], в котором было показано, что поведенческая семейная психотерапия и вовлечение родственников в процесс контроля за приемом препаратов существенно улучшали показатели лечения налтрексоном. Пациенты, получавшие поведенческую семейную психотерапию, чаще принимали налтрексон, посещали больше назначенных визитов, имели больше дней воздержания от алкоголя и других наркотиков, находясь в программе, и имели меньше проблем, связанных с наркотиками, законом и семьей в течение 1 года после окончания программы по сравнению с пациентами, получавшими индивидуальную поведенческую психотерапию. Однако только 25% пациентов в исследовании W. Fals-Stewart и T. O’Farrell [6] были заинтересованы в участии в отличие от 80% в нашем исследовании. Материальное поощрение также может способствовать улучшению результатов, как показано в исследовании K. Carroll и соавт. [3], продемонстрировавшем, что выплата ваучеров улучшала приверженность лечению и стимулировала нахождение в проекте. В этом исследовании, в отличие от работы W. Fals-Stewart и T. O'Farrell [6], вовлечение членов семьи не имело общего положительного эффекта, но оно помогло некоторым пациентам, если они посетили хотя бы одну семейную консультацию с психотерапией.

Флуоксетин не превосходил плацебо достоверно по предотвращению рецидивов, хотя к концу 6-го месяца в группе ПН/Ф оставалось в 2 раза больше участников, чем в группе ПН/ПФ, и число положительных анализов на опиоиды в группе ПН/ПФ было больше, чем в других группах. Интересно, что сочетание Н/Ф почти в 2 раза увеличивало удержание женщин в программе лечения по сравнению с Н/ПФ, приводя к различиям, близким к статистически достоверным. Этот результат может быть связан с более высоким уровнем депрессии, тревоги и ангедонии у женщин при включении в исследование по сравнению с мужчинами, как видно из табл. 5. Причиной также могут быть генетические различия, связанные с разными подтипами ферментов или рецепторов, поскольку ранее было показано [21], что налтрексон более эффективен у больных алкоголизмом с конкретными подтипами опиоидных рецепторов, и бупропион более эффективен для лечения курения у женщин с пониженной активностью цитохрома P2B6 [14].

Наличие алкогольной зависимости являлось критерием исключения, поэтому мы не можем оценить эффект налтрексона на предупреждение рецидива алкоголизма. В среднем отмечалось увеличение количества потребляемого алкоголя у пациентов, находившихся в исследовании, во всех 4 группах, но не доходящее до уровней, вызывающих зависимость. Использование других наркотиков было нечастым, возможно, из-за их низкой доступности и высокой стоимости по сравнению с алкоголем. Небольшое число побочных эффектов подтверждает хорошую переносимость налтрексона, как было показано и в других исследованиях [7, 12, 19].

В соответствии с показателями таких инструментов как ИТЗ, КПШ и ШООФ, уровень выраженности психопатологических симптомов и других проблем, связанных с зависимостью, был высоким в начале лечения и существенно снижался у пациентов, удерживавшихся в программе и остававшихся в ремиссии. Отмечались четкие различия по всем показателям ИТЗ, уровню инъекционного риска ВИЧ-инфицирования и количеству баллов ШООФ у пациентов, остававшихся в исследовании, и находившихся в рецидиве. Хотя оказалось возможным собрать катамнестические данные только у 40% досрочно выбывших из исследования больных, у них были сходные демографические характеристики и паттерны употребления наркотика с теми, чьи катамнестические сведения оказались недоступны, поэтому мы предположили, что полученные данные являются репрезентативными для всей выборки. Можно сделать вывод, что налтрексон улучшает показатели адаптации и социального функционирования в целом, хотя эти позитивные результаты представляются не специфическими для действия препарата, а являются следствием эффекта профилактики рецидива и удержания больного в ремиссии, что подтверждается улучшением состояния всех пациентов, удерживавшихся в программе исследования, независимо от их принадлежности к группе.

Данное исследование не подтвердило предположения о том, что налтрексон и/или флуоксетин специфически снижают влечение к героину или депрессию, тревогу и ангедонию, характерные для пост-абстинентного синдрома, поскольку эти симптомы одинаково уменьшались во всех группах у пациентов, остававшихся в исследовании и в ремиссии. Мы не делали попыток оценить влечение к героину, депрессию, тревогу и ангедонию у пациентов, находившихся в рецидиве, поскольку при активном употреблении наркотиков эти показатели нестабильны. Однако косвенным доказательством в пользу влияния флуоксетина на редукцию психопатологических симптомов и рецидивов является то, что наибольшее число рецидивов оказалось в группе ПН/ПФ, а также тот факт, что среди женщин, на момент включения в исследование имевших большую выраженность аффективных нарушений по сравнению с мужчинами, имелась тенденция к более длительному нахождению в программе лечения в группе пациенток, получавших Н/Ф по сравнению с получавшими Н/ПФ.

Одной из задач этого исследования было оценить, является ли эффективное лечение наркомании средством профилактики ВИЧ-инфекции. Распространенность ВИЧ среди лиц, употребляющих героин, драматически возросла за последние несколько лет в ряде регионов Российской Федерации. На сегодняшний день около 40% героиновых наркоманов, обращающихся за лечением в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, ВИЧ-инфицированы, и внутривенное употребление героина является главной причиной передачи ВИЧ [11, 13]. Инъекционный риск ВИЧ-инфицирования существенно снижался у пациентов, удерживавшихся в программе лечения и находящихся в ремиссии. Поскольку число таких больных было достоверно выше в группах, получавших налтрексон, этот препарат, очевидно, может рассматриваться как средство профилактики распространения ВИЧ-инфекции инъекционным путем за счет стабилизации ремиссии и предотвращения рецидива героиновой наркомании, в особенности в условиях запрета заместительной терапии агонистами опиоидных рецепторов.

Несмотря на отчетливые позитивные результаты, выбывание из исследования оставалось основной проблемой, хотя и было меньшим, чем в других исследованиях. Мы планируем изучить эффективность пролонгированной имплантируемой формы налтрексона, чтобы оценить, позволит ли новая форма налтрексона улучшить показатели ремиссий, полученные в данном исследовании.

Эта работа была выполнена при поддержке гранта Национального института наркоманий США №P60-DA05186l.