Усталость является одной из наиболее частых жалоб пациентов общемедицинской практики и представляет собой состояние утраты активности и способности продолжить какую-либо деятельность [1-3]. Усталость может развиваться у здоровых людей при эмоциональных и физических перегрузках, в таких случаях речь идет о физиологической усталости или переутомлении. Нередко повышенная утомляемость, нехватка энергии, общая слабость являются первыми симптомами тяжелых заболеваний - психических, воспалительных, эндокринных, онкологических. В подобных случаях усталость обозначают как патологическую. Патологическую усталость отличают тяжесть клинических проявлений, хроническое течение, отсутствие облегчения после отдыха и наличие сопутствующих симптомов [4]. В отечественной литературе широко используются термины «астения» и «астенический синдром», которые являются синонимами патологической усталости [5]. Описан «синдром хронической усталости» - состояние, сопровождающееся быстрой утомляемостью, продолжающееся или рецидивирующее в течение нескольких месяцев, которое невозможно объяснить другими заболеваниями или физическими нагрузками [6].

Нами были проанализированы работы, в которых использовались термины «постинсультная астения», «астенический синдром (астения) после инсульта», «постинсультная усталость», «poststroke fatigue», «fatigue after stroke». Учитывая, что все эти термины обозначают один клинический синдром, далее будет использоваться термин «постинсультная усталость» (ПИУ), который, по нашему мнению, достаточно точно отражает суть феномена и принят в мировой литературе [7, 8].

Синдром патологической усталости хорошо изучен при таких неврологических заболеваниях, как рассеянный склероз (РС), болезнь Паркинсона, полиомиелит и т.д. [9]. В то же время ПИУ на сегодняшний день остается малоизученной проблемой, несмотря на широкую распространенность [10]. Исследования по проблеме ПИУ были начаты в 1990-е годы, но результаты их противоречивы [7, 8, 11].

В настоящее время нет общепризнанного определения ПИУ. J. Bogousslavsky [12, 13] определил ПИУ как «обратимое уменьшение или потеря способностей, ассоциированные с повышенным ощущением физического или умственного напряжения даже без заметного усилия, обусловленного крайним чувством истощения. Это приводит к трудностям поддержания даже рутинной активности»

J. Lynch и соавт. [14] рекомендуют диагностировать ПИУ, если пациент, госпитализированный по поводу инсульта, испытывал усталость, нехватку энергии и повышенную потребность в отдыхе каждый или почти каждый день с момента развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Эта усталость приводит к появлению затруднений в повседневной деятельности. Для амбулаторных пациентов рекомендуется устанавливать диагноз ПИУ, если пациент испытывал усталость, нехватку энергии и повышенную потребность в отдыхе каждый или почти каждый день в течение, по крайней мере, 2 нед последнего месяца.

Распространенность ПИУ колеблется от 36 до 77% [14-23]. Большой разброс в значениях, вероятно, связан с использованием разных опросников для выявления усталости и различной ее интерпретацией. Патологическая усталость может развиваться уже в остром периоде инсульта [18, 20]. По оценкам V. Shepers и соавт. [20], 51,5% пациентов отмечали патологическую усталость уже при поступлении в больницу по поводу инсульта, а к концу 1-го года этот показатель возрастал до 69,5%. Пик развития ПИУ приходился на конец 1-го года после инсульта - 74% (на 6% больше, чем на 6-м мес), а к концу 3-го года этот показатель снижался до 58% [22]. Таким образом, распространенность ПИУ изменяется в различные периоды инсульта, но всегда остается на высоком уровне, несмотря на постепенное восстановление неврологического дефицита и повышение функциональной активности пациентов [21].

В основе ПИУ лежит утомление, которое можно подразделить на «периферическое» (физическое, мышечное) и «центральное» (нейропсихологическое) [2, 4]. «Периферическое» утомление развивается вследствие поражения мышц или нарушения их иннервации. «Центральное» утомление характеризуется трудностями инициации и/или поддержания умственной или физической активности, требующей мотивации и постоянного внимания [4, 24]. ПИУ является синдромом патологической усталости центрального уровня [4], однако в ее формировании также могут участвовать периферические механизмы [25].

Механизмы развития ПИУ могут быть связаны со специфическим видом деятельности. Так, пациент с моторной дисфазией испытывает усталость после разговора, так как у него утрачен автоматизм экспрессивной речи и произнесение каждого слова требует бóльших усилий [10]. Патологическая утомляемость является одним из симптомов депрессии [26], в частности, постинсультной [20]. Чаще ПИУ развивается у пациентов без значимого неврологического дефицита [27, 28], лишь в четверти случаев ее развитие можно объяснить депрессией [20]. Механизмы развития ПИУ отличны от механизмов постинсультной депрессии. Например, флуоксетин уменьшает симптомы депрессии, но не влияет на выраженность усталости у пациентов, перенесших ОНМК [29]. Не исключена и роль нарушений глутаминергической передачи в патогенезе ПИУ. Высокий уровень глутамата и низкое соотношение глутамин/глутамат в плазме крови в течение 1-й нед после ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) могут быть предикторами развития ПИУ через 6 мес [30]. ПИУ может быть связана с соматической патологией - анемией (снижение уровня ферритина менее 50 мг/л), гипотиреозом, ожирением, низким уровнем витамина D и т.д. [31].

Более высокая частота ПИУ у пациентов с малыми инсультами по сравнению с больными с ТИА является не только результатом стресса от госпитализации, коморбидных заболеваний, но и представляет собой синдром, связанный с очаговым поражением головного мозга [32]. Многим исследователям не удалось найти взаимосвязи между локализацией очага, типом инсульта и развитием ПИУ [15, 16, 20, 27, 28, 33]. Однако F. Staub и соавт. [34, 35] показали на группе пациентов с первым ишемическим инсультом без тяжелого неврологического дефицита, что очаговое поражение ствола или коры головного мозга связано с развитием более выраженной ПИУ. В группе пациентов с корковым очагом развитие ПИУ объяснялось когнитивными нарушениями, в то время как усталость при стволовых инсультах могла быть обусловлена повреждением ретикулярной формации. Эти данные подтверждаются результатами исследования H. Naess и cоавт. [36], в котором продемонстрировано, что инсульты в вертебрально-базилярной системе у молодых пациентов приводят к снижению функциональной активности по шкале Рэнкина и повышенной утомляемости. Локализация ишемического очага в области базальных ганглиев является независимым предиктором развития ПИУ [37]. Пациенты с первым инсультом реже страдают от ПИУ, чем пациенты с повторными инсультами [27]. Значимость локальных изменений головного мозга в развитии патологической утомляемости подтверждается ее высокой частотой при РС, болезни Паркинсона и других неврологических заболеваниях [9, 38, 39, 40]. Сложен вопрос о связи ПИУ с тяжестью неврологического дефицита. По одним данным [16, 33], выраженность неврологического дефицита прямо коррелирует со степенью ПИУ, в то время как другие авторы [15, 28] указывают на отсутствие подобной связи. ПИУ чаще встречается у пациентов с дефектами полей зрения, прозопарезом [15], дизартрией, эмоциональной недостаточностью [33]. Тяжесть ее коррелирует со степенью нарушения равновесия и склонностью к падениям [41].

С целью выявления факторов риска ПИУ были проведены социально-демографические исследования. Две группы исследователей [20, 27] обнаружили прямую связь возраста пациента с риском развития ПИУ, однако в других аналогичных исследованиях [15, 16, 28, 33, 36, 42] подобной связи найдено не было. ПИУ чаще развивается у женщин [20, 27, 43, 44], однако в ряде работ [15, 16, 28, 33, 36] выявлялось одинаковое распределение ПИУ среди мужчин и женщин. E. Glader и соавт. [27] указывают на высокий риск развития ПИУ у одиноких людей, в то же время V. Shepers и соавт. [20] не находят связи между ПИУ и семейным положением. Тяжесть ПИУ находится в обратной зависимости от степени поддержки со стороны родных и близких [41]. ПИУ чаще встречается у безработных и у тех, кто недавно сменил место работы [16, 36]. Уровень образования не влияет на риск развития ПИУ [19, 33, 36]. Противоречивость перечисленных данных, вероятно, связана с различиями в дизайне исследований, в критериях включения/исключения, а также в шкалах, использованных для выявления и оценки усталости и их интерпретации (см. таблицу).

Определенную роль в развитии ПИУ играет и преморбидный фон. Было показано, что многие пациенты с ПИУ испытывали патологическую усталость и до инсульта [29, 33], но качественно эти два состояния отличаются друг от друга [45]. Для ПИУ характерно ухудшение состояния после стрессов и физических нагрузок и улучшение после сна, отдыха или пребывания в прохладном помещении [45].

Чувство утомляемости является фактором риска инсульта [46]. H. Kornerup и соавт. [47] продемонстрировали, что усталость является фактором риска развития ишемического инсульта только для женщин. Пациенты с мигренью в анамнезе чаще страдают ПИУ [36]. Попытки обнаружить связь между заболеваниями сердечно-сосудистой системы и развитием ПИУ не дали положительных результатов [15, 33, 36], за исключением исследования J. Harbison и соавт. [48]. В нем было показано, что пациенты, перенесшие инсульт и страдающие артериальной гипертензией или гипотензией в дневные часы, чаще испытывают усталость, чем пациенты с нормальным артериальным давлением. Данные о роли сахарного диабета в развитии ПИУ противоречивы [15, 33, 36].

Усталость можно подразделить на объективную и субъективную составляющие. Объективная составляющая представляет собой значимое и измеримое снижение производительности при множественном повторении одного и того же умственного или физического задания. Субъективная составляющая соответствует чувству преждевременного истощения, утомления и нежеланию предпринять усилие [4]. В традиционной клинической практике, как правило, оценивают субъективную составляющую ПИУ. Для этого используются неспецифические шкалы. Наиболее популярные из них: стомиллиметровая визуально-аналоговая шкала (ВАШ) усталости [33], шкала оценки тяжести усталости (Fatigue Severity Scale, FSS) [49], подкатегория «Жизненная активность» (Vitality) опросника для оценки качества жизни SF-36 [50], шкала оценки усталости (Fatigue assessment scale, FAS) [51], шкала субъективной оценки усталости (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI) [52], подкатегория «Усталость» в Профиле настроения POMS [53]. G. Mead и соавт. [54] исследовали основные характеристики 4 последних опросников и пришли к выводу, что все они пригодны для оценки выраженности усталости у пациентов, перенесших инсульт. Опросник FAS имел наиболее высокую устойчивость результатов, но наименьшую внутреннюю согласованность. Надежность FAS при оценке ПИУ продемонстрирована и в другом исследовании [55].

F. Staub [4] предлагает алгоритм обследования пациентов после инсульта с патологической усталостью, который состоит из 2 этапов. Первый - скрининг факторов, способных вызвать или утяжелить ПИУ, - включает в себя: оценку настроения с выявлением депрессии и тревоги; выявление нарушений сна (инсомния, гиперсомния, обструктивные апноэ) по данным шкалы Epworth и полисомнографии; анализ фармакотерапии (миорелаксанты, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, бета-адреноблокаторы могут вызывать патологическую усталость); выявление коморбидных заболеваний (анемия, гипотиреоз и т.п.). Второй - идентификация ПИУ - включает в себя неврологическое и нейропсихологическое обследование, позволяющее выявить дефицит, который может приводить к развитию усталости, связанной со специфическим видом деятельности. F. Staub и J. Bogousslavsky [10] предлагают термин «первичная ПИУ» для случаев, когда речь идет об усталости у пациентов после стволовых инсультов без значимого неврологического и когнитивного дефицита, депрессии и прочих сопутствующих заболеваний, которые могут самостоятельно вызвать усталость [10]. Для остальных случаев предлагается использовать термин «вторичная ПИУ».

Основные жалобы пациентов при ПИУ носят субъективный характер и сводятся к ощущению нехватки энергии, вялости, тяжести во всем теле, истощенности [4], напоминая депрессию, которая является наиболее частым коморбидным заболеванием [20, 22, 27, 29, 36]. По данным G. Carlsson и соавт. [16], через 1 год после инсульта частота депрессии была выше в группе больных с ПИУ, чем в контрольной группе, составляя 49 и 39% соответственно. Однако нередко усталость развивается и у пациентов без депрессии [13], в частности, в работе S. van der Werf и соавт. [23] было показано, что лишь 38% пациентов с ПИУ страдали депрессией, в то время как у остальных 62% отмечалась только патологическая усталость. По данным одного отечественного исследования [56], ПИУ в остром периоде инсульта ассоциируется с развитием депрессии на 2-3 мес после ОНМК и может рассматриваться как фактор риска развития постинсультной депрессии. Эти результаты созвучны с данными другого исследования [31], в котором было продемонстрировано, что высокий уровень усталости через 6 мес после инсульта может служить предиктором развития депрессии через 1 год.

К числу частых коморбидных состояний при ПИУ также необходимо отнести повышенную тревожность [27]. Показано, что среди перенесших инсульт пациентов с повышенной тревожностью 71% страдали от ПИУ, в то время как в группе пациентов с нормальным уровнем тревожности лишь 37% отмечали патологическую усталость [36]. ПИУ чаще встречается у пациентов, страдающих от различных болей, в наибольшей степени это относится к хроническим болям и головным болям напряжения [57]. Достоверной связи характеристик боли и развития ПИУ через 1 год после инсульта найдено не было [15]. Нарушения сна также характерны для страдающих ПИУ [15]. По данным S. Choi-Kwon и соавт. [33], 22% пациентов с ПИУ отмечали проблемы со сном против 11% в контрольной группе. В своей работе V. Shepers и соавт. [20], не удалось найти связи между нарушениями сна и развитием ПИУ.

У пациентов с ПИУ отмечается снижение качества жизни по всем шкалам SF-36 [50], кроме эмоционального состояния [58]. ПИУ оказывает влияние на независимость пациентов от окружающих и активность в повседневной жизни, замедляет процесс реабилитации [10]. Некоторые больные оценивают ПИУ как одно из самых тяжелых последствий инсульта [28]. Пациенты с ПИУ испытывают трудности при возвращении к своей профессиональной деятельности, общественной жизни, при вождении автомобиля, чтении и т.д. [59]. Особенно выражено влияние ПИУ на жизнь пациентов с малыми инсультами - эти люди не страдают от явного неврологического дефицита, но не могут вернуться к своей обычной жизни по причине быстрой утомляемости, постоянной необходимости в отдыхе [10]. Выраженная ПИУ через 1 год после инсульта может служить прогностическим фактором снижения двигательной активности пациента через 2 года [60]. В то же время необходимо отметить, что в некоторых исследованиях [16, 21, 22, 61] взаимосвязь между выраженностью ПИУ и снижением повседневной активности отсутствовала.

Больные с ПИУ проявляют меньшую активность в семейной жизни, чаще перекладывая свои обязанности на других членов семьи [62]. ПИУ оказывает отрицательное влияние на сексуальную активность пациентов [16, 33], на удовлетворенность жизнью [27]. Больные с ПИУ оценивают состояние своего здоровья ниже, чем пациенты без патологической усталости. Они чаще попадают в учреждения ухода. Наличие ПИУ повышает риск смертельных исходов среди пациентов через 3 года после ОНМК (17% против 7% в контрольной группе) [27]. По данным сравнительных исследований, ПИУ по тяжести сопоставима с усталостью у больных с хронической сердечной недостаточностью [55] и немного менее выражена, чем у больных РС. По своей природе ПИУ, в отличие от усталости при РС, больше «физическая» нежели «психическая» [45].

Попытка коррекции ПИУ с помощью антидепрессантов не дала положительных результатов [29]. J. Odgen и соавт. [63] исследовали эффективность нейропротектора тирилазада мезилата в лечении синдрома патологической усталости у женщин, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, и получили отрицательный результат. Программы самопомощи оказались также малоэффективными в коррекции ПИУ [64]. Подробный анализ этих и ряда других клинических испытаний позволил E. McGeough и соавт. [65] сделать вывод об отсутствии методов лечения ПИУ с доказанной эффективностью. Большинство применяемых методов лечения ПИУ основываются на мнении экспертов и еще только ждут проверки своей эффективности. Ведущая роль в лечении ПИУ принадлежит обучению пациентов и членов их семей, в частности, использованию стратегий для максимального сохранения собственной энергии (определение приоритетных видов деятельности, комфортной скорости, составление расписания и делегирование части обязанностей родственникам) [25]. Поддержка со стороны членов семьи - также один из важных моментов в лечении ПИУ. Как уже упоминалось выше, нередко у пациентов, перенесших инсульт, декомпенсируются (реже развиваются de novo) соматические расстройства, которые могут быть причиной развития «вторичной» ПИУ. Их своевременное выявление и коррекция являются важным условием успешного лечения ПИУ [31]. Комплекс реабилитационных мер позволяет уменьшить неврологический дефицит и тем самым уменьшить усталость, связанную со специфическим видом деятельности. Пациенты с ПИУ отмечают положительный эффект от дозированных физических нагрузок (пешие прогулки, водная аэробика) и от использования вспомогательных техник [59]. В лечении ПИУ могут использоваться методики биологической обратной связи [25, 66], релаксационные техники, медитация [67], музыкотерапия [68], занятия с домашними животными [69], а также фармакотерапия амантадином и пемолином, которые эффективны в лечении усталости при РС. Доказательств их эффективности при ПИУ на сегодняшний день нет. Недавно проведенное небольшое исследование A. Brioschi и соавт. [70] показало, что психостимулятор модафинил уменьшает выраженность усталости у пациентов со стволовым инсультом и не оказывает влияния на усталость, связанную с очаговым поражением коры головного мозга. В настоящее время идут рандомизированные контролируемые исследования эффективности физических и умственных упражнений, а также CPAP-терапии (неинвазивной вентиляции легких) в коррекции ПИУ [65].

В отечественной литературе также имеется несколько сообщений по проблеме ПИУ. В открытом проспективном исследовании Т.В. Байдиной и соавт. [71] были обследованы 42 пациента в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне, которые проходили восстановительное лечение в санатории «Усть-Качка» (Пермский край). Контрольную группу составили 12 здоровых испытуемых, сопоставимых по возрасту и полу. У 81% пациентов с инсультом отмечалось превышение суммарного балла по анкете MFI [52], причем наиболее низкие значения были по шкалам физической астении и снижения активности. Проведенный анализ выявил связь тяжести астении с показателем социальной дезадаптации и отсутствие связи c возрастом, полом и локализацией инсульта, что согласуется с данными других исследователей [15, 16, 20, 27, 28, 33]. Сравнение показателей астении до и после курса комплексной реабилитации показало уменьшение общей астении и сниженной активности у больных, в то время как психическая астения и сниженная мотивация поддавались коррекции хуже. В другом исследовании [72] астения была выявлена также с помощью MFI [52] у 30 из 39 (77%) больных с ишемическим инсультом в срок от 3 мес и более от момента заболевания. Авторы провели открытое рандомизированное исследование эффективности при ПИУ препарата энерион. Месячный курс приема препарата позволил добиться улучшения по шкалам общей астении, физической астении, пониженной активности и снижения мотивации, а у 5 (33%) больных симптомы астении после лечения отсутствовали. Также проводилось исследование эффективности препарата фенотропил в лечении ПИУ [73]. Авторы провели открытое сравнительное исследование, включавшее 38 пациентов с инсультами легкой и средней степени тяжести, которые были разделены на основную (20 больных) и контрольную (18 больных) группы. В исследование не включались пациенты с инсультами в вертебрально-базилярной системе, с геморрагическими инсультами, с тяжелой сопутствующей патологией и выраженными когнитивными нарушениями. Препарат назначался с 10-го дня инсульта, контрольные обследования выполнялись на 10, 20 и 30-й дни терапии. На 10-й и 30-й дни лечения авторы отмечают уменьшение показателей по Айовской шкале астении и по опроснику самочувствия, активности и настроения в основной группе и сохранение этих показателей на прежнем уровне в контрольной группе.

Результаты перечисленных исследований позволяют рассматривать названные препараты и методы как потенциально эффективные в лечении ПИУ. Однако окончательное суждение об их пользе в лечении патологической усталости после инсульта можно будет дать только после проведения рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований на бóльших группах пациентов.

В последние годы появилось значительное количество исследований по проблеме ПИА. В то же время ПИУ по-прежнему остается малоизученной проблемой, несмотря на свое широкое распространение и выраженное влияние на качество жизни пациентов. В настоящее время нет единого определения ПИУ, не разработаны диагностические критерии и специализированные опросники для ее оценки, во многом не ясен патогенез данного состояния и отсутствуют эффективные методы его лечения. ПИУ является серьезной медико-социальной проблемой и требует более пристального внимания и детального изучения со стороны неврологов и представителей смежных специальностей.

Работа выполнена при поддержке Гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых и проекта П1256 Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России».