Введение

Недержание мочи (НМ) у детей представляет собой междисциплинарную проблему, требующую внимания многих специалистов — урологов, неврологов, психологов, физиотерапевтов, педиатров и др. НМ в педиатрической практике — непроизвольное подтекание (выделение) по меньшей мере 1 мл мочи у ребенка старше 5 лет как минимум 1 раз в неделю [1]. НМ может происходить как в дневное, так и ночное время (энурез). Частота встречаемости разных нарушений мочеиспускания составляет 3,0—3,5% среди подростков и до 20% среди детей от 7 до 14 лет [2]. Распространенность НМ составляет, по данным разных эпидемиологических исследований, от 3,1 до 8,6% и уменьшается с возрастом [3, 4]. При этом НМ может быть обусловлено как органическими (заболевания мочеполовой системы, неврологическая патология), так и функциональными причинами. Наблюдения отечественных и зарубежных исследователей показывают, что в структуре нарушений мочеиспускания в 90% случаев преобладают именно расстройства функционального характера, являющиеся следствием современных психосоциальных воздействий на ребенка [2, 5, 6].

За последние десятилетия значительно расширились знания о механизмах регуляции мочеиспускания. Это дало лучшее представление о контроле накопления и опорожнения мочевого пузыря в условиях нормы и патологии, что способствовало более полному пониманию принципов действия существующих методов лечения [7].

Функции нижних мочевых путей (НМП) — накопление и периодическая эвакуация мочи — зависят от скоординированной деятельности мышц мочевого пузыря и выходного отверстия, состоящего из шейки мочевого пузыря, уретры и сфинктера уретры. Координация между этими органами обеспечивается сложной системой нервной регуляции, структуры которой расположены в головном и спинном мозге, периферических и интрамуральных ганглиях [8—10].

Афферентная информация от мочевого пузыря передается по тазовым и гипогастральным нервам, в то время как от шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала сигнал передается по половым и гипогастральным нервам [8, 11]. Афферентные компоненты этих нервов состоят из миелинизированных (Aδ) и немиелинизированных C-аксонов [12]. Aδ-волокна реагируют на пассивное растяжение и активное сокращение и таким образом передают информацию о наполнении мочевого пузыря. C-волокна нечувствительны к наполнению мочевого пузыря в физиологических условиях и реагируют главным образом на сильные раздражители, такие как химические агенты или охлаждение [12]. Спинальные центры тазовых нервов расположены в боковых рогах спинного мозга на уровне сегментов S₂—S₄, а гипогастральных нервов — на уровне T₁₀—L₂ [13, 14]. Между собой, а также с вышерасположенными мозговыми структурами, участвующими в контроле функций НМП, регуляторные центры связаны проекционными связями [13].

Клетки уротелия также играют роль в сенсорных механизмах мочевого пузыря. Уротелий обладает сигнальными свойствами, которые позволяют ему реагировать на химические и механические раздражители и вступать в связь с нервными волокнами в стенке мочевого пузыря посредством высвобождения активных веществ (например, ацетилхолина, аденозинтрифосфорной кислоты, оксида азота), которые могут регулировать активность нейрогенного ответа и тем самым вызывать местные сосудистые изменения или рефлекторные сокращения мочевого пузыря [15—19].

Фаза накопления мочевого пузыря обеспечивается активностью симпатической нервной системы (гипогастральный нерв, интермедиолатеральные ядра сегментов спинного мозга Th₁₀—L₂, стволовой центр накопления), при этом парасимпатическая иннервация детрузора подавляется (тазовый нерв, сакральный центр мочеиспускания, стволовой центр мочеиспускания), а гладкие и поперечно-полосатые части сфинктера мочеиспускательного канала активируются, предотвращая непроизвольное опорожнение мочевого пузыря (рис. 1) [20].

Рис. 1. Нейронные пути, контролирующие удержание мочи и мочеиспускание (адаптировано из [20]).

Фаза опорожнения мочевого пузыря сопряжена с работой парасимпатической нервной системы и подавлением симпатических влияний. Важно отметить, что при этом в норме мочеиспускание активируется расслаблением наружного сфинктера уретры, что является единственным произвольным механизмом регуляции работы НМП, опосредованным на периферии половым нервом.

Механизмы, участвующие в накоплении и выведении мочи, претерпевают заметные изменения в момент пренатального развития и в период младенчества. Так, у плода регуляция фазы эвакуации мочи происходит с помощью механизмов на уровне мочевого пузыря; далее, по мере развития, опорожнение регулируется простыми рефлекторными путями, управляемыми центрами спинного мозга. С ростом ребенка и созреванием центральной нервной системы (ЦНС) рефлекторное опорожнение, в конечном итоге, попадает под влияние высших мозговых центров и становится осознанным процессом [21, 22].

Таким образом, регуляция акта мочеиспускания и накопления мочи является сложным, иерархически выстроенным процессом, вовлекающим как периферические, так и центральные структуры неврального контроля. В связи с этим травмы и заболевания нервной системы, некоторые психогенные состояния могут привести к нарушению скоординированной системы регуляции, изменению активности корковых контролирующих центров, «растормаживанию» спинальных центров и активизации простых рефлексов мочеиспускания [23, 24].

НМ у детей включает следующие формы:

1. Физиологическое НМ (у детей до 5 лет).

2. Ночное НМ (энурез) — непроизвольное интермиттирующее мочеиспускание во время сна у ребенка старше 5 лет [25]. Энурез может быть обусловлен сочетанием нескольких факторов: полиурии (вследствие нарушения суточной секреции антидиуретического гормона), дисфункции мочевого пузыря на фоне задержки созревания на разных уровнях неврального контроля, трудностей пробуждения, семейной предрасположенности и психологических триггеров. Вместе с тем в ряде исследований последних лет показано, что не психологические факторы ведут к энурезу, а напротив — энурез приводит к поведенческим аномалиям и социальной дезадаптации [26]. Моносимптомный энурез характеризуется отсутствием каких-либо симптомов нарушения функции НМП, в то время как немоносимптомный энурез сочетается с другими симптомами нарушения функции НМП, которые в основном проявляются в дневное время.

3. Дневное НМ обусловлено органическими (дисфункция мочевого пузыря вследствие органического поражения ЦНС (травма, пороки развития), соматических заболеваний, пороков развития органов мочевыводящей системы (эписпадия и др.)) и функциональными причинами (идиопатическое НМ) [1, 27].

Распространенность нарушений мочеиспускания в педиатрической практике и отсутствие единых подходов к терапии обусловливают разработку и индивидуализацию лечебных программ, включающих фармакотерапию и немедикаментозные технологии. В программах реабилитации нарушений функции тазовых органов часто используются методы немедикаментозной терапии: лечебная гимнастика, методы аппаратной физиотерапии (электростимуляция (ЭС), лазеротерапия, гипербарическая оксигенация, лекарственный электрофорез, амплипульстерапия, теплолечение, ультразвуковая терапия), поведенческая терапия. Рациональное сочетание методов медикаментозной и физической терапии повышает эффективность реабилитационных программ у детей с нарушением функции тазовых органов. При этом первостепенное значение имеет безопасность применяемых методик в педиатрической практике и минимизация побочных эффектов. С этой точки зрения поиск эффективных и безопасных немедикаментозных технологий, разработка на их основе лечебных методик для детей с нарушением функции тазовых органов представляются актуальными.

Среди взрослых пациентов с нарушением функции НМП (стрессовым и императивным НМ) с 90-х годов XX века достаточно широкое распространение получил метод экстракорпоральной магнитной стимуляции (ЭМС). В противоположность ЭС, являющейся изученным и популярным методом в лечении этой категории пациентов, при котором происходит непосредственное возбуждение афферентных и эфферентных нервных волокон, импульсное магнитное поле (ИМП) вызывает опосредованную вторичную деполяризацию нервного волокна за счет возникающей разницы потенциалов, что ведет к дальнейшему распространению возбуждения и последующим эффектам [28, 29]. Прямая ЭС ткани запускает электрохимические реакции, которые могут быть причиной возможного повреждения тканей, а также снижают стимулирующий эффект за счет изменения импеданса. Подобных эффектов не наблюдается при воздействии магнитного поля (МП), беспрепятственно проходящего через ткани в области наложения индуктора. Таким образом, несмотря на схожие физические и биологические механизмы, магнитная стимуляция (МС) является более предпочтительным методом вследствие более высокой эффективности и безопасности. Об этом свидетельствуют следующие факты:

— способность проникновения МС через все тканевые структуры без затухания импульса;

— потеря напряженности электрического поля, индуцированного магнитным импульсом, намного меньше, чем при его возникновении за счет наложения поверхностных электродов при ЭС, что позволяет стимулировать глубоко залегающие структуры без боли и дискомфорта, сопряженных с генерацией тока на поверхности кожи;

— МС не требует специальной подготовки кожных покровов и полного физического контакта с ними, т.е. воздействие достигается даже на расстоянии нескольких десятков миллиметров стимулируемой поверхности от индуктора [29].

В настоящее время механизм действия МС на физиологию НМП остается до конца не изученным. Многочисленные опубликованные данные свидетельствуют о несомненном влиянии МС на функцию НМП. При использовании МС многими исследователями был достигнут эффект лечения патогенетически разнородных форм расстройства мочеиспускания, что позволяет сделать предположение об активизации разных структур, вовлеченных в регуляцию функции НМП, при воздействии МП [30, 31]. Показано, что клинические и уродинамические эффекты МС, по всей вероятности, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции, когда происходит изменение активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем [31]. По мнению ряда исследователей, при МС тазового дна подавление гиперактивности мочевого пузыря реализуется механизмами, аналогичными таковым при ЭС [30, 31]:

— стимуляция афферентных волокон в составе пудендального нерва с последующей активацией гипогастрального нерва при низком внутрипузырном давлении в фазе накопления мочи;

— прямое подавление тазового нерва при высоком внутрипузырном давлении;

— супраспинальное ингибирование детрузорактивирующего рефлекса.

Результаты проведенных клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что ЭМС тазового дна обладает преимущественно нейромодулирующим действием и эффективна при ирритативных формах нарушения мочеиспускания. Таким образом, ЭМС представляет собой перспективный метод физиотерапии в реабилитации пациентов с НМ. При этом клинических данных о применении метода в педиатрической практике, опубликованных в литературных источниках, недостаточно, чем обусловлена актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности ЭМС в комплексной реабилитации детей с НМ нейрогенного характера.

Материал и методы

Проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в которое были включены 75 пациентов детского возраста (от 5 лет до 16 лет 6 мес) с нарушением мочеиспускания, получавших курс реабилитации в ГБУ МСР им. Л.И. Швецовой в период с января 2021 по февраль 2022 г. Было получено информированное согласие законного представителя ребенка и согласие самого пациента на участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ГБУ МСР им. Л.И. Швецовой (протокол №5 от 21.12.21).

Критерии включения: пациенты детского возраста с нарушением мочеиспускания в виде клинической формы дневного (императивного) и ночного НМ, что соответствовало симптомам гиперактивного мочевого пузыря.

Критерии невключения: наличие воспалительных процессов в органах малого таза в стадии обострения; НМ вследствие воспалительных инфекционных заболеваний мочеполовой системы; наличие острых инфекционных заболеваний; имплантированные металлические предметы, не совместимые с воздействием МП; имплантированные электронные устройства, управляющие физиологическими функциями организма; новообразования или подозрение на наличие опухолевого процесса; менструация; обострение геморроя; наличие рецидивирующего тромбофлебита; кровотечения из органов малого таза (гематурия, метроррагия, ректальное кровотечение); наличие системных заболеваний крови; отказ от подписания информированного согласия законным представителем ребенка; отсутствие согласия ребенка на участие в исследовании.

При изучении фонового диагноза при поступлении было выявлено, что все пациенты имели нейрогенный характер НМ, что соответствовало симптомам гиперактивного мочевого пузыря: 45,2% пациентов имели диагноз ДЦП (детский церебральный паралич); в 32,4% случаях отмечалось органическое поражение ЦНС (инсульт, врожденные аномалии развития), которому в 13,2% случаев сопутствовал детский аутизм; в 22,4% случаях была диагностирована миелодисплазия, которой в 3 наблюдениях сопутствовал синдром Арнольда—Киари.

Пациенты методом случайной выборки были распределены на 2 группы. В основную группу вошли 39 детей, которые получали стандартную программу комплексной реабилитации в течение 21 сут (лечебная гимнастика, курс психологической реабилитации, лекарственный электрофорез, лазеротерапия, амплипульстерапия) и курс процедур ЭМС. Иные физиотерапевтические воздействия (электрофорез, лазеротерапия, амплипульстерапия) осуществляли на области, не связанные с НМП. Пациенты группы сравнения (36 детей) получали только стандартную программу реабилитации.

Для осуществления воздействия методом ЭМС был использован аппарат «Авантрон про». Спектр частот, реализуемых аппаратом, составляет от 1 до 100 Гц. В проведенных ранее и опубликованных клинических исследованиях применяли разные частотные параметры ЭМС, при этом значимого различия в терапевтическом эффекте при воздействии ИМП на ирритативные симптомы дисфункции НМП с разной частотой отмечено не было.

В настоящем исследовании был применен следующий протокол ЭМС: воздействие выполняли на область тазового дна (для этого ребенку предлагали разместиться на кресле, в сидение которого встроен магнитный индуктор) с частотой 5 Гц (посылка 4 с, пауза 5 с) в течение первых 5 процедур и с частотой 10 Гц (посылка 5 с, пауза 6 с) в течение последующих 5 процедур. Интенсивность воздействия подбирали индивидуально, в среднем она составляла 40% от максимально возможной мощности стимулятора 0,45 Тл (ориентиром являлось появление физических ощущений ребенка в виде вибрации). Общая продолжительность процедуры составляла 15 мин. Курс лечения — 10 процедур с кратностью 3 раза в неделю.

Перед началом лечения всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование мочевого пузыря для исключения воспалительных изменений и наличия остаточной мочи.

Для оценки результатов курса проводимой терапии был использован дневник мочеиспускания, охватывающий 72 ч (частота мочеиспускания, объем выделенной мочи, объем потребляемой жидкости). С целью оценки ритма произвольных мочеиспусканий относительно физиологически возрастной нормы была использована таблица, разработанная А.В. Папаян и Н.Д. Савенковой (1997) [32]. Для оценки степени НМ и ее влияния на качество жизни пациентов применяли опросник по влиянию НМ на качество жизни ICIQ-SF (International Conference on Incontinence Questionnaire Short Form; Международное соглашение по вопроснику о недержании мочи) [33]. Влияние курса комплексной реабилитации на качество жизни пациентов (по мнению родителей) оценивали с помощью опросника PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory) для разных возрастных групп.

Статистический анализ динамики изучаемых показателей между группами производили по T-критерию Вилкоксона. Данные в таблицах представлены в виде квартилей и медианы. Рассмотрение взаимосвязи осуществляли с применением корреляционного анализа, с расчетом коэффициента корреляции по Спирмену. Уровень значимости различий определяли как p≤0,05.

Результаты

На этапе лечения один пациент был исключен из исследования вследствие обострения хронического воспаления НМП с высеиванием из мочи патогенной микрофлоры. Из анамнеза было известно, что за месяц до поступления ребенок получил курс лечения на аппарате «Авантрон про» в другом лечебно-профилактическом учреждении без исследования мочи, что привело к усилению эпизодов дизурии и НМ. Это ухудшение могло быть связано с обострением хронического воспаления в стенке мочевого пузыря вследствие усиления кровоснабжения органов малого таза на фоне невыявленной инфекции НМП (что было установлено после выписки) под воздействием ЭМС. Остальные пациенты завершили курс лечения без нежелательных реакций, связанных с воздействием МС.

Анализ результатов проведенного исследования показал, что в основной группе после курса комплексной реабилитации у пациентов нормализовался ритм дневных мочеиспусканий, восстановился объем мочеиспускания. Эти изменения были достоверны. Наблюдалось существенное уменьшение частоты случаев НМ, значительное уменьшение степени тяжести НМ по данным опросника ICIQ-SF. Результаты анкетирования родителей свидетельствовали об улучшении качества жизни детей в основной группе (табл. 1).

Таблица 1. Динамика изучаемых показателей до и после курса реабилитации в основной группе и группе сравнения

Примечание. * — уровень значимости межгрупповых различий до и после лечения (p≤0,05). Данные представлены в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q₁, 25%; Q₃, 75%].

В группе сравнения после стандартной программы реабилитации были получены менее значимые результаты. Отмечалась лишь тенденция улучшения ритма дневных мочеиспусканий, достоверное снижение частоты случаев НМ и коррекция степени тяжести НМ по данным опросника ICIQ-SF. По всем остальным изучаемым параметрам значимых положительных изменений не было выявлено (табл. 1).

Дополнительно проводили анализ результатов лечения в основной группе пациентов по подгруппам в соответствии с фоновым неврологическим диагнозом. Было выявлено, что среди детей с ДЦП отмечалось достоверное улучшение ритма суточных мочеиспусканий и увеличение объема разовой мочи. Наряду с этим наблюдалось существенное уменьшение частоты случаев НМ и степени тяжести НМ по данным опросника ICIQ-SF (табл. 2). Изучение результатов анкетирования родителей с помощью опросника PedsQL выявило достоверно положительную динамику интегрального показателя качества жизни (табл. 2).

Таблица 2. Динамика изучаемых показателей у детей с ДЦП в основной группе после курса реабилитации (n=17)

Примечание. * — p≤0,05.

После курса комплексной реабилитации у пациентов с органическими поражениями ЦНС, входящих в основную группу (13 детей), было выявлено значительное уменьшение частоты суточных мочеиспусканий (табл. 3). Вместе с тем динамика показателя объема разового мочеиспускания была статистически незначимой. В этой же группе было зарегистрировано достоверное сокращение частоты случаев НМ. Комплексная реабилитация с использованием ЭМС способствовала существенному снижению степени тяжести НМ по данным опросника ICIQ-SF. При анализе данных анкетирования родителей с помощью опросника PedsQL отмечалась достоверная позитивная динамика интегрального показателя качества жизни (табл. 3).

Таблица 3. Динамика изучаемых показателей после курса реабилитации у пациентов с органическими поражениями ЦНС в основной группе (n=13)

Примечание * — p≤0,05.

Анализ результатов исследования у пациентов с миелодисплазией, входящих в основную группу (8 детей), выявил коррекцию ритма ночных мочеиспусканий после курса реабилитации и объема порции разовой мочи (табл. 4). Также отмечалась позитивная тенденция динамики показателя ритма дневных мочеиспусканий, однако результаты не были статистически достоверны. Курс комплексной реабилитации способствовал достоверному снижению степени тяжести НМ по данным опросника ICIQ-SF, что также сопровождалось, по мнению родителей, позитивной тенденцией повышения качества жизни пациентов, исходя из данных опросника PedsQL (табл. 4).

Таблица 4. Динамика изучаемых показателей после курса реабилитации у пациентов с миелодисплазией в основной группе (n=8)

Примечание. * — p≤0,05.

Для определения эффективности курса реабилитации использовали следующие критерии: результат оценивали как «хороший», если полностью прекращались эпизоды дневного и ночного НМ, а порции мочеиспусканий соответствовали физиологически возрастной норме. Результат считали «удовлетворительным» в случае сокращения эпизодов НМ не менее чем на 50%, когда порции мочеиспусканий приближались к физиологической норме. Результат считали «неудовлетворительным» в случае полного отсутствия положительной динамики в функции тазовых органов.

Программа комплексной реабилитации с использованием ЭМС в основной группе оказалась эффективной у 94,8% больных, что было на 25,4% больше, чем в группе сравнения. Хороший результат был отмечен у 55,3% пациентов, удовлетворительный результат — у 39,5%, неудовлетворительный — у 5,2% (рис. 2). В группе сравнения, где пациенты получали стандартную комплексную программу реабилитации, у 33,3% пациентов был получен хороший результат, у 36,1% — удовлетворительный. В 30,6% случаев не удалось добиться удовлетворительного результата. Таким образом, эффективность лечения в группе сравнения составила 69,4%.

Рис. 2. Эффективность курса реабилитации пациентов детского возраста с расстройствами мочеиспускания в основной группе и группе сравнения.

Среди пациентов с неудовлетворительным результатом (5,2% наблюдений) в основной группе большую часть составили дети с органическим поражением ЦНС. Результаты настоящего исследования показывают, что для этой категории больных, наряду с ЭМС, следует использовать поведенческую терапию «принудительных» мочеиспусканий для улучшения произвольного контроля функции НМП. Для этого необходимо определить физиологическую норму потребления жидкости с учетом массы тела ребенка. Суточный объем жидкости делится на 7—8 приемов, после чего мочеиспускание инициируется по напоминанию с интервалом 1,5—2,0 ч в зависимости от возраста ребенка и объема мочевого пузыря. Следует отметить, что режим «принудительных» мочеиспусканий в рамках поведенческой терапии назначается строго индивидуально. В дополнение к этому рекомендуется проводить обучение родителей соблюдению режима потребления жидкости, мочеиспусканий, тренировке мочевого пузыря у ребенка в домашних условиях.

Обсуждение

НМ относится к ирритативным симптомам дисфункции НМП и является состоянием, которое в значительной мере ухудшает качество жизни пациентов педиатрического профиля независимо от пола и возраста [34, 35]. Одной из причин НМ является патология нервной системы, как продемонстрировано в настоящем исследовании: все дети в выборке имели фоновый неврологический диагноз. Среди немедикаментозных методов коррекции НМ нейрогенного характера используется МС, эффективность которой хорошо изучена среди взрослых пациентов, в то время как исследовательские работы в педиатрической практике довольно редки. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показана эффективность МС области сакральных корешков при моносимптомном энурезе у детей разного возраста [36]. Настоящая работа посвящена исследованию эффективности и безопасности применения ЭМС на область промежности у детей с НМ нейрогенного характера.

Импульсное МП при ЭМС действует локально на область промежности, при этом по механизму магнитной индукции вызывая распространение потенциала действия в нервных окончаниях. Основной мишенью при воздействии ЭМС на область тазового дна является пудендальный нерв, стимуляция которого вызывает как вторичную активацию гипогастрального нерва и симпатических влияний, так и включение центральных механизмов, вовлеченных в процесс осознанного контроля над функцией НМП [37, 38]. Общим эффектом этих воздействий является уменьшение ирритативной симптоматики в виде снижения эпизодов НМ, увеличения объема разовой мочи.

В настоящем исследовании доказана эффективность и безопасность воздействия ЭМС на область промежности при использовании оригинального протокола у детей с НМ нейрогенного характера. Клиническая эффективность была отмечена у 94,8% пациентов основной группы, что соответствовало хорошему и удовлетворительному исходу проведенного лечения. На лечение ответили пациенты с разной фоновой неврологической патологией, что указывает на общность патогенетических механизмов развития дисфункции НМП при этих состояниях и независимость конечного эффекта от базового диагноза. Тем не менее следует отметить, что среди 5,2% неудовлетворительных результатов бо́льшую часть составили дети подгруппы органического поражения ЦНС, что может быть связано как с более сложным механизмом нарушения функции НМП, так и с объемом и особенностями выборки. Вышеуказанное побуждает к продолжению исследовательской работы в этом направлении. Кроме того, представляется интересной оценка влияния ЭМС на нарушения дефекации (энкопрез и нейрогенные запоры) у данной категории пациентов.

Заключение

ЭМС области промежности представляет собой перспективный метод реабилитации детей с нарушением функции тазовых органов и может рассматриваться как одно из альтернативных безопасных мероприятий в лечении этой категории больных, что позволяет уменьшить степень выраженности симптоматики. Клиническая эффективность ЭМС при нейрогенном НМ у детей составляет 94,8%. При этом все пациенты завершили курс лечения, нежелательных реакций, связанных с воздействием МС, не отмечалось, что указывает на благоприятный профиль безопасности метода. На лечение в активной группе ответили пациенты с разной фоновой неврологической патологией, что указывает на общность патогенетических механизмов развития дисфункции НМП при этих состояниях и независимость конечного эффекта от базового диагноза. Планируется проведение дальнейших работ по оценке отсроченного действия метода, а также с изучением возможности его применения у детей с сочетанным нарушением функции тазовых органов: НМ и фекальной инконтиненции.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.Г. Бадалов; сбор и обработка материала — Н.Г. Бадалов, И.В. Бородулина, В.И. Ефимова; статистическая обработка данных — М.Ю. Яковлев; написание текста — И.В. Бородулина, В.И. Ефимова; редактирование — Н.Г. Бадалов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.