Введение
Частота патологии органов мочевой системы у детей остается стабильно высокой. Так, согласно статистическим материалам по общей заболеваемости детского населения России (0—14 лет), в 2019 г. частота болезней мочеполовой системы составила до 8598,0 на 100 тыс. детского населения (0—14 лет), причем ведущее место в структуре занял пиелонефрит (до 70%) [1]. Это указывает на необходимость комплексной медицинской реабилитации детей, страдающих хроническим пиелонефритом (ХП), актуальность поиска новых решений и расширения подходов в реабилитации, одним из которых является организация «школ здоровья» [2—4]. Ряд авторов указывают на низкую информированность населения, в том числе и детского, о заболеваемости ХП, профилактике и реабилитации при этой патологии, а также сообщают о низком уровне санитарного просвещения [5—7].
Огромную роль в достижении пролонгированной устойчивой ремиссии и в профилактике обострений, помимо диспансерного наблюдения за детьми, имеющими хронические заболевания, в том числе ХП, имеет организация и проведение медицинской реабилитации [9, 10].
В настоящее время на смену биологической модели отношения к больному приходит биопсихосоциальная модель, при которой, помимо клинических, лабораторных и других объективных данных, большое значение отводится личности пациента, полученному ранее опыту, его субъективному взгляду на болезнь, его состоянию, его тревогам, страхам, переживаниям за собственное здоровье или, наоборот, пренебрежительному и легкомысленному отношению к своему состоянию, вплоть до отрицания болезни и отказа от профилактических мероприятий [11, 12].
Сегодня уделяется большое внимание повышению уровня знаний пациента о его состоянии, заболевании и об организме в целом [13—16], приобретению больным практических знаний для самоконтроля и повышения качества жизни, формированию мотиваций к соблюдению рекомендаций врача, достижению пролонгированной ремиссии и предупреждения осложнений, ведению здорового образа жизни. Таким образом, актуально и перспективно обучение самоконтролю и практическим навыкам в рамках комплексной медицинской реабилитации [5, 17—20].
С 2015 г. на базе детского отделения Томского «Научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии филиала ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр медицинской реабилитации и курортологии Федерального медико-биологического агентства» (Томский НИИКиФ ФФГБУ ФНКЦ МРиК ФМБА) организовано проведение медицинской реабилитации детей, страдающих ХП, с включением в лечебный комплекс занятий с психологом в «Школе здоровья».
В отличие от нефрологического стационара, в котором проводятся занятия в нефрошколе, в условиях детского отделения медицинской реабилитации у пациентов отсутствует острота заболевания, тяжелое состояние, затрудняющие восприятие, запоминание и усвоение новой информации, имеется благоприятная окружающая обстановка, сведены к минимуму инвазивные и неприятные для ребенка методы лечения (инъекции, горькие таблетки), присутствует достаточно большой временно́й интервал для обучения.
Организация в детском реабилитационном отделении контроля за питьевым, температурным режимом, режимом мочеиспускания, за физическими нагрузками носит воспитательный и в то же время ненавязчивый характер. Кроме того, многие дети расширяют круг знакомств, приобретают друзей из среды детей со схожими проблемами здоровья. Обмен опытом о развитии и течении заболевания, об эффектах медицинской реабилитации и профилактических мероприятиях способствует адаптации ребенка к болезни, окружающей среде, несет огромную мотивационную составляющую.
Принципы и задачи «Школы здоровья» следующие: семья занимает важное место на всех этапах реабилитации больных ХП; важность партнерства «врач—ребенок—родители» в организации реабилитации и профилактики заболевания; необходимость понимания ребенком и его родителями основ анатомии и физиологии детей, рационального питания, питьевого, температурного режимов, самоконтроля, здорового образа жизни; повышение эффективности реабилитации, пролонгирование ремиссии, повышение качества жизни и, тем самым, предупреждение развития осложнений и инвалидизации больных с ХП; психотерапевтическая реабилитация проводится параллельно с медицинской; здоровье ребенка может быть восстановлено при ведении здорового образа жизни и соблюдении всех рекомендаций врача.
Ожидаемые результаты обучения в школе: снижение психоэмоционального напряжения у детей, находящихся на реабилитации, достижение длительной устойчивой ремиссии; снижение частоты обострений, профилактика развития осложнений, повышение уровня жизни, обучение самоконтролю, диетотерапии, питьевому, температурному режиму детей с хроническими заболеваниями; формирование стойкой и высокой мотивации ведения здорового образа жизни.
Цель исследования — оценить эффективность комплексной медицинской реабилитации детей с ХП, включающей занятия в «Школе здоровья».
Исследователи поставили перед собой следующие задачи: разработка и применение комплекса медицинской реабилитации, базирующегося на преформированных и природных лечебных физических факторах, обучение детей и их родителей в «Школе здоровья».
Материал и методы
Исследование было проведено на базе детского отделения Томского НИИКиФ ФФГБУ ФНКЦ МРиК ФМБА (Томск).
Дизайн исследования: проспективное одноцентровое контролируемое рандомизированное, с формированием основной группы, группы сравнения и контрольной группы.
Под наблюдением находился 61 пациент детского возраста с ХП. Все пациенты проходили обследование согласно промежуточным контрольным точкам для оценки эффективности разработанных комплексов медицинской реабилитации.
Условия проведения: перед началом исследования пациенты прошли амбулаторное обследование в медицинских организациях по месту жительства, результат которого (отсутствие обострения, состояние клинической ремиссии) явился допуском к исследованию. Всем больным было разрешено проведение процедур, прием препаратов, необходимых для лечения и медицинской реабилитации, в течение всего периода исследования.
Критерии включения в исследования: верифицированный диагноз «Необструктивный ХП (N11.0), стадия полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии (без нарушения функции почек и артериальной гипертензии)» [21]; возраст 7—12 лет на момент включения в группу; отсутствие противопоказаний к физиотерапевтическому лечению; наличие добровольного информированного согласия, подписанного законным представителем ребенка.
Критерии невключения: хронический вторичный пиелонефрит в стадии обострения; хронический калькулезный пиелонефрит; наличие рефлюкс-нефропатии, хронической почечной болезни; сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, обострения; индивидуальная непереносимость лечебных факторов; общие противопоказания для физиолечения.
Описание медицинского вмешательства
Комплексную медицинскую реабилитацию проводили в условиях детского отделения Томского «Научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии» филиала ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр медицинской реабилитации и курортологии Федерального медико-биологического агентства» (Томский НИИКиФ ФФГБУ ФНКЦ МРиК ФМБА) в течение 21 сут.
Группы наблюдения были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания и выраженности патологического процесса (p>0,05).
Основную группу (ОГ) составили 32 ребенка (средний возраст 9,44±0,6 года). Комплекс медицинской реабилитации для ОГ включал: щадящий режим; диету (стол №1); лечебную гимнастику (ежедневно, групповая, 20—30 мин); ручной массаж пояснично-крестцовой области (на курс 8—10 процедур, проводимых через день); аппликации сапропеля на поясничную область (толщина грязевой лепешки 3—4 см, температура грязевой лепешки 38 °C, продолжительность процедуры 10 мин, на курс 8—10 процедур, проводимых через день); интерференцтерапию от аппарата «АИТ-01» по поперечно-перекрестной методике на рефлекторно-сегментарную зону (L2—S1) и верхнюю треть передней поверхности бедер (частота 90—100 Гц, продолжительность процедуры 7—10 мин, на курс 10 ежедневных процедур); кислородный коктейль (200 мл ежедневно, 21 сут); обучение в «Школе управления хроническим пиелонефритом у детей» («Школа здоровья») (6 теоретических и 6 практических групповых занятий продолжительностью 60—90 мин, затем 5 индивидуальных занятий с психологом).
В группу сравнения (ГС) вошли 29 детей (средний возраст 9,45±0,7 года). Пациентам ГС был назначен аналогичный комплекс, но без посещения занятий в «Школе здоровья».
В контрольную группу (КГ) включили 20 соматически здоровых детей (I и II группы здоровья, средний возраст 9,41±0,6 года), без изменений в мочевом осадке.
Сотрудниками Томского НИИКиФ ФФГБУ ФНКЦ МриК ФМБА России была разработана «Школа здоровья», утвержденная на заседании кафедры генетической и клинической психологии Национального исследовательского Томского государственного университета 28.11.18, протокол №3 (авторы: Степаненко Н.П., Левицкая Т.Е., Козлова Н.В., Тренькаева Н.А., Фатькина Ю.В., Терентьева А.А. и др.).
Программа социально-психологического блока «Школы здоровья» обеспечивает реализацию социально-психологического, оздоровительного и родительского блока.
Содержательные блоки «Программы»: диагностический (арт-терапия, диагностические методики), социально-психологический (тренинг знакомств, тренинг «Я принимаю себя. Я и другие», коррекционный (арт-терапия, релаксационные занятия, психогимнастика, дыхательная гимнастика, кинезиология), просветительский («Школа веселых пациентов» (структурно встроена в текущие коррекционные занятия), беседы с родителями.
В диагностическом блоке методы арт-терапии выступают универсальными средствами работы — как терапевтическими, так и диагностическими [22].
Специальные диагностические методики, согласованные с психологической службой, используются для отслеживания эффективности работы программы. Занятия социально-психологического блока способствуют приобретению умений и навыков общения: в парном взаимодействии, в составе группы, при вступлении в контакт, адекватному восприятию себя и других в ситуациях общения [23]. Коррекционный блок направлен на коррекцию психоэмоционального состояния детей, снижение уровня тревожности, принятие своих физических особенностей, связанных с хроническим течением заболевания, формирование навыков саморегуляции [24]. В просветительском блоке занятия в «Школе веселых пациентов» направлены на формирование адекватного восприятия детьми своего заболевания, осознанное принятие ограничений, связанных с болезнью. Беседы с родителями ставят целью создание у них представлений о психологических причинах возникновения болезней ребенка и повышение мотивации к систематической профилактической работе с ребенком для предотвращения рецидивов болезни [24]. Использовали индивидуальную (консультации по вопросам детей, родителей, врачей; диагностические процедуры) и групповую (тренинги, беседы, игры, диагностические процедуры) формы работы.
Методы работы, используемые в «Школа здоровья: социально-психологическая реабилитация детей с заболеванием почек»: мониторинг и анкетирование на протяжении всего исследования; индивидуальная программа медицинской реабилитации ребенка с ХП; проблемно-целевое обучение родителей в школе на базе детского отделения Томского НИИКиФ ФФГБУ ФНКЦ МриК ФМБА России; медико-педагогическая активность семьи в рамках комплексной медицинской реабилитации; групповые и индивидуальные занятия с детьми, как теоретические, так и практические; раздаточный дидактический материал, презентации с визуализацией, буклеты, памятки; «горячая линия» по телефону, по электронной почте.
Основными мишенями психологического воздействия выступали психоэмоциональный статус, самооценка и социально-психологическая адаптация детей с заболеванием почек. В процессе исследования был разработан тренинг социально-психологической адаптации для детей и подростков с этой нозологией, который включал в себя элементы арт-терапии, телесной психотерапии, позитивной и поведенческой психотерапии, а также индивидуальные занятия с психологом. Целью социально-психологического тренинга являлось повышение самооценки и социальной активности пациентов, снижение тревожности и психоэмоционального напряжения. В качестве диагностического материала в психологическом блоке программы использовали следующие психологические методики: проективный метод цветовых выборов Люшера (МЦВ) [25, 26], позволяющий получить количественную оценку ряда параметров личности, уровня стресса и психоэмоционального напряжения в виде интерпретационных коэффициентов; методику Спилбергера—Ханина для определения уровня личностной и ситуативной тревожности [22]; опросник самооценки Дембо—Рубинштейн [27], «Лесенка» (Шур В.Г.) [28]; тест социально-психологической адаптивности (Даймонд Р., Роджерс К.), широко применяемые в психологии. Для оценки динамики исследуемых показателей психологическую диагностику проводили в начале и в конце курса лечения.
Теоретические и практические занятия для детей осуществляли по следующим направлениям: «Принципы и задачи школы»; «Строение почек и мочевыделительной системы»; «Понятие об инфекции мочевыводящих путей и хроническом пиелонефрите, факторы риска развития и прогрессирования почечной патологии. Основные симптомы при заболеваниях почек»; «Подходы к диагностике и лечению заболеваний почек», включая подробные объяснения необходимости подготовки к проведению анализов и правила сбора мочи для общего анализа мочи, принципы диетотерапии, наборы продуктов, примерное меню; «Реабилитация при хроническом пиелонефрите у детей»; «Алгоритм диспансерного наблюдения детей с хроническим пиелонефритом». Всего было проведено 6 теоретических и 6 практических занятий по указанным темам. Затем осуществляли индивидуальные занятия с психологом (5 на курс). В качестве контроля усвоения материала выполняли тестирование по вышеназванным темам.
По вышеперечисленным направлениям проводились 6 теоретических и практических занятий с родителями, но более углубленно. В рамках блока школы родители смогли разобраться со сложной медицинской терминологией, узнать, как правильно подготовить ребенка к обследованию, правильно питаться, как кормить ребенка разнообразно и полноценно, добиться устойчивой длительной ремиссии и избежать обострений. В целом занятия в «Школе здоровья» эффективно способствуют повышению качества жизни ребенка.
Лабораторно-инструментальные методы исследования у детей с ХП включали обследование больного ребенка согласно Клиническим рекомендациям Союза педиатров России [29].
В течение 2016—2019 гг. проходил набор пациентов в группы исследования. Продолжительность сравнительного исследования групп составила 24 мес (с 2017—2020 по 2019—2021 гг.). В течение этого периода промежуточными контрольными точками являлись: обследование через 1 мес после обострения (II этап реабилитации; детское отделение Томского НИИКиФ ФФГБУ ФНКЦ МРиК ФМБА России), через 6—12 мес, через 12—24 мес от начала исследования амбулаторно.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом СибФНКЦ ФМБА России (протокол №2 от 11.04.14).
Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistica for Windows10. Для количественных показателей рассчитывали среднее (M) и стандартную ошибку среднего (m); медиану и квартили (Me [25; 75]). Для качественных признаков рассчитывали абсолютные (абс.) и относительные (в %) частоты. Различия между двумя группами определяли с использованием t-критерия Стьюдента для сравнения средних значений двух выборок, имевших нормальное распределение, и с использованием критерия Манна—Уитни в случае неизвестного закона распределения. Для проверки значимости различия качественных данных применяли критерий χ2 (или точный критерий Фишера в тех случаях, когда χ2 применить невозможно). Оценку динамики показателей проводили по непараметрическому критерию Вилкоксона. Статистическую значимость различий между группами в двух независимых выборках определяли при помощи непараметрического критерия Манна—Уитни. Значения p<0,05 рассматривали как диагностически значимые.
Результаты
Проведение целенаправленного и детального опроса выявило, что большинство детей ОГ и ГС предъявляли разнообразные жалобы, такие как повышенная утомляемость (4 ребенка; 13,79%), снижение аппетита (17 детей; 58,62%), наличие дизурических расстройств (5 детей; 15,62%), головные боли (4 ребенка; 13,79%). Болевой синдром беспокоил (боли в животе и поясничной области) 6 детей (18,75%), бледность кожных покровов наблюдалась у 12 (41,38%), периорбитальный цианоз — у 4 (13,79%) детей.
На фоне лечения в группах ОГ и ГС были отмечены положительные клинические изменения. Были купированы дизурический, болевой синдром, симптомы интоксикации, исчезли утомляемость, нормализовался аппетит. Причем изменения были более значимыми у пациентов ОГ (табл. 1). Следует отметить, что переносимость всех комплексов проводимой терапии была оценена как хорошая, побочные действия зарегистрированы не были.
Таблица 1. Динамика лабораторных показателей у детей с хроническим пиелонефритом
| Показатель | Основная группа (n=32) | Группа сравнения (n=29) | ||||
| до лечения | после лечения | p | до лечения | после лечения | p | |
| Общий анализ мочи | ||||||
| Лейкоцитурия, абс. (%) | 2 (6,25) | 0 | p2=0,077 | 0 | 0 | — |
| Микроэритроцитурия, абс. (%) | 6 (18,75) | 3 (9,38) | p2=0,041 | 5 (17,24) | 3 (10,34) | p2=0,08 p3=0,45 |
| Салурия, абс. (%) | 2 (6,25) | 2 (6,25) | p2=0,5 | 3 (10,34) | 3 (10,34) | p2=0,5 p3=0,284 |
| Оксалатурия, абс. (%) | 2 (6,25) | 2 (6,25) | p2=0,5 | 2 (6,89) | 2 (6,89) | p2=0,5 p3=0,46 |
| Проба по А.З. Нечипоренко | ||||||
| Лейкоцитурия, абс. (%) | 1 (3,13) | 0 | p2=0,162 | 1 (3,44) | 1 (3,44) | p2=0,5 p3=0,148 |
| Эритроцитурия, абс. (%) | 2 (6,25) | 0 | p2=0,077 | 1 (3,44) | 0 | p2=0,162 |
| Проба по С.С. Зимницкому | ||||||
| Никтурия, абс. (%) | 22 (68,75) | 11 (34,38) | p2=0,001 | 23 (79,31) | 14 (48,27) | p2=0,00069 p3=0,138 |
| Изостенурия, абс. (%) | 5 (15,63) | 2 (6,25) | p1=0,041 | 5 (17,24) | 3 (10,34) | p2=0,08 p3=0,284 |
| Гиперизостенурия, абс. (%) | 5 (15,63) | 0 | p2=0,011 | 4 (13,79) | 1 (3,44) | p2=0,041 p3=0,148 |
| Суточные показатели объема и ритма спонтанных мочеиспусканий | ||||||
| Никтурия, абс. (%) | 26 (81,25) | 24 (75) | p2=0,08 | 23 (79,31) | 22 (75,86) | p2=0,162 p3=0,469 |
| Дизурия, абс. (%) | 18 (56,25) | 10 (31,25) | p2=0,005 | 16 (55,17) | 10 (34,48) | p2=0,074 p3=0,396 |
| Уменьшенное разовое количество мочи (референтные значения 220—260 мл, 10—12 лет), абс. (%) | 11 (34,375) | 9 (28,12) | p2=0,08 | 11 (37,93) | 8 (27,58) | p2=0,041 p3=0,449 |
| Увеличенное разовое количество мочи (норма 220—260 мл, 10—12 лет), абс. (%) | 14 (43,75) | 9 (28,13) | p2=0,011 | 13 (44,82) | 10 (34,48) | p2=0,041 p3=0,299 |
| Поллакиурия, абс. (%) | 8 (25) | 4 (12,5) | p2=0,021 | 7 (24,13) | 4 (13,79) | p2=0,042 p3=0,441 |
| Редкое мочеиспускание, абс. (%) | 15 (46,86) | 6 (18,75) | p1=0,0007 | 13 (44,82) | 7 (24,13) | p2=0,005 p3=0,307 |
| Среднее количество мочеиспусканий в сутки, референтные значения 6—7 | 6,26 (4—11) | 6,96 (4—12) | p1=0,428 p2=0,001 | 5,9 (4—10) | 6,6 (5—11) | p2=0,006 p3=0,428 |
| Среднее суточное количество мочи, мл, референтные значения 1520 | 1190 (400—2240) | 1277 (630—1700) | p1=0,345 p2=0,1 | 1204 (710—1830) | 1349 (980—1635) | p2=0,325 p3=0,216 |
Примечание. p1 — уровень значимости различий по сравнению с референтными значениями; p2 — уровень значимости различий по сравнению с показателями до и после лечения; p3 — уровень значимости различий по сравнению с показателями после лечения между основной группой и группой сравнения.
Введение в план «Школы здоровья» в рамках реабилитационных мероприятий занятий с психологом подтвердило целесообразность их проведения. Было установлено, что большинство больных нуждаются в психологической поддержке и коррекции эмоционального и личностного статуса. Результаты психодиагностического исследования в начале лечения показали, что как в ОГ, так и в ГС более 70% детей характеризовались высокой ситуативной тревожностью, высоким уровнем стресса и психоэмоционального напряжения, низкой самооценкой и низким уровнем социально-психологической адаптации (табл. 2, 3), что в целом свидетельствует о неблагоприятном психологическом состоянии этой группы пациентов. Обследование включало использование методов психологического тестирования, что позволило выявить рассогласованность всех компонентов установки (когнитивной, эмоциональной, поведенческой). У подавляющего большинства детей ОГ и ГС были выявлены низкая мотивация к самоконтролю, соблюдению диеты, питьевого и температурного режимов и психологические особенности рефлексии пациентов с ХП (табл. 4). В связи с этим одна из основных задач обучения в «Школе здоровья» — дать пациенту знания, которые помогут осознать необходимость изменения образа жизни, выработать стойкую мотивацию к повышению дисциплины и соблюдению всех режимных моментов для восприятия их как обычного, обыденного явления.
Таблица 2. Значения интерпретационных коэффициентов метода цветовых выборов М. Люшера у детей с хроническим пиелонефритом и здоровых детей (M±m)
| Параметр | Контроль (n=20) | Основная группа (n=32) | Группа сравнения (n=29) | ||||
| до лечения | после лечения | p | до лечения | после лечения | p | ||
| Уровень стресса, баллы | 22,14±0,56 | 29,3±0,89 | 23,46±0,74 | p1=0,0003 p2=0,0001 | 28,9±0,76 | 27,4±0,35 | p2=0,072 p3=0,012 |
| Устойчивость к стрессу, баллы | 3,87±0,23 | 1,8±0,25 | 3,73±0,37 | p1=0,008 p2=0,0047 | 1,96±0,24 | 2,01±0,29 | p2=0,388 p3=0,006 |
| Эмоциональная напряженность, баллы | 16,73±0,46 | 21,5±0,75 | 16,24±0,41 | p1=0,00061 p2=0,0079 | 20,27±0,81 | 19,84±0,43 | p2=0,307 p3=0,0002 |
| Самооценка, баллы | 14,51±0,21 | 10,27±0,37 | 15,03±0,26 | p1=0,00023 p2=0,00014 | 10,98±0,41 | 11,02±0,31 | p2=0,28 p3=0,00013 |
| Уровень социально-психологической адаптации, баллы | 21,63±0,41 | 13,94±1,26 | 20,72±0,38 | p1=0,0025 p2=0,0094 | 14,37±1,51 | 14,61±0,83 | p2=0,301 p3=0,0009 |
Примечание. p1 —уровень значимости различий по сравнению с контролем; p2 — уровень значимости различий по сравнению с показателями до и после лечения; p3 — уровень значимости различий по сравнению с показателями после лечения между основной группой и группой сравнения.
Таблица 3. Средние значения личностной и ситуативной тревожности по методике Спилбергера—Ханина у детей с хроническим пиелонефритом до лечения и здоровых детей (M±m)
| Параметр | Контроль (n=20) | Основная группа (n=32) | Группа сравнения (n=29) | ||||
| до лечения | после лечения | p | до лечения | после лечения | p | ||
| Личностная тревожность, баллы | 46,9±1,1 | 58,1±1,8 | 47,4±0,8 | p1=0,0047 p2=0,0095 | 57,4±1,4 | 55,8±0,9 | p2=0,175 p3=0,00026 |
| Ситуативная тревожность, баллы | 38,3±1,2 | 59,2±2,4 | 37,3±1,7 | p1=0,00054 p2=0,00017 | 58,5±1,3 | 57,1±1,2 | p2=0,207 p3=0,001 |
Примечание. p1 — уровень значимости различий по сравнению с контролем; p2 — уровень значимости различий по сравнению с показателями до и после лечения; p3 — уровень значимости различий по сравнению с показателями после лечения между основной группой и группой сравнения.
Таблица 4. Мотивация у детей с хроническим пиелонефритом
| Уровень мотивации | Основная группа (n=32) | Группа сравнения (n=29) | ||||
| до лечения | после лечения | p | до лечения | после лечения | p | |
| Мотивация к самоконтролю, абс. (%) | ||||||
| Высокий | 2 (6,25) | 20 (62,5) | p1=0,0000002 | 2 (6,9) | 3 (10,34) | p1=0,162 p2=0,000004 |
| Средний | 9 (28,125) | 10 (31,25) | p1=0,162 | 5 (17,24) | 6 (20,69) | p1=0,162 p2=0,178 |
| Низкий | 21 (65,625) | 2 (6,25) | p1=0,00000007 | 22 (75,86) | 20 (68,97) | p1=0,08 p2=0,000000006 |
| Мотивация к соблюдению диеты, абс. (%) | ||||||
| Высокий | 5 (15,625) | 21 (65,625) | p1=0,000002 | 4 (13,78) | 5 (17,24) | p1=0,162 p2=0,00003 |
| Средний | 4 (12,5) | 8 (25) | p1=0,021 | 6 (20,69) | 6 (20,69) | p1=0,5 p2=0,347 |
| Низкий | 23 (71,875) | 3 (9,375) | p1=0,00000002 | 19 (59,375) | 18 (62,07) | p1=0,162 p2=0,0000018 |
| Мотивация к соблюдению питьевого режима, абс. (%) | ||||||
| Высокий | 3 (9,375) | 22 (68,75) | p1=0,00000007 | 2 (6,9) | 1 (3,45) | p1=0,162 p2=0,000000001 |
| Средний | 2 (6,25) | 6 (18,75) | p1=0,021 | 0 | 3 (10,34) | p1=0,08 p2=0,088 |
| Низкий | 27 (84,375) | 4 (12,5) | p1=0,0000000002 | 27 (93,75) | 25 (86,2) | p1=0,08 p2=0,000000000006 |
| Мотивация к соблюдению температурного режима, абс. (%) | ||||||
| Высокий | 2 (6,25) | 28 (87,5) | p1=0,0000000000004 | 3 (10,34) | 2 (6,9) | p1=0,162 p2=0,000000000000002 |
| Средний | 2 (6,25) | 4 (12,5) | p1=0,08 | 1 (3,45) | 3 (10,345) | p1=0,08 p2=0,398 |
| Низкий | 28 (87) | 4 (12) | p1=0,00000000003 | 25 (86,2) | 24 (82,76) | p1=0,162 p2=0,0000000001 |
Примечание. p1 — уровень значимости различий по сравнению с показателями до и после лечения; p2 — уровень значимости различий по сравнению с показателями после лечения между основной группой и группой сравнения.
Несмотря на разное отношение к своему состоянию, обучению в «Школе здоровья», в том числе к занятиям с психологом, все дети проявили интерес и, в подавляющем большинстве, добросовестность.
Для обучения в «Школе здоровья» пациенты были разделены на группы в зависимости от возраста и уровня первичных знаний. Организация обучения проводилась с учетом методических рекомендаций [29], в том числе и собственных разработок («Школа здоровья»). Во время занятий детям был предоставлен разнообразный дидактический материал, занятия сопровождались презентациями с визуализацией при помощи проектора. Были проведены входной и итоговый тестовые контроли уровня знаний до и после обучения в школе. Важное значение в формировании мотивации у ребенка имеет обсуждение соотношения частоты обострений, продолжительности ремиссии с уровнем соблюдения профилактических и реабилитационных мероприятий. Положительную роль несет рассмотрение целесообразности медицинской реабилитации и соблюдений всех рекомендаций врача с целью достижения устойчивой продолжительной ремиссии и профилактики развития осложнений.
Получение знаний в процессе беседы с врачом, при просмотре презентаций (когнитивное восприятие) дополнялись практическими занятиями с разнообразными заданиями (сенсорное восприятие) и активным обсуждением материала, диалогом, дружелюбными дискуссиями, обменом мнениями и т.п. (эмоциональное восприятие) в доброжелательной атмосфере. Практические задачи базировались на данных детей, на их знаниях и опыте. Входное и итоговое тестирование показало, что уровень знаний и уровень мотивации повысился у подавляющего числа детей ОГ (28 детей; 87,5%; p=0,0001), что значительно превосходило (p=0,0001) результат детей ГС (7 детей; 24,13%; p=0,061). Результаты входного тестового контроля уровня знаний до обучения в школе в ОГ и в начале лечения в ГС значимо не различались (p=0,258). После обучения в «Школе здоровья» в ОГ и перед выпиской в ГС было проведено итоговое тестирование. Средний балл составил в ОГ 4,625 (p=0,00014), что значимо отличается от ГС (p=0,0001), где средний балл остался на прежнем уровне (p=0,219) (табл. 5). В катамнезе в обеих группах наблюдалось становление стойкой и длительной ремиссии. Так, в ОГ частота обострений снизилась с 1,36 до 0,42 раза в год (p<0,043), в ГС — с 1,38 до 0,51 раза (p<0,05), что свидетельствует об эффективности комплексной медицинской реабилитации детей с ХП.
Таблица 5. Результаты входного и итогового тестирования детей с хроническим пиелонефритом основной группы (ОГ) и группы сравнения (ГС)
| Оценка | Тестирование входное | Тестирование итоговое | p | ||
| ОГ (n=32) | ГС (n=29) | ОГ (n=32) | ГС (n=29) | ||
| Оценка «отлично», абс. (%) | 2 (6,25) | 1 (3,45) | 23 (71,875) | 2 (6,9) | p1=0,000178 p2=0,1665 p3=0,31 p4=0,00075 |
| Оценка «хорошо», абс. (%) | 8 (25) | 7 (24,14) | 6 (20,69) | 11 (37,93) | p1=0,08 p2=0,021 p3=0,1665 p4=0,0412 |
| Оценка «удовлетворительно», абс. (%) | 22 (68,75) | 21 (72,41) | 3 (9,375) | 16 (55,17) | p1=0,00026 p2=0,0819 p3=0,379 p4=0,0044 |
| Средний балл | 3,375 | 3,31 | 4,625 | 3,515 | p1=0,00014 p2=0,219 p3=0,258 p4=0,00047 |
Примечание. p1 — уровень значимости различий по сравнению с показателями до и после лечения в ОГ; p2 — уровень значимости различий по сравнению с показателями до и после лечения в ГС; p3 — уровень значимости различий по сравнению с показателями до лечения между ОГ и ГС; p4 — уровень значимости различий по сравнению с показателями после лечения между ОГ и ГС.
В ходе проведения исследования нежелательных явлений у детей отмечено не было.
Обсуждение
Установлено, что комплексная медицинская реабилитация детей с ХП оказывает благоприятное влияние как на соматический, так и на психоэмоциональный статус детей, повышая их качество жизни. Медицинская реабилитация оказывает положительное воздействие на состояние здоровья детей, на некоторые показатели функций мочевыделительной системы, становление ремиссии, особенно при включении в комплекс занятий в «Школе здоровья», что подтверждается более значимым снижением частоты обострений в год в ОГ (на 10,25% больше, чем в ГС; p<0,05), обусловленным более высокой мотивацией к проведению профилактических мероприятий, ведению здорового образа жизни, сформированными при обучении детей в «Школе здоровья».
Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что комплексный медико-психологический подход к реабилитации детей с ХП с учетом индивидуально-психологических особенностей пациентов оказывает положительное влияние на течение заболевания и психоэмоциональное состояние ребенка. Психологическую помощь детям и подросткам с данными нарушениями следует рассматривать как сложную систему реабилитационных мероприятий, в основе которых лежат уменьшение эмоционального дискомфорта, повышение активности и самостоятельности детей, а также формирование эмоциональной устойчивости, саморегуляции и мотивации к лечению. Второй этап реабилитации является удобным для выполнения этой функции.
Заключение
Медицинская реабилитация детей с включением физических методов лечения способствует купированию воспаления, дизурических расстройств. Организация «Школы здоровья» на разных этапах медицинской реабилитации дает возможность значительно повысить уровень знаний детей и, что особенно ценно, способствовать применению этих знаний на практике на благо своему здоровью как в настоящее время, так и в будущем, в том числе и отдаленном, дает возможность построить мощную профилактическую преграду на пути прогрессирования болезни.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала — Ю.В. Фатькина, Н.П. Степаненко; статистический анализ данных — Ю.В. Фатькина, И.А. Лызин; написание текста — Ю.В. Фатькина; редактирование — Ю.В. Фатькина, Н.П. Степаненко, Т.Е. Левицкая, Г.Г. Решетова, О.Г. Берестнева, И.А. Лызин.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.