Введение

В России более 3 млн женщин перенесли радикальное комплексное лечение рака молочной железы (РМЖ) и считаются практически здоровыми. Однако длительное лечение, которое включает в себя полихимиотерапию, хирургическое вмешательство, лучевую терапию, у таких пациенток приводит к функциональным и психологическим расстройствам. В связи с этим приоритетным в современной клинической онкологии является мультидисциплинарный подход к послеоперационному ведению пациенток с РМЖ, обязательной составляющей которого является медицинская реабилитация [1—3].

Рядом авторов предложены методики применения физических факторов на более поздних этапах медицинской реабилитации, когда уже сформировались осложнения радикального лечения РМЖ. В работе Т.И. Грушиной и соавт. [4] было изучено комплексное применение локальной низкочастотной электро- и магнитотерапии, пневматической компрессии и липосакции в лечении постмастэктомической лимфедемы I—IV степени (срок возникновения — 3—6 мес после операции). В исследовании у 100% пациенток были получены «хорошие» результаты терапии по 5-балльной системе (хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный, без перемен, ухудшение). При использовании только физических факторов аналогичный результат наблюдали у 48% пациенток. В работах других авторов представлены методики применения импульсных токов с целью стимуляции внутриорганной микронасосной функции, способствующей увеличению крово- и лимфообращения в отечной конечности, которая формируется на поздних сроках после комплексного лечения РМЖ [5, 6].

Н.В. Агранович и соавт. (2020) [7] оценили эффективность применения некоторых физических факторов на отечный и нейропатический варианты постмастэктомического синдрома. Авторы использовали базовый комплекс, состоящий из лечебной физкультуры (ЛФК), «фотоматричной терапии», мануального лимфодренажного массажа пораженной верхней конечности и пневматической компрессии, дополнительно к этому назначали синусоидально-модулированные токи и электростатический массаж. На фоне лечения был отмечен противовоспалительный и противоотечный эффекты.

Однако научных исследований о возможном комплексном применении физиотерапии в медицинской реабилитации пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы (ЗНО МЖ) в раннем послеоперационном периоде с обоснованием роли каждого фактора не опубликовано.

Таким образом, очевидными являются перспективы изучения комплексного подхода к применению физических факторов на I этапе реабилитации после хирургического лечения РМЖ. В частности, это касается включения в программы медицинской реабилитации процедур с применением низкочастотного электростатического поля (НЧЭП) и общей магнитотерапии (ОМТ). Было установлено, что воздействие НЧЭП на область плечевого пояса и послеоперационного шва у пациенток со ЗНО МЖ после радикальной операции способствует хорошему лимфодренажному эффекту [8]. Электростатическое поле обладает обезболивающим, противоотечным действием, улучшает трофические и регенеративные процессы в поверхностных и глубокорасположенных тканях [9]. ОМТ обладает широким спектром действия и используется в онкологии с 1937 г. [10].

Цель исследования — сравнить эффективность ОМТ и НЧЭП на 2—4-е сутки после проведения радикального хирургического лечения РМЖ и через 1—1,5 мес на фоне лучевой терапии в комплексе с ЛФК, двигательно-когнитивными тренингами и занятиями с психологом.

Материал и методы

В Клинике им. проф. Ю.Н. Касаткина ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России было проведено проспективное простое рандомизированное исследование в период с 2017 по 2021 г. В исследование была включена 131 женщина с диагнозом РМЖ IB стадии (T₀N_1micM₀), IIA стадии (T₀N₁M₀; T₁N₁M_0; T₂N₀M₀), IIB стадии (T₂N₁M₀; T₃N₀M₀), IIIA стадии (T₃N₁M₀; T_1—2N₂M₀).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст от 30 до 75 лет; проведенное радикальное хирургическое лечение одностороннего РМЖ (радикальная мастэктомия по Маддену или радикальная резекция молочной железы); информированное согласие на участие в письменной форме. Критериями невключения служили: возраст моложе 30 лет и старше 75 лет; наличие сопутствующих острых инфекционных заболеваний; тяжелая сопутствующая соматическая патология; психические заболевания (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, болезнь Альцгеймера, деменция, выраженные расстройства поведения и социальной адаптации, все формы наркомании и хронический алкоголизм); индивидуальная непереносимость процедур НЧЭП и ОМТ.

Исследование было утверждено на Локальном этическом комитете (протокол №8 от 17 июня 2021 г.) ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России.

Пациенток методом простой рандомизации разделили на две группы, сопоставимые по возрасту, клинико-функциональным показателям, которые различались лишь по срокам назначения медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения. Пациенткам перед началом курса реабилитации, после окончания, через 1,0—1,5 и 6 мес проводили клинико-функциональное и лабораторное обследование, анкетирование.

В 1-ю (основную) группу вошли 66 пациенток, которым реабилитация проводилась двумя курсами: 1-й курс — на 2—4-е сутки после радикального хирургического лечения; 2-й курс — через 1—1,5 мес на фоне лучевой терапии.

Во 2-ю группу (сравнения) вошли 65 пациенток, которым реабилитацию проводили через 1,0—1,5 мес после операции на фоне лучевой терапии.

Каждый курс включал в себя процедуры ОМТ, НЧЭП, ЛФК, балансотерапию (упражнения по опорной реакции) и индивидуальные занятия с медицинским психологом. Продолжительность курса на каждом этапе составляла 10 сут.

Клинико-функциональное исследование заключалось в осмотре, определении степени отека на основании длины окружности средней трети плеча и предплечья на обеих верхних конечностях на симметричных уровнях, оценке силы мышц кисти по шкале Medical Research Council MRC и с помощью динамометрии; объем движений в плечевых суставах измеряли с помощью угломера медицинского универсального, послеоперационные швы оценивали по шкале POSAS (The Patient and Observer Scar Assessment), проводили ультразвуковое исследование кожи и подкожной клетчатки в области послеоперационного шва и мягких тканей отечной верхней конечности. Для оценки состояния двигательных расстройств и оценки состояния чувствительной иннервации пациенткам выполняли исследование возбудимости нервно-мышечного системы (использовали двигательные точки Эрба и таблицы Штинцинга). Возбудимость нервно-мышечного аппарата определяли по биполярной методике.

Анкетирование проводили для оценки выраженности симптомов тревожности и депрессии с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), определения общего состояния онкологического пациента с применением шкалы Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) и оценки выраженности болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Методика проведения процедур

Пациенткам 1-й группы в раннем послеоперационном периоде (2—4-е сутки) в один день последовательно осуществляли процедуры НЧЭП на обе верхние конечности (область кисти, предплечья, плеча), область спины (лопаточная и подлопаточная области) с исключением аксиллярной области, область послеоперационного шва на аппарате «Элгос», начиная со здоровой кисти и распространяя движения (поглаживания без надавливания) дистальнее. Интенсивность воздействия составляла от 50 до 80%. Использовали 3-й режим (соотношение длительности импульса и продолжительности паузы равны по продолжительности 1:1). Частота воздействия составляла 10 мин при 120 Гц, 5 мин при 80 Гц; процедуры выполняли 5 раз в неделю, используя специальные перчатки; всего — 10 процедур на курс.

Затем без перерыва выполняли процедуры ОМТ на установке магнитотерапевтической «Магнитотурботрон» с регулировкой частоты, модуляции и индукции вращающегося магнитного поля, по разработанной авторской методике (первые 3 процедуры — максимальная индукция 1 мТл с частотой 150 Гц, затем с 4-й процедуры индукция возрастала до 2 мТл с частотой 100 Гц, с 8-й процедуры частота снижалась до 80 Гц, индукция магнитного поля не менялась), продолжительность процедуры составляла 30 мин (5 раз в неделю, на курс — 10 ежедневных процедур) [11].

Через 1,0—1,5 мес после операции, на 1—2-е сутки от начала лучевой терапии пациентки основной группы проходили 2-й курс реабилитации: НЧЭП по предложенной выше методике с увеличением интенсивности и времени воздействия и снижением частоты воздействия. Интенсивность воздействия составляла от 60 до 90%. Использовали 3-й режим. Частота воздействия: 10 мин — 70 Гц, 10 мин — 25 Гц; 5 раз в неделю, 10 процедур на курс. Процедуры проводили в специальных перчатках.

Далее пациенткам без перерыва выполняли процедуры ОМТ на аппарате УМТИ-3Ф «Колибри-эксперт». Применяли низкочастотное импульсное бегущее магнитное поле с частотой 100 Гц с вращением поля 1-2-3 в одну сторону (режим I на аппарате УМТИ-ЗФ «Колибри-эксперт»); при 1—2-й процедуре величина магнитной индукции составляла 30% от максимального значения 3,5 мТл, с 3-й процедуры индукция увеличивалась до 75% от максимального значения 3,5 мТл, с 8—10-й процедуры величина магнитной индукции уменьшалась до 50% от максимального значения 3,5 мТл. Продолжительность процедуры составляла 20 мин (5 раз в неделю, на курс — 10 процедур).

Пациенткам 2-й группы через 1,0—1,5 мес после операции на 1—2-е сутки от начала лучевой терапии проводили НЧЭП и ОМТ по вышеуказанным параметрам.

Также у пациенток обеих групп в программу реабилитации входили ежедневные занятия ЛФК (дыхательные упражнения и комплекс, направленный на повышение подвижности в плечевом суставе и увеличение объема движения верхних конечностей с постепенно возрастающей нагрузкой) и тренировки с биологической обратной связью по опорной реакции (балансотерапия, принцип работы которой основан на самостоятельном управлении позой). Все пациентки проходили курс индивидуальных занятий у медицинского психолога.

Нежелательных явлений во время исследования и в отдаленный период (через 6—12 мес после лечения) не возникало.

Статистическую обработку результатов осуществляли в программе Microsoft Statistica 10.0. Для сравнения выборок использовали методы параметрического (t-критерий Стьюдента) и непараметрического анализа (критерии Краскела—Уоллиса, Манна—Уитни, Вилкоксона, χ² Пирсона, χ² множественного правдоподобия). Для выявления взаимосвязи показателей применяли метод ранговой корреляции Спирмена или метод гамма-корреляции. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты

Результаты оценки проведенного анкетирования пациенток обеих групп представлены в таблице.

Динамика показателей психологического тестирования и качества жизни пациенток в разные сроки после оперативного лечения

Примечание. * — статистическая значимость различий (p<0,05) внутри группы до и после курса реабилитации; ^# — статистическая значимость различий (p<0,05) между аналогичными показателями в 1-й и 2-й группах в одинаковые сроки после операции.

Как видно из таблицы, исходные показатели тревоги, депрессии, болевого синдрома пациенток в основной группе были высокими. На 2—4-е сутки после операции в организме женщин развиваются функциональные нарушения, связанные с психологическим стрессом, болевым синдромом и ограничением двигательной активности. Через 1,0—1,5 мес у пациенток основной группы показатели уровня тревоги и депрессии нормализовались (p<0,05), что обусловлено ранним началом реабилитации с включением ОМТ и НЧЭП. У пациенток группы сравнения средние значения показателя депрессивного состояния в 35% случаев были клинически выраженными (более 11 баллов), уровень болевого синдрома также был выше (p<0,05). После проведенной реабилитации у всех пациенток снизились уровни тревоги и депрессии, болевого синдрома, улучшилось общее состояние, что, вероятно, было связано с началом работы с пациентками специалистов мультидисциплинарной бригады.

Динамика уменьшения отека верхней конечности на стороне операции представлена на рисунке. У пациенток 1-й группы отмечалось уменьшение (p<0,05) длины окружности верхней конечности в средней трети плеча и предплечья после 1-го курса реабилитации, по-видимому, за счет уменьшения синдрома воспаления, улучшения регенерации тканей, через 1,0—1,5 мес после операции и на последующих сроках наблюдения. У пациенток 2-й группы также была зарегистрирована положительная динамика, однако в 1-й группе эти показатели были выше (p<0,05).

Разница в длине окружности верхней конечности со стороны операции и здоровой верхней конечности (M±SD, см).

а — на уровне средней трети плеча; б — разница в длине окружности на уровне средней трети предплечья; * — статистическая значимость различий (p<0,05) между показателями в 1-й и 2-й группах.

У всех пациенток функция свободы и объема движений в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства была нарушена по сравнению с нормой (сгибание — 180°, разгибание — 40°, отведение — 180°). У пациенток основной группы амплитуда сгибания составила 60,0±1,3°, разгибания — 18,0±0,5° и отведения — 65,0±1,4°, после завершения первого курса реабилитации эта функция улучшилась (p<0,05): сгибание — 118,0±2,4°, разгибание — 24,0±0,8°, отведение — 100,0±1,5°.

Перед началом 2-го курса медицинской реабилитации функция свободы и объема движения у пациенток основной группы была значительно лучше, чем в группе сравнения: сгибание — 130,0±2,2° и 90,0±1,8°*^#, разгибание — 40,0±0,8°* и 30,0°±0,5*^#, отведение — 145,0±1,8°* и 100,0°±1,8*^#. После 2-го курса реабилитации показатели практически нормализовались у пациенток основной группы: сгибание и отведение — 175,0±1,5°*, разгибание — 40,0±1,2°, в то время как во 2-й группе эти показатели были ниже: сгибание — 145,0±1,8°*^#, отведение — 130,0±1,5°*^#, разгибание — 33,0±1,2° (* — p<0,05 для всех показателей при сравнении до и после реабилитации; ^# — p<0,05 между показателями основной и контрольной групп). Уменьшение силы кисти со стороны операции было более выраженным (в 1,5 раза), чем на противоположной конечности, что подтверждает нарушение функции верхней конечности на стороне оперативного вмешательства.

Следовательно, биомеханические и функциональные нарушения на стороне оперативного вмешательства купировались быстрее в основной группе. Этот факт свидетельствует о целесообразности назначения реабилитационных мероприятий с включением физических факторов в раннем послеоперационном периоде и продолжения следующего курса через 1,0—1,5 мес.

По шкале POSAS послеоперационный шов через 1,0—1,5 мес в 1-й группе у 80% (53) пациенток оценивался в 5 баллов, у 20% (13) — в 3 балла; во 2-й группе результат 5 баллов был у 60% (39) пациенток, у 5 (7%) рубец оценивался в 11 баллов с формированием гипертрофических рубцов, а у 11 (33%) пациенток рубцы оценивались в 8 баллов.

При определении электровозбудимости передних порций дельтовидной мышцы, двуглавой и трехглавой мышц, участвующих в движении плечевого сустава со стороны операции, в раннем послеоперационном периоде у пациенток 1-й группы было выявлено увеличение пороговой силы тока (реобаза) со стороны поражения — 26,14±4,53 мА, хронаксия составила 1,55±0,2 мс, коэффициент аккомодации (КА) — 1,92±0,4 усл.ед., отмечались мышечные сокращения с повышенной утомляемостью мышц и затуханием, при этом формула Бренера—Пфлюгера была уравнена, что характерно для количественно-качественного повреждения миофибрилл. На противоположной (здоровой) стороне значимых отклонений от нормальных показателей электровозбудимости зафиксировано не было.

После проведения 1-го курса реабилитации наблюдалось улучшение показателей электровозбудимости: снижение реобазы (19,81±3,4 мА; p<0,05), хронаксии (0,98±0,18 мс), КА (2,87±0,36 усл.ед.). Через 1,0—1,5 мес после оперативного лечения в 1-й группе показатели электровозбудимости были следующими: реобаза — 9,5±2,0 мА (p<0,05), хронаксия — 0,59±0,18 мс, КА — 3,38±0,31 усл.ед. В то время как у пациенток 2-й группы эти показатели были хуже: реобаза — 20,36±3,27 мА (p<0,05), хронаксия — 1,49±0,23 мс, КА — 2,16±0,52 усл.ед.

По окончании 2-го курса реабилитации у пациенток 1-й группы возбудимость нервно-мышечного аппарата приблизилась к верхним показателям нормы: реобаза — 6,9±3,18 мА (p<0,05), хронаксия — 0,51±0,22 мА, КА — 3,14 ±0,35 усл.ед..

Во 2-й группе у пациенток после завершения курса реабилитации появилось адекватное мышечное сокращение всех групп мышц, хотя электровозбудимость мышц оставалась повышенной, однако была ниже первоначальных данных: реобаза — 14,28±4,16 мА (p<0,05), хронаксия — 0,96±0,13 мА, КА — 2,78 ±0,35 усл.ед.

При обследовании в отдаленный период через 6 мес отмечалось продолжение тенденции приближения показателей нервно-мышечной возбудимости к нормальным значениям, при этом у пациенток 1-й группы оставались количественные изменения электровозбудимости всех групп мышц и сохранялась повышенная электроутомляемость миофибрилл.

Данные клинической и функциональной оценки послеоперационных нарушений подтверждались ультразвуковым исследованием кожи и подкожной клетчатки в области послеоперационного шва и верхней конечности по сравнению с аналогичными тканями «здоровой» конечности. В 1-й группе на 2—4-е сутки после операции у 62 (94%) пациенток был выявлен отек, определяемый локальной пониженной эхогенностью мягких тканей с неровными и нечеткими контурами и невыраженными жидкостными ходами, у 8 (12%) пациенток были диагностированы гематомы в области послеоперационного рубца в виде полициклического образования с четкими или нечеткими контурами, гипоэхогенной, неоднородной структуры. После окончания 1-го курса реабилитации отек верхней конечности сохранялся у 25 (38%) пациенток, в области послеоперационного шва признаки гематомы сохранялись у 3 (4%) пациенток.

Через 1,0—1,5 мес после операции отек в области послеоперационного рубца, плечелопаточной области сохранялся у 12 (18%) пациенток 1-й группы и 50 (76%) — 2-й группы. По окончании 2-го курса реабилитации признаки отека мягких тканей практически не наблюдали у пациентов основной группы, тогда как в группе сравнения сохранялся отек в области послеоперационного шва и плечелопаточной области у 12 (19%) пациенток. Через 6 мес после хирургического лечения у пациенток наблюдали признаки формирования фиброза тканей в области проведения дистанционной лучевой терапии, однако в 1-й группе пациенток с такими осложнения было меньше, чем во 2-й группе: 5 (8%) против 12 (19%).

Таким образом, клиническая эффективность реабилитационных мероприятий выражалась в снижении или исчезновении отека в постоперационной области и верхней конечности, в увеличении объема движений плечевого сустава, восстановлении чувствительности в верхней конечности. Через 6 мес после окончания медицинской реабилитации значения показателей физического и психологического здоровья продолжали увеличиваться.

Обсуждение

Проведение курса ОМТ и воздействие НЧЭП в комплексе с ЛФК, балансотерапией (упражнения по опорной реакции) и индивидуальными занятиями с медицинским психологом необходимо назначать на 2—4-е сутки после оперативного лечения РМЖ. Целью применения описанного комплекса медицинской реабилитации являются профилактика и лечение функциональных расстройств, возникающих после радикальной операции на молочной железе с последующим проведением дистанционной лучевой терапии. Как известно, в результате удаления лимфатических узлов, повреждения мелких сосудов и нервных волокон в верхней конечности со стороны операции возникают функциональные и биомеханические расстройства [12]. Для улучшения лимфодренажа за счет стимуляции насосной функции поперечно-полосатой мышечной ткани, замедления процессов фиброзирования, коррекции венозной и артериальной капиллярной недостаточности, уменьшения периваскулярного отека, улучшения доставки к тканям кислорода применяют физические факторы [13].

Вклад ОМТ в комплекс реабилитационных мероприятий, по-видимому, можно объяснить тем, что при применении метода происходят увеличение количества лимфатических коллатералей, стимуляция лимфооттока, повышение оксигенации тканей, в результате чего реализуется противовоспалительное, противоотечное и седативное действие [14]. Отмеченную в исследовании пролонгацию противоотечного действия ОМТ можно объяснить сочетанным воздействием с НЧЭП. Также ОМТ оказывала нормализующее влияние на вегетативный и психоэмоциональный статус пациенток за счет избирательного действия на возбудимость гипоталамуса корковых и подкорковых структур головного мозга [15].

Использование НЧЭП приводило к нормализации функциональной электровозбудимости нервно-мышечного аппарата оперированной области. Применение НЧЭП у пациенток в послеоперационном периоде и на фоне лучевой терапии способствовало быстрой регенерации и восстановлению функций поврежденных тканей за счет стимулирования локальной микроциркуляции, улучшения венозного оттока и лимфообращения, что, в свою очередь, обусловливало уменьшение отечного синдрома на стороне оперативного вмешательства.

Во время упражнений по опорной реакции отмечалось снижение миофасциального болевого синдрома за счет пассивного расслабления ромбовидной и нижней части трапециевидной мышцы и тренировки малой и большой грудной мышцы.

Заключение

Установлено, что проведение двух курсов медицинской реабилитации пациентов с включением физиотерапии на 2—4-е сутки после радикального оперативного лечения РМЖ и через 1,0—1,5 мес на фоне лучевой терапии способствует более значительному снижению функциональных нарушений, чем при начале курса реабилитации через 1,0—1,5 мес после оперативного лечения на фоне лучевой терапии.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.Ю. Герасименко, И.С. Евстигнеева; сбор материала — И.С. Евстигнеева; статистическая обработка и анализ данных — И.С. Евстигнеева, М.Ю. Герасименко; написание текста — И.С. Евстигнеева; редактирование — М.Ю. Герасименко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.