Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности не только в России, но и во всем мире. За 2022 г. в мире выявлено 2 296 840 случаев РМЖ, что составляет 46,8 случая на 100 000 населения. Смертность за 2022 г. составила 12,7 случая на 100 000 населения [1].

Впервые выявленный РМЖ в Российской Федерации в 2022 г. составил 68 297 случаев, а на учете состояла 767 881 пациентка (526,4 случая на 100 000 населения). Смертность от РМЖ в первый год составила 2,3%. Среди выявленных случаев установлены следующие стадии РМЖ: I — 30,3%, II — 43,5%, III — 18%, IV— 7,9% [2].

Согласно литературным данным, 1-е место среди гистологических подтипов рака молочной железы занимает инфильтрирующий протоковый рак — 73,9% [3].

Так, пациенткам с размерами первичного очага до 5 сантиметров (T1-T2) одним из рекомендуемых вариантов хирургического лечения является секторальная резекция, лампэктомия [4].

Одномоментные реконструктивно-пластические операции занимают лидирующее положение в реабилитации больных с этой патологией, и данный подход при хирургическом лечении в настоящее время рассматривают как метод этиотропного лечения психических расстройств, связанных с утратой женственности и целостности собственного органа [5].

При лампэктомиях, туморэктомиях и секторальных резекциях молочной железы кажущийся малый объем удаляемых тканей может приводить к эстетически неудовлетворительному результату (рубцовые деформации, асимметрия), что в свою очередь требует разработки методов коррекции данного дефекта [6,7].

В целом хирургическое лечение РМЖ преодолело огромный путь в своем развитии. Начало было положено У. Холстедом в 1889 г., когда он разработал радикальную мастэктомию с удалением молочной железы, грудных мышц и лимфоколлектора [8], затем Д. Пейти в 1948 г. произвел операцию, при которой сохранялась большая грудная мышца [9], а позже, в 1963 г. W. Auchincloss предложил методику с сохранением обеих грудных мышц [10], в 1965 г. методика была модифицирована Дж. Мадденом — уменьшен объем лимфаденэктомии [11]. G. Crile в 1964 г. впервые выполнил секторальную резекцию, а U. Veronesi в 1977 г. ввел понятие «квадрантэктомия» [12].

Учитывая эстетическую неудовлетворенность пациенток (рубцовая деформация, отсутствие молочной железы) проводятся работы по попытке реконструкции молочной железы. Считается, что первая реконструкция выполнена В. Черни в 1895 г., когда после удаления груди осуществлена реконструкция с использованием липомы больших размеров [8]. В 1905 г. Л. Омберданн использовал локальный лоскут из большой грудной мышцы [8]. В 1906 г. И. Танзини выполнил реконструкцию и применил торакодорсальный лоскут [8]. В 1977 г. В. Шнайдер и соавт. вновь применяют кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины. В 1979 г. Т. Робинс использовал лоскут прямой мышцы живота, который в дальнейшем был модифицирован. В 1979 г. Х. Хольстрем впервые применяет микрохирургическую технику операции и выполняет пересадку свободного лоскута передней брюшной стенки — free TRAM, что дает начало исследованиям по реконструкции свободными лоскутами. C. Hartrampf в 1982 г. применил TRAM-лоскут. В дальнейшем начинают использоваться всевозможные лоскутные техники [8].

Используются также онкопластические резекции — удаление опухоли молочной железы с последующей модификацией паренхимы оставшейся части и перемещения тканей для пластического закрытия раневого дефекта. В 1980 г. Petit и Bobin впервые применили резекцию молочной железы с одномоментным пластическим компонентом, а понятие «онкопластическая резекция» введено только в 1986 г. J. Bostwick [13]. По мере развития данного направления появилось большое количество вариантов онкопластических резекций. В зависимости от объема удаляемой ткани принята следующая классификация: до 20% — онкопластическая резекция I уровня, более 20% — онкопластическая резекция II уровня [14].

Начало направления реконструкции молочных желез при помощи синтетических имплантатов положили T. Cronin и F. Gerow, которые в 1963 г. представили грудные имплантаты с кремнийорганическим гелем [8].

В 1971 г. R. Snyderman и R. Guthrie впервые применили одномоментную реконструкцию молочной железы с использованием силиконового имплантата [8], а уже в 1982 г. C. Radovan [15] описал метод тканевой экспансии.

В дополнение к реконструкции молочной железы силиконовым эндопротезом в 2004 г. была опубликована статья об использовании ацеллюлярного дермального матрикса (ADM) для создания нижнего склона мышечного кармана эндопротеза [16]. Для этой же цели, помимо ADM, применяется кадаверный материал — твердая мозговая оболочка [17].

Для восполнения малых объемов удаленных тканей, а также устранения деформаций были описаны различные виды трансплантатов: аутотрансплантаты (аутологичный жир), аллотрансплантаты (аллоплант), материалы небиологического происхождения (полиакриламидный и силиконовый гель) и природные полимеры (гиалуроновая кислота).

В 1910 г. опубликована работа немецкого хирурга Eugene Hollander, в которой он описал методику лечения рубцовой деформации после мастэктомии жировым трансплантатом [18]. В 1919 г. E. Lexer опубликовал работу, показавшую возможность лечения различных видов деформаций при использовании аутотрансплантаций жира [19]. Рутинная практика липосакции берет начало с 1980-х годов. M. Bircoll [20] описал методику реконструкции молочной железы при помощи липофилинга, однако в 1987 г. American Society of Plastic Surgeons (ASPS) подвергло критике данную методику, что привело к отказу от нее [21]. Однако в 2007 г. S.R. Coleman [22] опубликовал отчет об увеличении молочной железы при помощи липофилинга с последующим наблюдением за данными пациентками. Именно это послужило стимулом для возвращения данной методики. Липофилинг стал применяться для устранения асимметрии молочных желез при резекции по поводу РМЖ и создания дополнительных покровных тканей на первом этапе перед отсроченной реконструкцией [23]. Липофилинг применяют и в качестве лечебной манипуляции при осложнениях после лучевой терапии [24].

Следует сказать, что в отношении онкологической безопасности использования липофилинга до сих пор нет единого мнения. F. Piccotti в своей статье приводит ряд исследований [23, 25, 26], в которых описывается, что липоаспират вызывает пролиферацию опухолевой ткани, при этом другие утверждают обратное.

Рассматривалась возможность применения кадаверных материалов, обработанных по методике «аллоплант». Это различные материалы, содержащие коллаген, используемые для реконструктивной хирургии [27].

При анализе отечественной литературы встречается упоминание о применении аллопланта в онкологии, но конкретный вид материала в публикации не приводится [28]. В настоящий момент в доступной литературе публикаций по исследованию онкологической безопасности материала «аллоплант» не найдено.

Одна из методик, получивших распространение в 1980-х годах, — введение полиакриламидного геля (PAAG) для увеличения молочных желез. Учитывая данные литературы, использование PAAG для коррекции деформаций после хирургического лечения молочной железы вызывает сомнения. Д. Унукович и соавт. [29] в своем ретроспективном наблюдении выявили, что пациентки испытывали боль (80%), отмечали уплотнение (74%) и деформацию (73%) молочной железы, миграцию геля (37%), свищи (16%). При устранении последствий после применения PAAG в 33% случаев выполнялась мастэктомия, а в 6% потребовалась резекция большой грудной мышцы. Различные осложнения, выявленные после введения PAAG, частыми из которых является миграция геля, а некоторые приводят к мастэктомии, послужили поводом к отказу от использования данной методики [30].

Ранее одним из синтетических материалов, применяемых для реконструктивной хирургии, являлся силиконовый гель. Данный материал начал применяться с 1940 г. для аугментационной маммопластики [31], однако при наблюдении зарегистрировано большое количество осложнений, часто развивались воспалительная реакция, фиброз, образование гелиом [32]. Данную методику в США FDA запретили в 1991 г. [33]. Анализ отдаленных результатов достоверно показал повышенный риск развития РМЖ после инъекционной аугментационной маммопластики силиконовым гелем [34, 35]. В связи с онкологическими рисками данной методики введение силиконового геля в рамках реконструкции после хирургического лечения онкологических заболеваний в настоящий момент не применяется.

Хирургами рассматривалась возможность применения гиалуроновой кислоты для восполнения малого объема пострезекционного дефекта молочной железы. Ее применяют для реконструкции сосково-ареолярного комплекса после мастэктомии [36]. Препараты гиалуроновой кислоты использовались для аугментационной маммопластики, в частности, Macrolone. Производитель заявляет о безопасности данного геля, однако имеется множество работ, в которых указывается, что гиалуроновая кислота не обладает онкологической безопасностью [37]. Так, M. Gotte и соавт. [38] представили работу, в которой показано, что гиалуронан усиливает пролиферацию опухолевых клеток и принимает участие в развитии химиорезистентности опухолевых клеток. И.А. Замулаева и соавт. [39] также провели исследование, в ходе которого доказано, что высокая концентрация гиалуроновой кислоты губительна для опухолевых клеток, но вызывает пролиферацию стволовых опухолевых клеток на клеточной модели рака молочной железы MCF-7. Кроме этого, препараты гиалуроновой кислоты подвергаются рассасыванию и уменьшают свой объем до 60% в течение первого года и, возможно, образуют кисты, содержащие гиалуроновую кислоту [40]. Все вышеуказанное делает затруднительным применение препаратов гиалуроной кислоты для восполнения объема удаленных тканей при РМЖ.

В связи с противоречивыми данными в отношении онкологической безопасности и эстетического результата, проблема органосохранного лечения и коррекции деформаций после хирургического лечения с замещением удаленного объема тканей остается открытой.

В литературе описан коллагенсодержащий гель (Сферогель), производимый на основании коллагена IV типа. Как и для любого имплантируемого вещества на первое место выходит биологическая безопасность данного изделия. Так, по результатам исследования, проведенного в 2004 г., согласно критериям ГОСТа, выполнялось измерение водопоглощения, определялась морфология и пористость, резорбция in vitro, осуществлялись санитарно-химические и медико-биологические исследования, токсикологические испытания in vitro и in vivo, культивирование стволовых клеток на образце геля, дифференциальный термический анализ. С учетом проведенных исследований сделан вывод о возможности применения гетерогенного биополимерного сферогеля в качестве матрицы для биоискусственных органов и тканей, временно выполняющей функции каркаса и культуральной среды [41].

При анализе доступной литературы и публикаций о применении сферогеля в ходе хирургического лечения РМЖ данных, касающихся онкологической безопасности, не получено. Большая часть исследований посвящена регенерации костной ткани и лечению артрозов. Однако во всех публикациях применение сферогеля оказывает положительное действие на регенераторные способности во всех случаях.

Таким образом, поиск материалов для возмещения объемов после резекционного лечения остается открытым.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.