Распространенность и медико-социальное значение переломов на фоне остеопороза

Остеопороз (ОП) — системное заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности костной ткани и повышение риска развития переломов [1]. Наиболее значимыми типичными локализациями остеопоротических переломов с позиций осложнений и медико-социальных последствий являются перелом проксимального отдела бедренной кости и компрессионные переломы позвонков (ПП) [1, 2].

Согласно систематическому обзору E. Curtis и соавт. (2017) [3], в 2010 г. в мире 21 млн мужчин и 137 млн женщин в возрасте 50 лет и старше имели переломы на фоне остеопороза. По данным другого исследования, в 2010 г. в 27 европейских странах в общей сложности проживали 5,5 млн мужчин и 22 млн женщин с ОП, среди которых было зарегистрировано 3,5 млн низкоэнергетических переломов, в том числе 520 тыс. ПП [4].

Распространенность переломов на фоне ОП значительно варьирует в разных странах мира, что зависит от этнической принадлежности основной части населения, экономического уровня развития страны и ожидаемой продолжительности жизни [3, 5]. В частности, данные литературы свидетельствуют о высокой распространенности и медико-социальной значимости ОП и связанных с ним переломов у лиц в возрасте старше 50 лет, в том числе в России и странах Восточной Европы [6, 7]. Так, распространенность компрессионных ПП на фоне ОП у россиянок старшей возрастной группы колеблется от 7 до 16% [8—10]. По оценкам экспертов, к 2035 г. общее число остеопоротических переломов в России увеличится с 590 до 730 тыс. случаев в год [7].

Переломы на фоне ОП ассоциируются с увеличением потребности пожилых лиц в медицинских услугах и, как следствие, с повышением финансовых затрат системы здравоохранения. Ежегодные экономические затраты, напрямую связанные с ОП, в США составляют около 17,9 млрд долл., в странах Европейского союза (ЕС) — примерно 24 млрд евро, однако с учетом косвенных затрат они возрастают до 37 млрд евро в год [4]. Общая стоимость лечения ПП в ЕС составляет около 377 млн евро в год [11].

Актуальность разработки эффективных методов реабилитации пациентов с ОП обусловлена необходимостью не только быстрого восстановления больных и уменьшения затрат на лечение, но и снижения риска смерти, который наиболее высок в течение первого года после патологического перелома [12, 13]. В 2010 г. в ЕС число летальных исходов, причинно связанных с переломами на фоне ОП, составило 43 тыс. случаев [14]. В частности, описано заметное увеличение летальности после клинического ПП [15, 16], причем большинство летальных исходов у пациентов с ОП развивается в первые месяцы после ПП [17]. Несомненно, что эффективная медицинская реабилитация играет решающее значение для снижения летальности и быстрого восстановления функциональности после остеопоротического перелома [18].

Значение остеопороза для врачей, работающих в области медицинской реабилитации

В последние годы появилось несколько работ, показывающих, что ОП — широко распространенная патология у пациентов, проходящих медицинскую реабилитацию по поводу травмы или другой патологии позвоночника. Так, группа американских исследователей под руководством J. Jeor (2020) [19] провела ретроспективный анализ данных 240 пациентов (средний возраст 68,3 года, 70,5% — женщины), у которых была выполнена операция по поводу какого-либо дегенеративного заболевания позвоночника. Авторы установили, что переломы в анамнезе имели 53,8% пациентов, доля пациентов с ОП, диагностированным согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составила 25,4%, критериям Национального общества по костному здоровью (National Bone Health Alliance) США — 75%. Исходя из полученных данных, авторы предложили проводить расширенную диагностику ОП позвоночника у таких пациентов еще в предоперационном периоде, чтобы снизить риск развития неблагоприятных клинических исходов в послеоперационном периоде [19].

A. Kadri и соавт. (2020) [20] обследовали 124 пациента в возрасте 50 лет и старше перед проведением хирургической артропластики или вмешательства на позвоночнике. Так, ОП, согласно денситометрическим критериям ВОЗ, присутствовал у 45% женщин и 20% мужчин, причем только 3% женщин и 10% мужчин имели нормальную минеральную плотность кости. По данным компьютерной томографии было выявлено 60% пациентов с вероятным ОП. Порог для назначения лечения ОП был достигнут у 91% пациентов. Авторы рекомендовали осуществлять оценку факторов риска ОП и расчет вероятности развития остеопоротических переломов по модели FRAX у всех пациентов в возрасте 50 лет и старше, перенесших ортопедическую операцию как часть комплексной реабилитационной стратегии [20].

Американские авторы M. Frances и соавт. (2020) [21] оценивали распространенность ОП в популяции пациентов с травмой спинного мозга по данным телефонного опроса, в котором приняли участие 11 врачей и 1 медсестра. Результаты исследования показали отсутствие каких-либо стандартизированных руководств по лечению ОП при травме спинного мозга. Костная денситометрия, оценка вторичных причин ОП и лечение этого заболевания проводились редко. Авторы пришли к выводу, что в настоящее время разработка научно обоснованных руководств по диагностике и лечению ОП у пациентов, проходящих реабилитацию, имеет крайне важное значение [21].

P. Anderson и соавт. в своих работах 2019—2021 гг. [22, 23] подчеркнули, что проблема ОП недооценивается врачами-реабилитологами и травматологами и пациенты с ОП не проходят лечение даже после перелома, хотя вторичная профилактика переломов оказалась рентабельной для снижения дальнейшего риска переломов и смертности. Назначение антиостеопоротической терапии необходимо в процессе реабилитации, но оптимально — еще до проведения хирургического лечения остеопоротического перелома.

Учитывая назревшую актуальность вышеуказанной проблемы, в 2013 г. секция по физической и реабилитационной медицине Союза европейских медицинских специалистов (UEMS) приняла систематический план действий по подготовке серии документов, описывающих роль физических терапевтов в ряде состояний, которые вызывают инвалидность, на основе доказательств эффективности физических факторов [24]. Было сделано заключение, что врачи, работающие в области медицинской реабилитации, могут вмешиваться в профилактику и оценку факторов риска падений и переломов, оценивать показатели функционирования и качества жизни (КЖ), участвовать в процессе диагностики ОП и рекомендовать его фармакологическое и нефармакологическое лечение. Подчеркивается, что большое количество немедикаментозных вмешательств в рамках стратегии реабилитационной медицины, включая обучение пациентов различным физическим упражнениям, могут применяться для профилактики ОП, а немедикаментозные методы обезболивания, ортезирование и современные методы лечебной физкультуры могут быть эффективны в реабилитации пациентов, перенесших остеопоротические переломы. По мнению авторов, на врачей, которые отвечают за процесс реабилитации пациента с ОП, перенесшего перелом, вполне можно возложить и функции лечения ОП [24].

С учетом важности проблемы ОП в медицинской реабилитации группой специалистов по физической и реабилитационной медицине под руководством C. Ziebart (2020) [25] была предпринята попытка адаптации Международной классификации функционирования (МКФ) для клинического применения и формулирования реабилитационного диагноза у пациентов с ОП. Авторы описали основные домены МКФ, применимые для оценки функциональных нарушений при ОП, и сделали заключение о том, что структура МКФ может улавливать индивидуальные различия и специфику функциональных ограничений у пациентов с ОП. В систематическом обзоре N. Wilson и соавт. (2020), посвященном влиянию немедикаментозных вмешательств для профилактики и лечения остеопоротических переломов, включившем 43 статьи, также сделан вывод о значимой роли мультидисциплинарной реабилитационной команды в снижении частоты повторных переломов [26]. В 2021 г. был опубликован систематический анализ и сформулированы первые краткие клинические рекомендации по реабилитации пациентов с ОП с позиций доказательной медицины [27].

Таким образом, реабилитационная медицина играет важную роль в комплексном ведении пациентов с ОП и предупреждении осложнений этого заболевания, учитывая положительный эффект лечебных упражнений для функционального восстановления после переломов. Кроме того, реабилитационные мероприятия, вероятно, эффективны для предотвращения падений как основной причины возникновения низкоэнергетического перелома [28, 29], а также могут положительно влиять на процессы костного ремоделирования и прочностные характеристики костной ткани [30]. С.Е. Дымнова и соавт. (2020) на основе анализа клинико-функциональных особенностей, КЖ и основных направлений реабилитации 188 пациентов пожилого возраста с ОП сделали заключение, что реабилитации пациентов с переломами на фоне ОП представляет определенные сложности вследствие имеющихся выраженных ограничений двигательной активности, болевого синдрома и психоэмоциональных нарушений, которые в комплексе ассоциируются со значительным ухудшением КЖ. Таким образом, для пациентов с ОП существующие реабилитационные программы должны быть индивидуализированы как исходя из тяжести ОП, так и с учетом возраста, выраженности структурно-функциональных нарушений и наличия коморбидных заболеваний [31].

Изменения качества жизни, функциональные и двигательные нарушения, ассоциирующиеся с переломами позвонков на фоне остеопороза

В недавно опубликованном крупном многоцентровом исследовании A. Svedbom и соавт. (2018) было изучено влияние на КЖ основных типов остеопоротических переломов — бедра, позвоночника и дистального отдела предплечья на популяции 5456 пациентов из 11 стран мира. Результаты исследования подтвердили, что переломы вследствие ОП приводят к значительному снижению КЖ, причем КЖ остается низким как минимум в течение 1,5 года после перелома [32].

Среди всех остеопоротических переломов самое негативное влияние на показатели КЖ пожилого пациента оказывает перелом проксимального отдела бедренной кости за счет наибольшей частоты госпитализаций (91%) и последующих осложнений (8%) и высокой летальности в сравнении с другими переломами при ОП [33]. Однако, по данным P. Lips и N. van Schoor (2005) [34] и C. Roux и соавт. (2012) [35], клинические компрессионные ПП оказывают столь же значимое влияние на показатели КЖ, что и перелом бедренной кости. По свидетельству большинства авторов, развитие клинических ПП на фоне ОП сопровождается острой болью, функциональными ограничениями, снижением повседневной активности и социальной изоляцией [34, 36—38]. Клинический перелом может также значительно снижать социальную активность и ухудшать отношения в семье [39]. Кроме того, развитие ПП на фоне системного ОП ассоциируется со значимым снижением силы всех групп мышц туловища (самый выраженный дефицит силы отмечается в сгибателях и разгибателях спины) [40, 41], нарушением функции равновесия, что проявляется в ухудшении показателей стабилометрии и теста Фукуды [40, 42].

У пожилых, имеющих хотя бы один остеопоротический ПП, частота присутствия жалоб на боли в спине значительно выше (94,8%), чем у лиц без переломов (51,7%). КЖ пациентов с ОП существенно ухудшается при развитии и увеличении числа ПП [43, 44], и самые тяжелые функциональные ограничения наблюдаются при множественных ПП [37]. Оценка изменений КЖ у 219 российских пациентов с ПП на фоне ОП показала, что опросники, использующиеся для оценки КЖ при ОП и ПП, значительно отличаются по информативности. Так, при применении опросника EQ-5D (EuroQoL-5D) у пациентов сразу после ПП отмечалось резкое снижение общего показателя КЖ, после чего наблюдался его постепенный рост, однако это улучшение было крайне нестойким и к концу 18 мес наблюдения КЖ оказывалось значимо хуже, чем до перелома. Однако при тестировании пациентов при помощи анкеты ТТО (Time Trade-Off) КЖ резко снижалось непосредственно после перелома, но уже к 4-му месяцу достигало исходного уровня [45].

В ряде работ развитие ОП и ПП ассоциировано с повышением у пациентов степени тревожности [46, 47]. В проведенном нами исследовании, включившем 120 пациентов с ОП в возрасте от 50 до 80 лет, в том числе 60 пациентов с компрессионными ПП, было установлено, что развитие патологических ПП на фоне ОП ассоциируется со значимым повышением выраженности симптомов депрессии и ситуативной тревожности, что свидетельствует о необходимости проведения психологической коррекции в рамках комплексной реабилитации женщин, перенесших ПП на фоне ОП [48].

Принципы реабилитации пациентов с компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза

Основными задачами медицинской реабилитации пациентов с ПП на фоне ОП являются облегчение боли, восстановление функций и предотвращение новых переломов [49, 50]. Для снятия боли обычно используются нестероидные противовоспалительные препараты, простые анальгетики, наркотические препараты, лидокаиновые пластыри или миорелаксанты [49, 50]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что при применении немедикаментозной терапии только у 50% пациентов с ПП наблюдается существенное уменьшение боли в спине и в основном через 3 мес после перелома [51]. Однако если облегчение боли и расширение двигательной активности наблюдалось уже в течение первых 3 нед после ПП, консервативная терапия позволяла сохранить эту положительную динамику в течение года у 95% пациентов [51].

Зарубежные клинические рекомендации предлагают как можно более раннюю вертикализацию после ПП с учетом интенсивности болевого синдрома и общего состояния пациента. Постельный режим иногда рекомендуется только на ранних этапах после ПП в случае очень интенсивной боли в спине, однако длительная иммобилизация может привести к выраженной потере костной массы, мышечной силы, пролежням и тромбозу глубоких вен [52]. Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) считает сомнительной пользу длительного постельного режима при лечении ПП на фоне ОП [53].

Программы реабилитации пациентов с ПП на фоне ОП могут включать в себя различные физические упражнения — на повышение мышечной силы, тренировку равновесия, постуральные упражнения, а также мануальную мобилизацию, кинезиотейпирование и легкий массаж [2, 54, 55]. В Кохрейновском обзоре сделан вывод, что несмотря на разнородность результатов работ, включенных в метаанализ, в целом можно отметить положительное влияние физических упражнений на показатели подвижности, равновесие, риск падений и интенсивность болевого синдрома у пациентов, перенесших ПП [55].

Вопросу безопасности разных типов упражнений при ПП на фоне ОП в литературе уделяется особое внимание. В систематическом Кохрейновском обзоре, проведенном E. Ilieva (2020) [12], был выполнен анализ данных 9 рандомизированных и квазирандомизированных клинических исследований с участием 749 пациентов с целью оценки эффективности и безопасности физических упражнений у пациентов с уже перенесенными ПП и высоким риском развития новых переломов. В результате получены доказательства среднего уровня убедительности, свидетельствующие, что у пациентов с ПП упражнения улучшают физическую работоспособность, особенно тест «встань и иди». Данные о влиянии физических упражнений на выраженность боли в спине и показатели КЖ оказались противоречивыми и не позволили сделать однозначных выводов. Автор также пришла к заключению об отсутствии достаточных доказательств для определенных выводов о влиянии физических упражнений на вероятность случайных переломов, падений или других побочных эффектов [12].

Целью экспериментальной работы A. Harding и соавт. (2021) [56] являлось изучение изменения выраженности кифоза и частоты ПП после 8 мес высокоинтенсивных тренировок с отягощением и ударными нагрузками или тренировок с изометрическими аксиальными механическими нагрузками у пациентов с ОП. Результаты исследования показали эффективность обеих программ физических упражнений в уменьшении угла патологического грудного кифоза. При этом у пациентов 1-й группы в течение 8 мес не отмечалось ни одного нового случая ПП, ни прогрессирования уже имеющихся ПП, в то время как у пациентов 2-й группы были зарегистрированы прогрессирование ОП и появление 5 спонтанных компрессионных деформаций тел позвонков [56].

Оценка влияния комплексной программы физических упражнений у 149 женщин в возрасте старше 65 лет с ПП на фоне ОП представлена в работе B. Stanghelle и соавт. (2020), которая, по-видимому, является единственной, выполненной по протоколу слепого рандомизированного исследования. Было показано, что 12-недельная программа упражнений на сопротивление и равновесие в течение 12 нед улучшила мышечную силу и равновесие и уменьшила страх падения, однако влияния на скорость ходьбы и КЖ не было обнаружено [57].

Имеется мнение, что программы физических упражнений, осуществляющихся пациентами с ПП в специализированном медицинском учреждении, более эффективны, чем программы упражнений, выполняемых в домашних условиях. Лишь небольшие исследования с низким уровнем доказательности демонстрируют уменьшение боли, улучшение баланса и КЖ на фоне домашних комплексов физических упражнений [53, 58].

Л.П. Евстигнеева и соавт. (2014) [59] изучали влияние физических упражнений на КЖ, функциональные показатели, равновесие у 78 женщин с ПП на фоне ОП. Занятия в основной группе проводились с инструктором по лечебной физкультуре в зале, по 40 мин 2 раза в неделю в течение 12 мес. Пациентки контрольной группы придерживались обычной физической активности в домашних условиях, без специальных занятий лечебной гимнастикой. Динамическое обследование через 12 мес выявило улучшение в основной группе по сравнению с контролем общего показателя и всех доменов КЖ по опроснику Qualeffo-41, а также результатов тестов на баланс [59].

В параллельном пилотном рандомизированном исследовании J. Gibbs и соавт. (2020) [60], проведенном в 5 канадских и 2 австралийских медицинских центрах, оценивалась эффективность физических упражнений, выполняемых в домашних условиях, у 141 женщины 65 лет и старше с рентгенологически подтвержденными ПП остеопорозного генеза. Участницы должны были тренироваться как минимум 3 раза в неделю. При этом физический терапевт проводил 6 консультаций на дому в течение 8 мес и совершал ежемесячные звонки пациентам. Кроме небольшого влияния данного курса физических упражнений на результаты теста вставания со стула, которые были лучше, чем в группе сравнения, никаких других статистически значимых изменений для клинических исходов выявлено не было. Кроме того, авторы отметили существенное снижение приверженности пациентов с ПП домашним упражнениям, несмотря на плотный контроль со стороны врача в течение всех 8 мес программы [60].

Крайне неоднозначные данные представлены в литературных источниках относительно применения мануальной терапии и кинезиотейпирования при ПП на фоне ОП. С одной стороны, показано, что мануальные техники, такие как мануальная мобилизация и постуральное тейпирование, за счет обеспечения повышенной проприоцептивной обратной связи способствуют повышению активности мышц глубокой стабилизационной системы позвоночника, улучшению осанки, объема разгибания грудной клетки, а также уменьшению болевых ощущений [54, 55]. С другое стороны, выводы этих работ были сделаны на небольших выборках, и авторы не оценивали долгосрочные результаты. В исследовании D. Bulut и соавт. (2019) с общей выборкой 42 пациентов было показано, что применение кинезиотейпирования оказывает кратковременный положительный эффект на снижение интенсивности боли, но не влияет на угол грудного кифоза у женщин с ОП и ПП. Положительные изменения угла кифоза наблюдались только через 30 мин после наложения тейпов и были очень кратковременны [61].

K. Barker и соавт. (2020) [62] оценивали клиническую и экономическую эффективность трех различных подходов в физиотерапии (мануальная мобилизация, лечебная гимнастика и одна простая индивидуальная консультация физического терапевта) в рамках многоцентрового рандомизированного клинического исследования у 615 пациентов с ОП и как минимум одним ПП. Физические упражнения способствовали большему улучшению показателей КЖ по сравнению с другими вмешательствами, но были более затратными и трудоемкими. Через 4 мес были зафиксированы значительные изменения в сравнении с контролем показателей выносливости и равновесия при мануальной терапии, а также баланса, подвижности и функции ходьбы в группе физических упражнений. Однако достигнутые через 4 мес клинические преимущества не сохранялись через 12 мес. Кроме того, результаты исследования показали плохую приверженность всем исследуемым методам физической терапии у пациентов с ПП на фоне ОП [62].

По мнению H.K. Svensson и соавт. (2017) [63], персонально подобранные программы физических упражнений пациентам с ПП на фоне ОП с разной степенью доказательности оказывают влияние на двигательные функции, боль, КЖ, уровень боли и страх падений [63]. В проведенном нами исследовании, включившем 120 пациентов с ПП на фоне ОП, было показано, что применение комплекса реабилитации с включением технологий механотерапии и интерактивной балансотерапии с биологической обратной связью, гидрокинезотерапии и лечебной гимнастики в зале по модифицированной методике Гориневской-Древинг способствует достоверному увеличению силы всех мышц туловища и устранению мышечного дефицита в сгибателях и разгибателях спины [64], улучшению равновесия по данным стабилометрии, тестов Фукуды и «стойка на одной ноге» [65], повышению КЖ по данным шкалы Qualeffo-41 [66] и, в отличие от стандартной терапии, достигнутые результаты сохраняются в течение как минимум месяца после завершения курса реабилитации [64—66].

Методы аппаратной физиотерапии

Методы аппаратной физиотерапии рекомендуются пациентам с ОП в качестве дополнения к методам лечебной физкультуры и механотерапии. Наиболее изучена при ОП эффективность чрескожной электрической стимуляции нервов [67, 68]. В плацебо-контролируемом исследовании Л.П. Евстигнеевой и соавт. (2015) изучалась эффективность чрескожной электрической стимуляции нервов у 60 пациентов ПП на фоне ОП. Пациентам основной группы (30 участников) был назначен курс чрескожной электростимуляции нервов на место максимальной боли в области грудного или поясничного отделов позвоночника с начальной частотой тока 10 Гц в течение 5 мин и последующим увеличением частоты до 77 Гц еще в течение 15 мин. После курса лечения у пациентов основной группы выявлено статистически значимое уменьшение боли по визуальной аналоговой шкале и количества требующихся анальгетиков, а также улучшение показателей КЖ. Авторы рекомендуют включать чрескожную электростимуляцию в комплексные программы реабилитации пациентов, перенесших компрессионные ПП [67].

Перспективы в лечении пациентов с ОП имеет применение электромагнитного и магнитного полей [69, 70], а также лазерной терапии [71, 72]. В работе М.Н. Кирпиковой и соавт. (2016) [71] у 60 пациентов с сенильным ОП и ПП изучалась эффективность комплексной реабилитационной терапии, включающей применение высокоинтенсивной лазеротерапии курсом от 4 до 6 процедур по программе «дорсопатия» или общей магнитотерапии на фоне базовой фармакологической терапии ОП и терапевтического обучения. Уменьшение или полное купирование болевого синдрома отмечалось у всех пациентов уже после первой процедуры лазеротерапии. Проведение магнитотерапии показало быструю клиническую динамику у пациентов в острой стадии ПП, когда через 2—3 процедуры значительно уменьшались боли в позвоночнике, его скованность [71].

Имеются единичные работы по применению при ОП интерфенец-терапии [73] и рефлексотерапии [74, 75], которые продемонстрировали эффективность в купировании болевого синдрома у пациентов с остеопоротическими переломами. Также, вероятно, есть перспективы применения у пациентов с тяжелым ОП метода электрической миостимуляции в рамках комплексных программ реабилитации. В систематическом обзоре S. Chandrasekaran и соавт. (2020) показано, что у пациентов после оперативного вмешательства на позвоночнике, в том числе при ПП на фоне ОП, использование электрической миостимуляции способствует увеличению площади поперечного сечения, силы и функции скелетных мышц [76].

Роль ортезирования в комплексной реабилитации пациентов с переломами позвонков на фоне остеопороза

Ортезирование является важной частью реабилитационного процесса после ПП и обычно рекомендуется на период до 6—8 нед после перелома, однако обоснования этого срока с научных позиций ограничены [50, 53]. По данным M. Pfeifer и соавт. (2004), корректное ортезирование при ПП способствует улучшению осанки, функциональных возможностей, силы и КЖ [77]. Показано, что у пациентов, которые применяют жесткий или мягкий корсет, значительно снижается степень двигательных и функциональных ограничений по сравнению с пациентами, которые его не носят [78]. В исследовании A. Stadhouder и соавт. (2009) сравнили результаты применения постельного режима, различных ортезов и методов физиотерапии у пациентов с ПП. Оказалось, что среди этих методов консервативного лечения ПП наилучшие результаты наблюдались у пациентов, носивших в течение 6 нед грудопоясничный корсет [79]. Ортезирование было эффективно и в отношении болевого синдрома, связанного с компрессионными ПП, в связи с чем этот метод остается популярным вариантом лечения таких пациентов [80]. Ортезирование у пациентов с остеопоротическими ПП рекомендовано при болевом синдроме в спине, значительно ограничивающем объем движений, при нарушении статики позвоночника, патологическом гиперкифозе грудного отдела позвоночника на фоне компрессионных переломов тел грудных или поясничных позвонков [81, 82].

В первые дни после клинического ПП рекомендуется ортезирование жестким грудопоясничным ортезом — реклинатором, например, таким как HEB-999/997 (Orlett). Жесткие ортезы стабилизируют, фиксируют и разгружают травмированные отделы позвоночника, таким образом эффективно уменьшая выраженность мышечного спазма и болевого синдрома в спине и давая возможность пациенту в первые дни после перелома вертикализироваться [77, 83, 84].

Полужесткие и эластичные грудопоясничные корсеты рекомендуют через 4—6 нед после клинического ПП, но иногда, если позволяет состояние пациента, и в более ранние сроки. Также такие ортезы назначаются и пациентам с хроническим болевым синдромом в спине, например, на фоне медленно прогрессирующих субклинических деформаций тел позвонков при ОП. К полужестким относятся ортезы SofTec Dorso (Bauerfiend) и TLSO-361 (F) (Orlett), хорошо зарекомендовавшие себя у пациентов с ОП. В работах Y. Dionyssiotis и соавт. (2009) [85] и M. Pfeifer и соавт. (2017) [86] отмечается, что на фоне применения полужестких эластичных ортезов за счет легкой нагрузки возрастала мышечная сила, улучшалось общее КЖ, уменьшались угол кифоза и неустойчивость походки. Наблюдался также прирост мышечной силы у пациентов, носивших эластичные ортезы, в сравнении с пациентами, не использовавшими ортезирования [77, 83]. В некоторых исследованиях даже не было выявлено разницы в скорости регрессии болевого синдрома в остром периоде перелома при ношении полужестких и жестких ортезов [78, 83, 87]. Кроме того, доказано, что у пациентов с остеопоротическими ПП, применявших полужесткие ортезы, комплаенс был достоверно выше, чем у использовавших жесткие изделия [86].

Наиболее частой (типичной) локализацией патологических ПП на фоне высокой хрупкости костной ткани является зона позвоночника Th_XII—L_I, где наиболее ригидный грудной позвонок соседствует с подвижным поясничным отделом [34]. Эффективно фиксируют эту уязвимую для развития переломов зону эластичные ортезы SecuTec Dorso (Bauerfiend) и Med Back Brace (Push), которые поддерживают позвоночник на уровне позвонков Th_X—L_IV, а также переднюю брюшную стенку за счет современной регулируемой компрессионной системы, что важно для пациентов с ОП, нередко имеющих выпячивание живота вследствие опущения нижних ребер.

Последовательность ортезирования после клинического ПП представлена на рисунке.

Последовательность ортезирования при клиническом переломе позвонка на фоне остеопороза.

Постоянное и длительное ношение ортезов может привести к ослаблению и даже атрофии мускулатуры туловища, возникновению ложного чувства безопасности [87]. Из-за риска развития слабости скелетной мускулатуры туловища ношение ортезов рекомендуется в течение не более чем 2—3 мес и только в дневное время, когда пациент длительно стоит на ногах или ходит [82, 88]. После этого срока рекомендуется постепенное сокращение времени ношения ортезов, следует оставлять их только на время выполнения каких-либо физических нагрузок (длительная ходьба, долгое пребывание в положении стоя, поход в магазин). На весь период применения ортеза для позвоночника необходимо рекомендовать пациенту выполнение комплекса физических упражнений для поддержания силы мышц спины.

Имеются модификации ортезов, которые применяются для пассивной тренировки мышц спины, улучшения осанки, снижения выраженности грудного гиперкифоза у пациентов с ОП и ассоциированными с ним ПП и рекомендуются для длительного ношения, например, Spinova Osteo (Bauerfiend) и OBS-300 (Orlett).

В проведенном нами исследовании [48] было продемонстрировано, что ношение ортезов пациентами с ОП после клинического ПП ассоциируется с лучшими показателями психоэмоционального статуса, в частности, с уменьшением проявлений депрессии и ситуативной тревожности [48]. Приведенный в данной работе клинический опыт показал, что у пациентки 70 лет с множественными патологическими компрессионными ПП на фоне тяжелого ОП смешанного генеза (постменопаузального и глюкокортикоидного) ношение ортеза-реклинатора OBS-300 Orlett способствовало снижению выраженности болевого синдрома и чувства напряженности в спине, расширению объема движений и уменьшению выраженности психоэмоциональных симптомов [48].

Также был получен положительный опыт применения ортеза Spinova Osteo (Bauerfiend) у пациентки 65 лет с диагнозом: «Системный остеопороз смешанного генеза (постменопаузального и на фоне антиэстрогенной терапии), тяжелого течения, осложненный компрессионными переломами тел позвонков Th_VIII, Th_XI, Th_XII, L_I (2015 г.), переломом правой плечевой кости (2017 г.). Рак правой молочной железы I стадии (Т1М0N0). Радикальная мастэктомия от сентября 2015 г. Нарушение статики позвоночника. Нарушение функции походки. Болевой синдром. I25.0: Хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ФК, атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность кровообращения 2а степени. Артериальная гипертензия 3 степени II стадии, риск 4. Варикозное расширение вен нижних конечностей».

Ношение этой пациенткой функционального ортеза Spinova Osteo (Bauerfiend) в течение 6 мес способствовало уменьшению интенсивности болевого синдрома в спине и угла грудного гиперкифоза, улучшению осанки. Пациентка отметила, что применение ортеза способствовало увеличению времени, которое она могла находиться в вертикальном положении, в том числе ходить без возникновения чувства усталости и боли в спине, расширению возможностей при работе по дому и другой повседневной деятельности, двигательной и социальной активности.

С учетом убедительной доказательной базы ортезирование как один из методов реабилитации при остеопорозе вошло в клинические рекомендации «Остеопороз», утвержденные Минздравом России в 2021 г. Согласно заключению рабочей группы, пациентам с болевым синдромом в спине на фоне клинического компрессионного ПП, с болями, возникающими при осевой нагрузке, и при нарушении статики позвоночника рекомендовано применение ортезов для уменьшения болевого синдрома (уровень убедительности рекомендаций — B, уровень достоверности доказательств — 1) [89].

Заключение

Таким образом, проблема ОП крайне актуальна для врачей, работающих в области реабилитационной медицины. Ассоциирующиеся с ОП низкоэнергетические переломы, в том числе компрессионные ПП, характеризуются высокой распространенностью среди мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет и ассоциируются со снижением КЖ, двигательными и функциональными ограничениями и повышением риска смерти. Грамотно спланированные комплексные программы медицинской реабилитации позволяют значительно улучшить функциональные возможности пациентов с остеопоротическими ПП. Важную роль здесь играет корректное применение методов лечебной физкультуры, аппаратной физиотерапии и ортезирования.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.