Введение
Ежегодно в мире более 15 млн пациентам устанавливают диагноз острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Количество россиян, перенесших ОНМК в последние годы, составляет 2,5—3,5 случая на 1000 населения в год (более 500 тыс. случаев в год), а смертность в остром периоде ОНМК достигает 35%. При этом следует отметить, что осложнения мозгового инсульта на сегодняшний день занимают 1-е место среди всех причин инвалидности (инвалидизация составляет 3,2 на 10 тыс. населения) и длительной временной утраты трудоспособности, что в большинстве случаев связано с двигательными и когнитивными нарушениями (по данным Росстат РФ) [1, 2].
Особая роль в организации медицинской помощи пациентам после ОНМК должна быть отведена мероприятиям по совершенствованию профилактики и этапной комплексной реабилитации. К методам комплексной реабилитации пациентов с утраченными функциями относятся стандартизированная медикаментозная терапия (миорелаксанты и прочее), лечебная физкультура и кинезотерапия, медицинский массаж, иглорефлексотерапия и другие [2, 3]. Восстановление утраченных функций, в том числе моторики, в период позднего восстановления зависит от сроков начала реабилитации на первых ее этапах и от ее результатов, полученных в первые дни после инсульта [2—4]. К инвалидизации больных, перенесших инсульт, приводят двигательные нарушения, одним из клинических проявлений которых является нарушение мышечного тонуса. Эти изменения влияют как на нарушение в двигательных функциональных системах, так и на состояние сенсомоторного контроля и часто развиваются последовательно: гипотония сменяется гипертонией с развитием ранней постинсультной спастичности [5, 6].
Распространенными и эффективными методами физиотерапии, которые наиболее часто используются для восстановления мышечных нарушений и спастичности у пациентов после ОНМК, являются импульсные электрические токи средней частоты, в том числе амплипульстерапия и интерференционная терапия. Но в последние годы появились аппараты, генерирующие среднечастотные переменные импульсные токи широкополосной модуляции. В Европе такие токи получили широкое распространение под названием высокотоновых. Автором данного метода является Hans-Ulrich May (1988), а метод имеет название высокотоновой терапии (HiToP). В России в последние годы такой вид воздействия током получил свое признание под названием широкополосная модуляция (ТШМ), которая отличается от привычных методик воздействия переменного тока постоянным ритмическим дрейфом частоты переменных электрических осцилляций в широком диапазоне — от 4 до 32 кГц с возвратом к 4 кГц в конце периода дрейфа, и благодаря такому приему обеспечивается непрерывное изменение конфигурации электрического поля в биологических тканях и глубины электрогенного раздражения нервной и мышечной тканей, что обеспечивает отсутствие привыкания и долгий терапевтический эффект [7, 8].
Это особенно важно при реабилитации пациентов после ОНМК с наличием такого клинического проявления, как спастический гемипарез, когда необходимо длительное немедикаментозное лечение с применением электротерапии, а при применении многих электрофизиотерапевтических методик, таких как диадинамотерапия и стандартная амплипульстерапия, быстро вырабатывается адаптация возбудимых тканей к применяемым токам, что является одной из причин ограниченной эффективности [7—10].
Цель исследования — изучить влияние токов широкополосной модуляции на проявления спастичности и на когнитивные функции у больных после перенесенного ишемического инсульта в позднем восстановительном периоде.
Дизайн исследования
Выполнено проспективное рандомизированное исследование.
Условия проведения
Исследование выполнено на базе Центра восстановительной медицины Клинической больницы №1 АО «Группа компаний «Медси» и ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».
Критерии соответствия
Критерии включения:
— диагноз — постинсультное состояние (I63.9, I69.3), пациенты, перенесшие ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса по типу спастичности;
— возраст от 41 до 77 лет;
— спастический гемипарез разной степени выраженности от 0 до 10 баллов по шкале Rivermead Motor Assessment (в руке в среднем 2,2±0,5);
— отсутствие соматических заболеваний в стадии декомпенсации.
Критерии невключения:
— острые инфекционно-воспалительные заболевания;
— инфекционные заболевания кожи, рожистое воспаление, экзема, дерматит;
— туберкулез в активной фазе;
— острый тромбоз, тромбофлебит;
— рецидивирующие кровоизлияния или заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови;
— злокачественные новообразования в анамнезе;
— декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания, нарушения сердечного ритма;
— наличие электронных имплантированных приборов (кардиостимуляторы и др.);
— беременность;
— индивидуальная непереносимость применяемых физических факторов.
Критерии исключения:
— выход из протокола исследования, несоблюдение указаний и рекомендаций и графика осмотров;
— декомпенсация состояния;
— острые инфекционно-воспалительные или гнойные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры или лихорадочным состоянием;
— нежелательные явления от процедур физиотерапии, индивидуальная непереносимость физических факторов.
Продолжительность исследования
Исследование проведено в период с июня 2019 г. по июль 2021 г.
Соблюдение этических норм
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Перед проведением исследования все пациенты дали информированное добровольное согласие на обработку персональных данных и участие в обследовании.
Статистический анализ
Статистический анализ данных проводили в программе Statistica Ultimate Academic for Windows 13 Russian.
Материал и методы
В исследование включены 80 больных с ишемическим инсультом со спастическим гемипарезом (в среднем 2,2±0,5 балла по шкале Rivermead Motor Assessment) в позднем восстановительном периоде (от 6 до 12 мес от начала заболевания), которые методом случайной выборки разделены на две группы по 40 человек, сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам. Число больных, включенных в исследование, было достаточным для проведения статистической обработки с целью определения эффективности применяемых методов.
При проведении медицинской реабилитации больным основной группы на фоне стандартной медикаментозной терапии (внутривенное капельное введение пентоксифиллина и Цитофлавина, витаминотерапия, гипотензивные препараты, диуретики и ингибиторы АПФ) дополнительно проводили процедуры с воздействием ТШМ по следующей методике: расположение электродов для верхней конечности — 2 электрода площадью 120—150 см2, один электрод фиксировали над серединой ости левой лопатки на брюшке трапециевидной мышцы, а второй — на внутренней поверхности предплечья в средней трети; расположение электродов для нижней конечности — 2 электрода площадью 80—100 см2, один электрод фиксировали в области задней поверхности бедра, а второй на стопе; сила тока — до появления у пациента пороговых ощущений вибрации в начале курса, а с середины курса до выраженных ощущений вибрации под электродами, в диапазоне от 4 до 32 кГц с возвратом к 4 кГц в конце периода дрейфа, продолжительность процедуры 15 мин, на курс 10 ежедневных процедур; больным контрольной группы проводили стандартную медикаментозную терапию и медицинскую реабилитацию (медицинский массаж, кинезиотерапия) в соответствии с Клиническими рекомендациями Всероссийского общества неврологов «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» (2017, 2020, 2021).
Всем пациентам помимо сбора анамнеза и жалоб проведено общеклиническое и комплексное неврологическое обследование, которое в том числе включало оценку показателей выраженности спастичности и нарушений двигательной функции конечностей по данным модифицированной шкалы спастичности Эшфорта (MAS) и показателям гониометрии, а также оценку когнитивных нарушений согласно Монреальской шкале когнитивной оценки (MoCA, от англ. Montreal Cognitive Assessment) [6—8]. Исследования проводили в исходном состоянии, после лечения, через 3 и 6 мес после лечения, эти периоды являлись конечными точками.
Результаты и обсуждение
В исходном состоянии у всех пациентов наблюдались двигательные расстройства в виде умеренного гемипареза с преобладанием двигательных нарушений верхней конечности в виде повышенного мышечного тонуса. Так, в проксимальном отделе руки показатель по модифицированной шкале спастичности Эшфорта (MAS) составил 2,1±0,09 балла, а в дистальном отделе руки 2,3±0,13 балла.
После курса лечения у больных основной группы во всех контрольных точках отмечена статистически значимая положительная динамика как в проксимальном, так и в дистальном отделах верхней конечности, в то время как у больных контрольной группы отмечена только положительная тенденция (табл. 1). При анализе показателей спастичности в нижней конечности до начала лечения показатель по модифицированной шкале MAS в среднем составил 3,7±0,1 балла (табл. 2). После курса лечения у больных основной группы выявлено статистически значимое снижение спастичности до 3,1±0,1 балла, более выраженное через 3 и 6 мес — до 2,85±0,12 и 2,8±0,2 балла соответственно (p<0,01), в то время как у больных контрольной группы отмечена только положительная тенденция.
Таблица 1. Динамика показателей модифицированной шкалы спастичности Эшфорта (MAS) в проксимальном и дистальном отделах кисти под влиянием токов широкополосной модуляции
| Показатели Parameters | Проксимальный отдел/Proximal section | Дистальный отдел/Distal section | ||
| Основная группа Main group | Контрольная группа Control group | Основная группа Main group | Контрольная группа Control group | |
| До лечения, баллы/Before treatment, points | 2,1±0,09 | 2,3±0,13 | ||
| После курса лечения, баллы After the course of treatment, points | 1,6±0,05 р1* | 2,0±0,11 р1*, р2* | 1,8±0,08 р1* | 2,2±0,03 р2* |
| Через 3 месяца, баллы After 3 months, scores | 1,5±0,14 р1** | 1,9±0,06 р1*, р2* | 1,8±0,06 р1** | 2,1±0,1 р1*, р2* |
| Через 6 месяцев, баллы After 6 months, points | 1,6±0,10 р1*** | 1,9±0,07 р1*, р2* | 1,8±0,05 р1*** | 2,2±0,15 р2** |
Примечание. В табл. 1—3: данные представлены в виде среднего значения и средней ошибки (M±m). * — p<0,05; ** — p<0,01; ***— p<0,001.
Таблица 2. Динамика показателей модифицированной шкалы спастичности Эшфорта (MAS) в нижней конечности под влиянием токов широкополосной модуляции
| Показатели Indicators | Основная группа Main group | Контрольная группа Control group |
| До лечения Before treatment | 3,7±0,1 | |
| После курса After the course | 3,1±0,1 р1** | 3,5±0,2 р2* |
| Через 3 месяца After 3 months | 2,85±0,12 р1** | 3,4±0,1 р1*, р2* |
| Через 6 месяцев After 6 months | 2,8±0,2 р1** | 3,5±0,2 р2** |
Снижение спастичности в верхней конечности подтверждено данными гониометрии, которые оценивали по динамике амплитуды разгибания в локтевом суставе, отражающей расширение активного функционального использования руки у больных с постинсультной спастичностью.
Уже после курса лечения у больных основной группы статистически значимо увеличивался объем движений (разгибание) в локтевом суставе спастичной конечности (28,2±1,1 градуса по сравнению с исходным значением 23,1±1,4 градуса). Кроме того, дальнейший рост объемов движения в этом суставе отмечен через 3 мес и более выраженно через 6 мес. Так, амплитуда движений в локтевом суставе через полгода увеличилась до 39±2,0 градуса, что статистически значимо больше, чем у пациентов контрольной группы (25,4±1,5 градуса).
При оценке когнитивных функций в исходном состоянии у всех наблюдаемых больных отмечено снижение показателей оптико-пространственных и исполнительных навыков до 4,0±0,1 балла из 5 баллов в норме (p<0,05), снижения памяти до 3,2±0,1 балла из 5 баллов в норме (p<0,05), внимания до 3,9±0,5 балла из 6 баллов в норме (p<0,05) и речи до 1,7±0,03 балла из 3 баллов в норме (p<0,05). Показатели абстракции были снижены до 1,5±0,05 балла из 2 баллов в норме (p<0,05), в то время как показатель, характеризующий ориентацию, снижен незначительно — до 5,1±0,1 балла при норме 6 баллов. Функция речи («называние») у наблюдаемых больных по данному тесту не имела нарушений и составила 3 балла из 3 баллов в норме. Суммарный показатель по шкале MoCA в среднем составил 22,15±1,2 балла из 30 (p<0,05), что свидетельствует о наличии когнитивных нарушений (табл. 3).
Таблица 3. Динамика суммарного показателя по Монреальской шкале когнитивной оценки (MoCA)
| Показатели Indicators | Основная группа Main group | Контрольная группа Control group |
| До лечения Before treatment | 22,4±1,1 | 22,4±1,3 |
| После курса After the course | 26,7±0,6 р1*, р2* | 25,1±1,0 р2* |
| Через 3 месяца After 3 months | 25,5±0,4 р2* | 24,4±1,2 р2* |
| Через 6 месяцев After 6 months | 25,1±0,4 р2* | 24,6±1,5 р2* |
После курса лечения выявлено значительное преимущество разработанного метода в коррекции когнитивных нарушений у пациентов основной группы, получавших ТШМ; суммарный показатель по шкале MoCA увеличился до 26,7±0,6 балла, что соответствовало референтным значениям. У пациентов контрольной группы получены менее выраженные результаты, суммарный показатель по шкале MoCA составил 25,1±1,0 балла, что ниже нормы.
Заключение
Результаты исследования свидетельствуют о том, что включение в программу медицинской реабилитации процедур с воздействием токами широкополосной модуляции способствует значительному снижению выраженности спастичности и улучшению когнитивных функций у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, что подтверждается данными модифицированной шкалы спастичности Эшфорта (MAS) и Монреальской шкалы когнитивной оценки (см. рисунок).
Динамика показателей когнитивных функций по Монреальской шкале когнитивной оценки (MoCA) у больных, перенесших ишемический инсульт, с двигательными нарушениями в виде гемипареза и повышением мышечного тонуса по типу спастичности после курса лечения.
* — p<0,05.
Участие авторов: концепция и дизайн — К.В. Котенко; сбор и обработка материала — А.А. Михайлова, Е.С. Конева; статистическая обработка данных — А.А. Михайлова; написание текста — А.А. Михайлова, Н.Б. Корчажкина; редактирование — А.А. Михайлова, Н.Б. Корчажкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.