Лечение широко распространенных заболеваний гепатобилиарной системы (хронического холецистита — ХХ, хронического гепатита — ХГ, цирроза печени — ЦП) по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем современной гепатологии [1, 2].

В этом плане большой интерес представляет применение наряду с лекарственной терапией немедикаментозных методов лечения, в частности лечебных питьевых минеральных вод [3, 4], не потерявших своего значения до настоящего времени.

Хотя в течение многих столетий местное население пользуется минеральной водой из источника «Омонхона» при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, научные исследования по изучению лечебных свойств данной воды не проводились. Это направление является важным для курортологии и бальнеологии Узбекистана.

Цель исследования — изучить гепатопротективные и холеретические свойства лечебной питьевой минеральной воды из источника «Омонхона» при применении у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.

Нами проведено неинтервенционное одноцентровое проспективное выборочное неконтролируемое исследование по изучению эффективности минеральной воды из источника «Омонхона» при заболеваниях гепатобилиарной системы.

Для участия в исследовании приглашали мужчин с заболеваниями гепатобилиарной системы, состоящих на диспансерном учете, которые находились на стационарном лечении в лечебнице «Омонхона».

Критериями включения в исследование были:

— наличие у больных диагноза ХХ, ХГ или ЦП;

— возраст от 18 до 70 лет включительно;

— согласие больного на включение в исследование;

— нахождение на диспансерном учете.

Диагнозы подтверждались клинико-биохимическими, инструментальными и вирусологическими исследованиями.

Критериями исключения из исследования были:

— отказ больного от включения в исследование;

— наличие онкологических заболеваний, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и сахарного диабета.

Исследование проводили на базе лечебницы «Омонхона» экспедиционной бригадой врачей-гастроэнтерологов, лаборантов и врачей ультразвуковой диагностики.

Продолжительность периода наблюдения составила 14 дней. Исследование проводили в марте—мае 2014 г.

Проводили забор крови для клинико-биохимических исследований, дуоденальное зондирование с микроскопическим исследованием желчи и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепатобилиарной системы. Экспериментальное лечение больных планировали следующим образом: пероральный прием минеральной воды из источника «Омонхона», маломинерализованной (2,0—3,12 г/л) сульфатной кальциево-натриево-магниевой со слабощелочной реакцией среды (pH 7,2—7,7), в течение 14 дней на фоне диеты № 5 по М.И. Певзнеру. Медикаментозную терапию не назначали. Исследования проводили до начала и в конце курса лечения.

Основной исход заболевания оценивали по результатам клинических, биохимических показателей крови и желчи, а также по данным УЗИ органов гепатобилиарной системы. Были зафиксированы следующие клинические проявления: исчезновение или уменьшение болевого и диспепсического синдромов; динамика показателей основных функций печени (углеводной, белково-синтетической, антитоксической, пигментной и др.) и физико-химических свойств желчи (уменьшение вязкости, концентрации ее компонентов, увеличение их растворимости, повышение содержания желчных кислот); воздействие минеральной воды на состояние органов гепатобилиарной системы (размеры печени, моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря по данным УЗИ).

Для регистрации исходов нами были разработаны специальные индивидуальные клинические карты, где оценку симптоматики проводили по балльной системе: 0 — отсутствие симптома; 1 — маловыраженная, периодическая симптоматика; 2 — симптоматика средней степени выраженности; 3 — выраженная постоянная симптоматика. Проводили клинические анализы крови, мочи и кала; биохимические исследования крови: активность маркеров цитолиза (аланинаминотрансфераза — АЛТ, аспартатаминотрансфераза — АСТ) и холестаза (билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза — ГГТФ), а также определяли общий белок, глюкозу, холестерин, тимоловую пробу, мочевину, креатинин при помощи стандартных реактивов фирмы «Hospitax» (Германия).

Для исследования внешнесекреторной функции печени использовали дуоденальное зондирование с микроскопическим исследованием дуоденального содержимого и биохимическим исследованием желчи с определением концентрации ее компонентов в пузырной и печеночной желчи и расчетом их дебита. При микроскопическом исследовании желчи обращали внимание на клеточные элементы, кристаллические образования, наличие паразитов и бактерий. Определяли плотность всех порций желчи, pH, вязкость и прозрачность.

УЗИ проводили с помощью аппарата Aloka (Япония), использовали датчик Conveхprobe (S080—60E)=2,5/3,5/5,0 mhs по общепринятой методике.

Пациенты были разделены на три группы: 1-я группа — 38 больных ХГ, 2-я — 17 пациентов с ХХ и 3-я группа — 22 мужчины с Ц.П. Больные 1-й группы в зависимости от этиологических факторов были разделены на следующие подгруппы: а) HBV (n=13); б) HCV (n=12); с) токсический гепатит (n=13).

Исследование было одобрено этическим комитетом Ассоциации врачей Узбекистана (протокол № 2 от 08.02.14).

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием стандартного пакета программ МS Excel методами вариационной статистики с применением критерия Стьюдента. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

Выборку участников исследования проводили на основании исходных характеристик клинико-биохимических, инструментальных и вирусологических исследований. Длительность заболевания по данным анамнеза составляла от 1 года до 7 лет (в среднем 24,3±4,4 мес). Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Результаты клинического наблюдения больных показали, что большинство из них жаловались на сильную утомляемость, чувство горечи во рту, ноющие боли в правом подреберье постоянного характера, тошноту, иногда рвоту, метеоризм, расстройство стула и снижение веса. Печень у всех больных была увеличена на 2—10 см, мягкая или средней консистенции, болезненная.

Эффективность применения минеральной воды «Омонхона» проявилась в положительной динамике основных клинических признаков заболевания. В частности, после лечения боли в правом подреберье полностью исчезли у 70,5% больных; у остальных (29,5%) пациентов они значительно уменьшились. Хорошо поддались лечению расстройства стула через 3—4 (3,8±1,1) дня. Ослабление или полное устранение остальных диспепсических симптомов заболевания (тошнота, рвота, горечь во рту, вздутие живота, болезненность при пальпации в области желчного пузыря и др.) также наступило у большинства пациентов. В целом динамика клинических данных свидетельствовала о большей частоте и скорости устранения субъективных симптомов заболевания.

Изучение результатов анализа крови показало, что повышенная скорость оседания эритроцитов у больных ХХ и ХГ (18,5±2,0 и 17,0±1,0 мм/ч соответственно) нормализовалась в конце курса лечения (10,7±1,0 и 10,1±0,2 мм/ч соответственно) (р<0,05). Однако у больных ЦП (19,8±2,1 мм/ч) этот показатель оставался высоким (15,8±3,0 мм/ч).

Изучение биохимических параметров крови (табл. 2)

У больных ХГ зафиксированы более выраженные сдвиги в биохимических показателях. Так, отмечались достоверный рост АЛТ (41,8±1,2 Ед/л), высокие показатели билирубина (26,3±0,5 мкмоль/л), щелочной фосфатазы (299,8±12,2 Ед/л) (р<0,05), что указывает на увеличение активности цитолиза и холестаза. Выявлено увеличение показателей белково-осадочных проб (тимоловая проба) при значительном увеличении активности маркеров цитолиза (АЛТ, АСТ) и холестаза (щелочная фосфатаза, ГГТФ, билирубин) (р<0,05). После проведенного курса лечения отмечено достоверное снижение показателей цитолиза и холестаза (р<0,005).

У больных ЦП до лечения наблюдалось существенное увеличение активности показателей цитолиза и холестаза. Контрольные исследования показали, что прием минеральной воды существенного влияния на эти показатели не оказывал.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого у больных до бальнеотерапии показало, что признаки воспаления (хлопья слизи, клетки цилиндрического эпителия) были обнаружены у большинства (82%) из них. После лечения наряду с клиническим улучшением отмечались положительные сдвиги по основным показателям пузырной желчи. Так, у 32% больных значительно уменьшилось количество хлопьев слизи; у 33% — лейкоцитов; у 28% — клеток цилиндрического эпителия. При сравнении микроскопической картины порций желчи больных до и после лечения было отмечено, что после терапии число пациентов с признаками воспаления уменьшилось в 2 раза (р<0,005).

Результаты изучения биохимического состава желчи в пузырной и печеночной ее порциях (порции B и С соответственно), полученных при фракционном дуо-денальном зондировании, приведены в табл. 3.

Исследования показали, что у пациентов с ХХ под воздействием минеральной воды в печеночной желчи отмечается увеличение содержания билирубина на 16,1%, желчных кислот на 25,9% и снижение доли холестерина на 62,4%. Эти сдвиги в содержании желчных кислот и холестерина обеспечивали достоверное увеличение величины холато-холестеринового коэффициента (ХХК) на 73,3%, что указывало на значительное восстановление нормального биохимического состава желчи (р<0,005).

У больных ХГ также отмечались положительные сдвиги: содержание билирубина в желчи и желчных кислот увеличилось, а уровень холестерина в желчи уменьшился (р<0,05). Соответственно величина ХХК увеличилась в 2,8 раза (р<0,001).

Следует подчеркнуть, что достоверной разницы в исследуемых параметрах в зависимости от этиологического фактора ХГ (вирусного или токсического) не отмечалось.

У больных ЦП наблюдаемые изменения в биохимическом составе желчи были менее выраженными. Увеличение уровня билирубина и желчных кислот, а также снижение содержания в желчи холестерина и увеличение величины ХХК были статистически недостоверными.

В целом применение минеральной воды способствовало ликвидации основных клинических проявлений ХХ и ХГ в течение первых 10 дней. Однако у пациентов с ЦП прием минеральной воды в указанные сроки не купировал болевые и диспепсические симптомы.

Итак, проведенные исследования показали выраженное нормализующее влияние минеральной воды на химический состав желчи у больных ХХ и Х.Г. Изучение влияния минеральной воды «Омонхона» на желчевыделительную функцию проводили утром натощак, до и после пробы с желчегонным завтраком. Данные приведены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, у больных, страдающих ХХ, наблюдались увеличение длины тела желчного пузыря (до 102,2 мм), толщины (до 45,1 мм), ширины (до 46,5 мм) и длины (до 7,2 мм) его шейки, его площади (до 16,5 см²) и объема (до 44,0 см³), толщины стенки в области шейки (до 4,9 мм), толщины шейки в области тела (до 4,9 мм), повышенная эхогенность, уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря, которые, как известно, являются характерными признаками воспалительного процесса.

После лечения отмечалась нормализация показателей длины тела желчного пузыря (57,0 мм), толщины (23,0 мм), ширины (23,7 мм) и длины его шейки (7,2 мм), его площади (15,0 см²) и объема (30,0 см³), толщины стенки в области шейки (4,2 мм), толщины шейки в области тела (3,1 мм) (р<0,005), что может быть следствием уменьшения признаков воспаления под влиянием минеральной воды. Таким образом, у больных ХХ после лечения отмечаются уменьшение отечности стенок желчного пузыря, улучшение его моторной функции и исчезновение застойных явлений.

Проведенные УЗИ у больных, страдающих ХГ (табл. 5),

Контуры печени у всех обследованных больных данной группы оставались ровными и четко видимыми, хотя капсула дифференцировалась менее отчетливо. Эхоструктура паренхимы неоднородная, незначительно повышена ее эхогенность, более выражена среднезернистость. Отмечалось повышение звукопроводимости, обусловленное увеличением поглощения и рассеивания энергии ультразвукового луча в измененной ткани печени, которое связано с отеком ее паренхимы.

К концу лечения у этих больных отмечалось достоверное улучшение ККР правой (до 148,8 мм) и левой (до 98,5 мм) долей; а также ПЗР левой доли (до 74,6 мм) (р<0,005), наблюдалось снижение звукопроводимости, что связано с уменьшением отечности паренхимы печени. Эхогенность печени несколько уменьшилась у 6 больных по сравнению с исходными данными. Неоднородность структуры печени у большинства больных к концу лечения сохранялась. Эти показатели, мы считаем, свидетельствуют о положительном лечебном действии минеральной воды на воспалительно-дистрофические структурные изменения печеночной ткани.

Таким образом, у больных ХГ в процессе лечения минеральной водой «Омонхона» улучшение состояния в основном связано с уменьшением и исчезновением отечности паренхимы печени и, как следствие, наступлением клинического эффекта.

У больных ЦП при УЗИ после лечения существенных изменений не выявлено. Однако в магистральном стволе воротной вены после лечения наблюдалось уменьшение ее размера (до 20,9 мм), хотя оно не доходило до нормальных значений. То есть у больных ЦП, по данным показателей УЗИ, применение минеральной воды было малоэффективным (табл. 6).

Изучение влияния минеральной воды «Омонхона» на желчевыделительную функцию показало, что практически у всех обследованных больных отмечены явления дискинезии желчного пузыря по гипомоторному типу.

Так, в группе пациентов с ХГ исходные параметры эвакуаторной функции желчного пузыря до лечения показывали картину гипомоторной дискинезии, а после курса терапии наблюдалось достоверное снижение объема желчного пузыря на 35,5%, его периметр также достоверно уменьшился на 40% (р<0,05), что сопровождалось снижением симптоматики гипомоторной дискинезии, в результате большинство больных смогли отметить уменьшение тяжести в правом подреберье (р<0,05).

В группе больных ЦП, принимавших минеральную воду «Омонхона», отмечалась статистически незначимая тенденция к снижению объема и периметра желчного пузыря после приема желчегонного завтрака.

Таким образом, проведенные УЗИ показали, что минеральная вода «Омонхона», обладая выраженными холекинетическими свойствами, способствует значительной регрессии явлений гипомоторной дискинезии желчного пузыря.

В ходе проведения медицинского вмешательства, в том числе после взятия крови и зондирования желчного пузыря, нежелательные явления не возникали.

Проведенные нами клинические и лабораторные исследования показали, что минеральная вода из источника «Омонхона» оказывает выраженный положительный эффект у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.

Результаты наших исследований показали, что минеральная вода «Омонхона» оказывает нормализующее влияние на функции печени и желчевыделения: повышает выработку желчи клетками печени, улучшает состав желчи, углеводный и белковый обмены в печени, усиливает защитную функцию. В результате применения минеральной воды при лечении больных ХГ повышаются антитоксическая функция печени, синтез и экскреция основных компонентов желчи, восстанавливаются белковый, углеводный, жировой, водно-солевой обмены веществ и др. Кроме этого, минеральная вода оказывает благоприятное влияние на течение бактериального холецистита, который сочетается с гепатитом, нормализует у таких больных нарушенные клинические и биохимические показатели, активирует процессы компенсации в системе пищеварения, а также нейрогуморальные процессы [5—7].

Нам представляется, что в основе общего действия минеральной воды «Омонхона» лежат нейрогуморальный и рефлекторный механизмы, а местные изменения возникают в результате ее непосредственного воздействия на функции и структуры указанных органов. Действие минеральной воды из источника «Омонхона», вероятно, обусловлено также ее влиянием на реакцию среды (pH), в результате чего изменяются активность пищеварительных ферментов и характер всасывания; изменением интенсивности пристеночного пищеварения; улучшением микроциркуляции в слизистой оболочке; влиянием на эвакуаторно-моторную функцию желудочно-кишечного тракта, вследствие которого наступают сложные изменения во всей системе пищеварения: меняется секреторная, моторно-эвакуаторная, ферментативная, рефлекторная, морфофункциональная деятельность главных пищеварительных желез [8—10].

Факторами, способствующими ограничению хода исследований были: отдаленность лечебницы «Омонхона» (горная местность), недостаточное время проведения исследований и динамического наб-людения, в результате чего оказался ограниченным объем выборки.

Итак, применение минеральной воды «Омонхона» является важным этапом модернизации лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при лечении данной группы больных. Этот метод простой, удобный и доступный, позволяющий существенно улучшить исход заболеваний гепатобилиарной системы. Следует учесть, что предлагаемый метод оказывает выраженный положительный эффект у больных ХХ и ХГ, а у пациентов с ЦП минеральная вода оказалась малоэффективной.

Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Данный проект финансировался Министерством здравоохранения Республики Узбекистан.