Исследования последних лет свидетельствуют о возросшем интересе специалистов различного профиля — урологов, нефрологов, педиатров, физиотерапевтов к проблеме нарушений уродинамики нижних мочевых путей у детей. Это обусловлено широкой распространенностью таких нарушений: в среднем тот или иной дефект контроля функций мочевого пузыря с соответствующей клинической картиной наблюдается у каждого пятого ребенка.

До 90% расстройств мочеиспускания приходится на функциональные формы, обусловленные дисфункцией центральной нервной системы и нарушениями чувствительности рецепторного аппарата. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП) объединяют большую группу нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, которые развиваются вследствие поражений нервной системы на различных уровнях — от коры головного мозга до интрамурального аппарата мочевого пузыря. Наиболее тяжелые расстройства функций мочевого пузыря наблюдаются при врожденных пороках развития (миелодисплазия), травмах, опухолях и воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга. В педиатрической практике наиболее часто встречаются НДМП, обусловленные задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта, проявляясь клинически в первую очередь расстройствами акта мочеиспускания в виде поллакиурии, ургентных позывов, недержания мочи, энуреза. НДМП сопровождаются тяжелыми нарушениями уродинамики, участвуют в формировании цистита, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, вызывают повреждения верхних отделов мочевой системы вплоть до развития склеротических изменений в почках [1, 2].

НДМП подразделяют в зависимости от типа нарушений пузырного рефлекса (нормо-, гипер- и гипорефлекторный), адаптационных свойств детрузора (адаптированный, неадаптированный) и влияния положения тела (постуральный).

Мочевой пузырь считается норморефлекторным, если мочеиспускание возникает при нормальном объеме мочевого пузыря, гипорефлекторным — при объеме мочевого пузыря, превышающем верхнюю границу нормы, гиперрефлекторным — при объеме мочевого пузыря, не достигающем нижней границы нормы. Адаптация детрузора считается нормальной при незначительном равномерном повышении внутрипузырного давления в фазе накопления и нарушенной, когда в период заполнения мочевого пузыря детрузор реагирует спонтанными сокращениями, вызывающими резкие скачки внутрипузырного давления. Проявление НДМП только в вертикальном положении подразумевает постуральный вид нарушения.

Наиболее частый вариант НДМП у детей — гиперрефлекторный. Именно этот тип характеризуют выраженные расстройства уродинамики, обусловленные внутрипузырной гипертензией и гипоксией детрузора, и, как следствие, возникающий пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рецидивы инфекции мочевых путей [3, 4].

Характерную клиническую картину гиперрефлекторного мочевого пузыря у детей формируют уродинамические нарушения в виде синдрома императивного мочеиспускания, поллакиурии, императивных позывов, императивного недержания мочи в сочетании с энурезом [2, 5].

Основными методами диагностики НДМП являются: регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий, цистометрия, урофлоуметрия, ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи.

Ритм спонтанных мочеиспусканий предполагает регистрацию режима приема жидкости, времени появления позывов, объема выделенной мочи за одно мочеиспускание, симптомов недержания и ургентности.

Большую помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи. Сначала измеряется первоначальный объем мочи (мочевой пузырь не должен быть переполнен), после этого ребенку предлагают помочиться и замеряют объем выделенной мочи. Затем фиксируют наличие остаточной мочи и ее объем. В норме объем остаточной мочи не должен превышать 10% первоначального объема мочевого пузыря [5—7].

Функциональные методы оценки состояния уродинамики проводятся в специализированном центре или урологическом отделении. Урофлоуметрия — это графический метод регистрации объемной скорости потока мочи и ее изменений в процессе акта мочеиспускания. Это быстрый, недорогой и неинвазивный метод диагностики, который позволяет при внимательном и адекватном анализе результата получить ряд важных для выбора лечебной тактики параметров мочеиспускания ребенка. Цистометрия — базовый метод уродинамических исследований, в ходе которого исследуют обе фазы цикла мочеиспускания: наполнение (накопление) и опорожнение, изучают зависимость внутрипузырного давления от степени наполнения мочевого пузыря. Цистометрия позволяет оценивать функции детрузора и мочеиспускательного канала в различные периоды [2, 4].

Медицинская реабилитация детей с НДМП проводится на различных этапах: стационарном, амбулаторно-поликлиническом, санаторном, в специализированных центрах. Медицинская реабилитация детей с НДМП включает спектр лекарственных средств и немедикаментозных технологий, таких как природные лечебные (бальнеотерапия, тепло- и грязелечение) и преформированные (электро- исветолечение, магнитотерапия, ультразвук, аэроионотерпия) физические факторы, лечебная физическая культура, массаж, рефлексотерапия, метод биологической обратной связи, уротерапия [5, 8—10].

Согласно рекомендациям Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (International Children’s Continence Society — ICCS), лечение начинают с уротерапии, включающей систему методов, направленных на составление индивидуально подобранного графика потребления жидкости и мочеиспусканий, режима дня, объяснение ребенку и родителям правильности ведения дневника регистрации частоты мочеиспусканий и стула [2, 7].

При неэффективности уротерапии назначают фармакотерапию. Наиболее успешно у детей с гиперрефлекторным типом НДМП применяют антихолинергические средства или антагонисты М-холинорецепторов (дриптан, детрузитол, спазмекс, платифиллин), а также ноотропы, лекарственные препараты, обладающие антигипоксическим действием (пикамилон, пантогам, глутаминовая кислота), и витамины группы В.

В последние годы стали активнее использоватьфармакологические препараты, улучшающие клеточный метаболизм: янтавит, элькар, коэнзим Q10, рибофлавин, фолиевую кислоту, цитохром С [4, 11].

Однако риск возникновения побочных реакций на лекарственные препараты, в ряде случаев недостаточная их эффективность, неуклонный рост аллергизации детского организма определяют необходимость включения немедикаментозных методов лечения в медицинскую реабилитацию детей с НДМП.

В комплексном лечении гиперрефлекторного типа НДМП важная роль принадлежит методам физиотерапии, так как их действие направлено на регуляцию акта мочеиспускания на всех уровнях иннервации мочевого пузыря, нормализацию тонуса его мышц, устранение сфинктерной недостаточности, а также на улучшение кровообращения и ускорение созревания нервно-мышечного аппарата тазовых органов.

При выборе наиболее адекватного метода учитывают степень функциональных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний, а также особенность механизма действия физического фактора, целесообразность его сочетания с другими методами лечения. Каждый из методов физиотерапии имеет свои специфические свойства и первичные аспекты действия, во многом обусловливающие особенности физиологических реакций ребенка и лечебный эффект. Некоторые факторы обладают тепловым действием, активно влияют на кровоснабжение, обменные ирегенераторные процессы, другие — на тонус мышц, сосудов и нервную систему.

В целях воздействия на корковые и подкорковые центры мочеиспускания применяют электросон, эндоназальный электрофорез витаминов группы В, гальванический воротник по Щербаку. В последние годы применяют транскраниальную электростимуляцию, которая оказывает воздействие на головной мозг импульсным биполярным током частотой 77 Гц. Под влиянием этого метода у детей с НДМП происходит стимуляция выработки эндорфинов, что помогает подавить стрессовый фактор, у пациентов нормализуется сон, снижается тревожность и сглаживается синдром гиперактивности. Для расширения влияния на механизмы НДМП у детей применяют инфита-терапию — метод нейротропной импульсной электротерапии, патогенетическое действие которого обусловлено регулирующим влиянием на центральную нейро- и гемодинамику за счет оконно-частотных воздействий слабых электромагнитных полей на структуры головного мозга [8, 9].

Эффективным при воздействии на спинальные центры мочеиспускания является применение импульсных токов. Среди методов импульсных воздействий одним из эффективных и безопасных считается динамическая электронейростимуляция, преимуществами которой являются возможность применения импульсов, по форме и частоте сходных с потенциалами действия внутренних органов, и наличие биологической обратной связи, позволяющей проводить диагностику перед процедурой. На сегодняшний день доказано благоприятное влияние динамической электронейростимуляции на клиническое течение и состояние уродинамики у детей с НДМП. По данным функционального исследования мочевого пузыря отмечается увеличение его эффективного объема и снижение внутрипузырного давления.

Золотым стандартом в лечении гиперрефлекторного типа НДМП является применение М-холиноблокаторов. Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокаде М-холинорецепторов детрузора, что, в свою очередь, уменьшает действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность. Наряду с пероральным приемом М-холиноблокаторов, у детей с гиперактивным мочевым пузырем применяют введение этих препаратов путем электрофореза, научно обоснованной методикой в педиатрии является использование атропин-электрофореза на область мочевого пузыря [10, 11].

В медицинской реабилитации детей с НДМП применяют методы физиотерапии, направленные на улучшение трофики детрузора, устранение гипоксии и метаболических нарушений в стенке мочевого пузыря. Предпочтение отдают ультразвуку в непрерывном режиме, магнитотерапии, ультрафонофорезу лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию, таких как эуфиллин, никотиновая кислота, препараты лечебной грязи.

В связи с тем, что одними из значимых факторов развития гиперрефлекторного мочевого пузыря являются гипоксия и ишемия детрузора, широкое применение в лечении этого вида дисфункций получила лазерная терапия. При взаимодействии лазерного излучения с тканями организма происходит поглощение световой энергии фотосенсибилизаторами (фотоакцепторами) клетки, преимущественно молекулами дезоксирибонуклеиновой кислоты и ферментами (цитохромоксидаза, каталаза и др.) при красном излучении и молекулами нуклеиновых кислот при действии лучей инфракрасного диапазона. Красное и инфракрасное излучение поглощается также кислородом. Передача энергии приводит к возбуждению биомолекул и их активному участию в клеточном метаболизме, что увеличивает образование аденозинтрифосфата, повышает биоэнергетические, ферментативные и обменные процессы, а также уровень потребления тканями кислорода.

Под влиянием лазерного излучения отмечается нормализация акта мочеиспускания с восстановлением тонуса детрузора, рефлекторной возбудимости и порога чувствительности мочевого пузыря по результатам ретроградной цистометрии. Выявлено также отчетливое положительное влияние лазерного излучения на величину объемной скорости кровотока верхней пузырной артерии, что, по-видимому, лежит в основе его антигипоксического действия и в целом улучшает биоэнергетику детрузора мочевого пузыря [5—7].

В лечении гиперактивного мочевого пузыря применяют методы физиотерапии в целях замедления проведения нервных импульсов к детрузору, снижения его тонуса и сократительной способности (электрофорез новокаина, дециметроволновая терапия, токи надтональной частоты).

Для оказания воздействия на систему детрузор-стабилизирующих рефлексов эффективно проведение электростимуляции анального сфинктера, мышц промежности интерференционными или синусоидальными модулированными токами. Данные о благоприятном влиянии интерференционных токов на внутриорганный кровоток, лимфообращение и уродинамику мочевых путей, а также малая энергетическая нагрузка на детский организм, мягкое воздействие, большой диапазон дозирования параметров тока, отсутствие выраженного раздражающего действия под электродами, возможность целенаправленного действия на органы без вовлечения в сферу влияния тканей, расположенных под электродами, определяют необходимость включения интерференционных токов в медицинскую реабилитацию детей с гиперрефлекторным типом НДМП. Интерференционные токи проводятся по поперечно-диагональной методике.

В последние годы для стимуляции мышц тазовой диафрагмы применяется новый метод физиотерапии — высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия. Данный метод обладает более выраженным и длительным стимулирующим действием на гладкую и скелетную мускулатуру по сравнению с электростимуляцией, оказывает активизирующее влияние на микроциркуляцию и нервно-трофическое действие.

Вместе с тем до настоящего времени широко востребованным остается традиционный, эффективный и неинвазивный метод терапии гиперрефлекторного типа НДМП — теплолечение. В основном его действие направлено на эфферентное звено рефлекторной дуги и непосредственно на детрузор. Местное повышение температуры мочевого пузыря блокирует холинорецепторы подобно атропину, а также улучшает обменно-трофические процессы в детрузоре и его кровообращение. В качестве теплоносителей применяются парафин, озокерит, нафталан, песок и др. Озокерит является оптимальным теплоносителем в силу своих химических и биологических свойств. По сравнению с другими теплоносителями озокерит обладает наибольшей теплоемкостью и теплоудерживающей способностью, меньшей теплопроводностью, что обеспечивает хорошую переносимость тепловых процедур.

Доказана эффективность грязелечения в медицинской реабилитации детей с НДМП с сопутствующим пиелонефритом. Под влиянием грязевых аппликаций отмечается благоприятная динамика клинико-лабораторных показателей и функционального состояния почек. Отдаленные результаты лечения выявили уменьшение числа рецидивов в 3,4 раза у детей с хроническим пиелонефритом в течение 5 лет [6,10].

В последние годы появилась возможность использования пакетированной лечебной грязи и ее препаратов (экстракт лечебной грязи с рапой, масляные растворы лечебной грязи, ректальные суппозитории) как на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации, так и во внекурортных условиях. Под влиянием грязевых аппликаций отмечается благоприятная динамика клинико-функциональных показателей мочевого пузыря. Отдаленные результаты лечения выявили уменьшение числа рецидивов в 3,4 раза у детей с сопутствующим циститом.

В детской практике широко применяется метод биологической обратной связи. Его преимуществами являются минимальная инвазивность и возможность сочетания с любыми другими методами лечения. С помощью специального оборудования и программного обеспечения создается возможность увеличения активности и сократительной способности произвольного уретрального сфинктера, его мышечной гипертрофии путем направленных сознательных тренировок. Кроме того, произвольные сокращения наружных анального и уретрального сфинктеров приводят к рефлекторному торможению сократительной активности детрузора, что благоприятно сказывается на резервуарной функции мочевого пузыря [12—14].

Индивидуальная программа медицинской реабилитации детей с НДМП включает наряду с методами физиотерапии лечебную гимнастику, направленную на укрепление мышц тазового дна, передней брюшной стенки и спины. Методика строится в зависимости от наличия воспалительных осложнений, состояния почечных функций и уродинамики, а также двигательного режима. Допустимая физическая нагрузка — средняя. В занятия включаются соответствующие режиму и уровню развития общеразвивающие физические упражнения для мышц брюшного пресса, спины, таза, а также упражнения на расслабление и дыхательные. Соотношение специальных упражнений и общеразвивающих составляет 2—3:1. Кинезотерапия включает занятия на тренажерах и фитбол-гимнастику.

Массаж является эффективной технологией медицинской реабилитации детей с НДМП, способствует улучшению кровообращения и лимфооттока в малом тазу, обменных процессов, нормализует моторику нижних мочевых путей. Таким детям показан классический массаж живота, массаж пояснично-крестцовой и ягодичной областей. При гиперрефлекторном типе НДМП акцент делают на элементах поглаживания и непрерывной вибрации. При гипорефлекторном типе НДМП наиболее активно включают прерывистую вибрацию [2, 10].

В последние годы с успехом применяют новый вид вибромассажа с помощью аппаратов с эластичным псевдокипящим слоем с большим диапазоном частот механических колебаний и тепловым компонентом. Вибромассаж с помощью аппарата с эластичным псевдокипящим слоем на аноректальную зону у детей с НДМП позволяет получить торможение сокращений мочевого пузыря через систему детрузор-стабилизирующих рефлексов, что является актуальным при гиперрефлекторном типе нарушений.

Санаторно-курортное лечение является важным этапом медицинской реабилитации детей с НДМП. Детям с НДМП показано лечение в местных санаториях и на бальнеогрязевых курортах. Особенностью санаторного лечения является его комплексный характер: природные лечебные физические факторы применяются в сочетании с преформированными, лечебной физической культурой, дозированной двигательной активностью, лечебным диетическим питанием. Такой подход позволяет осуществлять воздействие на различные звенья патологического процесса, т. е. является патогенетическим. В комплексном лечении детей с НДМП на санаторно-курортном этапе широко применяются, прежде всего, минеральные ванны (хлоридные натриевые, углекислые, йодобромные, жемчужные) и аппликации лечебной грязи на область мочевого пузыря. Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются: высокая активность патологического процесса в органах мочевой системы, хроническая почечная недостаточность в стадии декомпенсации, нарушения уродинамики, требующие хирургической коррекции, неконтролируемая артериальная гипертензия [6, 10].

Таким образом, физические факторы широко применяются в медицинской реабилитации детей с НДМП. Они оказывают регулирующее действие на акт мочеиспускания на всех уровнях иннервации мочевого пузыря, нормализуют тонус мышц мочевого пузыря и уретры, а также улучшают кровообращение органов малого таза, благоприятно влияют на состояние уродинамики нижних мочевых путей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П., М.Х., Н.К.

Сбор и обработка материала, анализ полученных данных: Е.Н., И.Б., Н.Л.

Написание текста: Е.Н.

Сведения об авторах

Погонченкова Ирэна Владимировна, д.м.н.[Irena V. Pogonchenkova, MD, PhD]; адрес: Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoy Val str., 105120 Moscow, Russia]; eLibrary SPIN: 8861-7367; е-mail: sekretariat.iv@mail.ru.

Хан Майя Алексеевна, д.м.н., профессор [Maja A. Khan, MD, PhD, Рrofessor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1081-1726;

eLibrary SPIN: 1070-2800; е-mail: 6057016@mail.ru

Корчажкина Наталья Борисовна, д.м.н., профессор [Natalia B. Korchazhkina, MD, PhD, Рrofessor]; адрес: Россия, 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19, стр. 1А [address: 19 build. 1A Marshala Timoshenko str., 121359 Moscow, Russia]; eLibrary SPIN: 9733-7646; e-mail: kaffizio@gmail.com.

Новикова Елена Владимировна, к.м.н., доцент [Еlena V. Novikova, MD, PhD]; ORCID:http://orcid.org/0000-0002-8987-1296; eLibrarySPIN: 7001-7993; е-mail: 6057016@mail.ru

Бокова Ирина Анатольевна, к.м.н., доцент [Irina A. Bokova, MD, PhD]; адрес: Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 [address: 8 build. 2 Trubetskaya str., 119991 Moscow, Russia]; eLibrary SPIN: 6123-7160; е-mail: ire08@mail.ru

Лян Наталья Анатольевна, к.м.н., доцент [Natalia A. Lyan,MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1566-2739;

eLibrary SPIN: 5391-7523; е-mail: nlyan@yandex.ru