Медицинская реабилитация детей с гиперактивным мочевым пузырем

Актуальность и социальная значимость проблемы реабилитации детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря обусловлены высокой распространенностью, возможностью развития нарушений уродинамики, значительным снижением качества жизни [1, 2]. Практически все дети с расстройствами мочеиспускания находятся в состоянии социальной дезадаптации. По данным официальной статистики, недержанием мочи страдают 20% детей в возрасте 5 лет, 15% детей в возрасте 10 лет и не менее 3% подростков. Среди детей с сочетанной уронефрологической патологией недержание мочи встречается в 50—60% случаев [3].

Наиболее тяжелые расстройства функции мочевого пузыря (МП) наблюдаются при врожденных пороках развития (синдром миелодисплазии), травмах, опухолях и воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга.

Нарушение функции мочевого пузыря характерно для пороков развития мочевого пузыря и уретры — эписпадии, экстрофии мочевого пузыря, воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

В педиатрической практике наиболее часто встречаются нейрогенные дисфункции МП (НДМП), обусловленные задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта. Проявляясь клинически синдромом гиперактивного МП (ГАМП) в виде поллакиурии, ургентных позывов, ургентного недержания, энуреза, они не только вызывают энурез, но и сопровождаются тяжелыми нарушениями уродинамики по функционально-обструктивному типу, участвуют в формировании цистита, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса [4].

Система медицинской реабилитации детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря имеет многоуровневый характер и проводится на стационарном, поликлиническом, санаторном этапах, в центрах (отделениях) медицинской реабилитации, дневных стационарах. Медицинская реабилитация детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря включает спектр лекарственных и немедикаментозных технологий, таких как преформированные физические факторы, бальнеотерапия, теплолечение, ЛФК, массаж, рефлексотерапия, гомеопатия, БОС-терапия, уротерапия.

Согласно рекомендациям международной организации по проблемам недержания мочи у детей ICCS, лечение начинают с уротерапии — системы когнитивных методов, направленных на помощь семье в соблюдении режима дня, питьевого режима, объяснения ребенку и родителям, как правильно опорожнять МП и следить за частотой стула, вести дневник регистрации частоты мочеиспусканий [4].

При неэффективности уротерапии назначают фармакотерапию.

Наиболее успешно у детей с ГАМП применяют антихолинергические средства или антагонисты М-холинорецепторов (дриптан, детрузитол, спазмекс, платифиллин), а также ноотропы и лекарственные препараты, обладающие антигипоксическим действием (препараты янтарной кислоты, коферментные формы витаминов группы В, L-карнитин) [5, 6].

В настоящее время разработаны нелекарственные технологии медицинской реабилитации детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. На фоне медикаментозной коррекции или самостоятельно применяют методы физиотерапии, позволяющие воздействовать на различные патогенетические звенья заболевания, направленные на регуляцию акта мочеиспускания на всех уровнях иннервации МП [7].

С целью воздействия на корковые и подкорковые центры мочеиспускания применяют электросон, эндоназальный электрофорез витаминов группы В, гальванический воротник по Щербаку. Для расширения влияния на неврогенные механизмы нейрогенной дисфункции МП у детей применяют новый метод нейротропной импульсной электротерапии — ИНФИТА-терапию.

Эффективно при воздействии на спинальные центры мочеиспускания проведение ультразвука, импульсных токов. Среди методов импульсных воздействий одним из эффективных и безопасных методов является динамическая электронейростимуляция, преимуществом которой является возможность применения импульсов, по форме и частоте сходных с потенциалами действия внутренних органов, и наличие «биологической» обратной связи, позволяющей проводить диагностику перед процедурой [8]. Сегодня доказано благоприятное влияние динамической электронейростимуляции на клиническое течение и состояние уродинамики у детей с НДМП. По данным функционального исследования МП, отмечалось увеличение эффективного объема МП, снижение внутрипузырного давления [8].

Для оказания воздействия на систему детрузорстабилизирующих рефлексов эффективно проведение анальной стимуляции синусоидальными модулированными токами, интерференционными токами. Интерференционные токи являются перспективным физическим фактором в детской урологии, обладают малой энергетической нагрузкой, мягким воздействием, возможностью целенаправленного воздействия на глубоко расположенные органы. В последние годы разработаны дифференцированные технологии применения интерференционных токов в лечении НДМП с сопутствующим пиелонефритом [9].

Золотым стандартом в лечении ГАМП является применение М-холиноблокаторов. Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокаде М-холинорецепторов детрузора, что, в свою очередь, уменьшает действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность. Наряду с пероральным приемом М-холиноблокаторов у детей с ГАМП применяют введение этих препаратов путем электрофореза, научно обоснованной методикой в педиатрии является применение атропин-электрофореза на область МП [4, 5].

В медицинской реабилитации детей с НДМП применяют методы физиотерапии, направленные на улучшение трофики детрузора, устранение гипоксии и метаболических нарушений в стенке МП [10]. Предпочтение отдают электрофорезу и фонофорезу лекарственных препаратов, улучшающих микроциркуляцию, таких как эуфиллин, никотиновая кислота, препаратов лечебной грязи.

В настоящее время доказана эффективность лазерного излучения в медицинской реабилитации детей с ГАМП. В клинической практике используется наружная, внутриполостная лазерная терапия. Под влиянием лазерного излучения отмечается нормализация акта мочеиспускания с восстановлением тонуса детрузора, рефлекторной возбудимости и порога чувствительности мочевого пузыря, по результатам ретроградной цистометрии. Выявлено также отчетливое положительное влияние лазерного излучения на величину объемной скорости кровотока верхнепузырной артерии, что, по-видимому, лежит в основе его антигипоксического действия и в целом улучшает биоэнергетику детрузора МП [7, 9].

Одним из эффективных методов лечения гиперактивного МП является теплолечение (озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации).

Лечебный эффект теплолечения связан с термическим, механическим (компрессионным) и химическим действием на организм ребенка. Химическое действие теплолечения обусловлено содержанием, главным образом в лечебных грязях и озокерите, минеральных солей, газов, микроэлементов, органических и биологически активных веществ, часть из которых может проникать через неповрежденную кожу. Это способствует репаративной регенерации, рассасыванию воспалительных инфильтратов, стимуляции защитных сил организма [11].

В последние годы появилась возможность использования пакетированной лечебной грязи и ее препаратов (экстракт лечебной грязи с рапой, масляные растворы лечебной грязи, ректальные суппозитории) как в условиях санатория, так и во внекурортных условиях. Под влиянием грязевых аппликаций отмечается благоприятная динамика клинико-функциональных показателей М.П. Отдаленные результаты лечения выявили уменьшение числа рецидивов в 3,4 раза у детей с сопутствующим циститом [12].

С целью повышения эффективности лечения НДМП методы физиотерапии применяются в комплексе с лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц тазового дна, передней брюшной стенки, и массажа. В последние годы с успехом применяется новый вид вибромассажа с помощью аппаратов системы ЭПС (эластичные псевдокипящие слои), позволяющий использовать большой диапазон частот механических колебаний и тепловой компонент. Проведение терапии ЭПС на аноректальную зону у детей с НДМП позволяет получить торможение сокращений МП через систему детрузорстабилизирующих рефлексов, что является актуальным для детей с ГАМП [9, 13].

В детской практике сегодня более широко применяется метод биологической обратной связи. С помощью специального оборудования и программного обеспечения пациент получает возможность видеть и/или слышать свои физиологические свойства, такие как электрическая активность мышц, головного мозга. Это создает условия для терапевтического восстановления, нормализации этих физиологических реакций путем переобучения. У детей с ГАМП тренировка мышц анального, уретрального сфинктеров с помощью специальных датчиков позволяет предотвращать повышение внутрибрюшного давления.

Таким образом, медицинская реабилитация детей с ГАМП включает сегодня широкий спектр физических факторов, направленных на совершенствование акта мочеиспускания на всех уровнях иннервации МП.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: М.Х.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: Е.Н., О.П.

Написание текста: Е.Н.