Воспаление слизистой оболочки полости носа с одновременным вовлечением в процесс околоносовых пазух в настоящее время принято обозначать термином риносинусит (РС). Согласно статистическим данным, указанная нозология лидирует в структуре заболеваний верхних дыхательных путей и является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к оториноларингологу, терапевту и врачу общей практики [1—5].
Несмотря на накопленный клинический опыт терапии РС, в настоящее время сохраняется ряд нерешенных вопросов, касающихся в первую очередь нерационального и неоправданно широкого назначения антибактериальных препаратов [1, 6]. Данное обстоятельство представляется особенно тревожным ввиду растущей глобальной антибиотикорезистентности, риска развития гнойных осложнений и хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях (ВДП) [7—9].
Согласно общепринятой классификации, синуситы традиционно подразделяют на острую, рецидивирующую и хроническую формы. Для острого РС (ОРС) типично наличие основных симптомов в течение не более 12 нед, в то время как рецидивирующий риносинусит характеризуется как минимум 4 эпизодами ОРС в год. Сохранение симптомов заболевания более 12 нед свидетельствует о развитии хронического РС [1, 10].
Более сложной представляется дифференциация ОРС по этиологическому фактору, согласно которому выделяют вирусный РС (ВРС), поствирусный РС (ПВРС) и бактериальный РС (БРС) [10, 11].
Основной причиной ВРС, как следует из его названия, являются разнообразные вирусы, вызывающие воспаление слизистой оболочки (СО) ВДП. Более 50% эпизодов таких заболеваний обусловлено антигенными разновидностями риновирусов, в 10—15% — сезонными коронавирусами. Кроме этого, частой причиной возникновения острого ринита являются аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус [12—15]. В настоящее время описано более 170 серотипов риновирусов, что может объяснять нестойкий постинфекционный иммунитет и, как следствие, высокую частоту риновирусных инфекций [16].
Основным механизмом патогенеза вирусных инфекций является повреждение СО ВДП, прежде всего полости носа. Развивающееся воспаление (ринит) проходит ряд последовательных стадий и сопровождается типичными симптомами. Так, стадия сухого раздражения, возникающая в первые сутки, характеризуется общими явлениями интоксикации — слабостью, разбитостью, недомоганием, головной болью и субфебрильной температурой. СО полости носа на этой стадии инъецирована, суховата, секреции слизи нет. Однако уже на 2—3-и сутки (стадия серозных выделений) СО становится полнокровной, резко отечной; значительно нарастают воспалительные явления, что сопровождается усиленной экссудацией назального секрета.
На стадии слизисто-гнойных выделений, наступающей на 4—5-е сутки, происходят усиленное слущивание эпителия СО носа, ферментативный лизис погибших клеток и миграция в очаг воспаления фагоцитов — нейтрофилов и макрофагов, ввиду чего меняется характер назального секрета: он становится более густым и вязким с примесью гноя, в то время как общее количество выделений несколько уменьшается [17, 18].
Адгезия вирусов на поверхности СО возможна за счет контакта специфических рецепторов эпителиальных клеток и особых вирусных белков. Основным поверхностным белком риновирусов является VP1, адгезия вируса SARS-CoV-2 осуществляется с помощью белка ACE2 через рецептор-связывающий домен S-белка, контакт вируса гриппа А с клеткой-мишенью производится через рецептор-связывающий домен, расположенный в HA1. Адгезия РС-вируса осуществляется посредством гликопротеинов F и G. Вирусная инвазия в клетку-мишень происходит путем эндоцитоза и слияния плазматических мембран [19—22].
После проникновения вирусов внутрь клетки начинаются основные этапы их репродукции, характеризующиеся выраженными дегенеративными изменениями, возникающими в клетках, подвергшихся воздействию вирусных патогенов. Затем происходит внедрение новых вирусных частиц в располагающиеся рядом интактные эпителиальные клетки, что приводит к нарастанию первично возникшей клинической симптоматики, которое продолжается вплоть до окончания репродукции вирусов. Длительность симптомов при ОВРС в большинстве случаев не превышает 10 дней; как правило, заболевание протекает легко и проходит самостоятельно.
Следующей фазой развития изменений в структуре СО являются так называемые поствирусные изменения, которые связаны с цитопатическими эффектами действия вирусов в очаге поражения и характеризуются персистирующими определенное время реакциями воспаления.
Основную роль в развитии местной реакции воспаления в ответ на инвазию вирусных частиц в клетки эпителия СО носа играют провоспалительные цитокины — интерлейкины (IL) IL-1, IL-6, IL-8, биологическая роль которых состоит в стимуляции пролиферации и созревания Т- и В-лимфоцитов, синтезе иммуноглобулинов, привлечении лейкоцитов в очаг воспаления, а также продукции белков острой фазы воспаления и гипертермии [23, 24].
Цитопатическое действие вирусов вызывает еще один важный механизм развития воспаления — нарушение микроциркуляции, тесно связанное с продукцией гистамина и серотонина. Реакции, вызываемые действием серотонина, разнообразны и прямо соотносятся с его концентрацией: в нормальных физиологических условиях серотонин вызывает спазм и увеличение тонуса сосудов микроциркуляторного русла, в то время как в период воспаления его концентрация увеличивается в несколько раз, вызывая эффект расширения микрососудов и повышения проницаемости сосудистой стенки [25]. Биологическая роль гистамина обусловлена его непосредственным воздействием на Н1- и Н2-рецепторы, результатом чего становятся дилатация артериол, пропорциональный спазм венул и повышение уровня давления в микроциркуляторном русле. Гистамин, кроме того, может как усиливать, так и ослаблять процесс хемотаксиса макрофагов, способствовать или препятствовать дегрануляции тучных клеток и базофилов, вызывая как про-, так и противоспалительные эффекты [26].
Частота возникновения вирусных инфекций ВДП, степень выраженности поствирусных изменений и возможность дальнейшего бактериального суперинфицирования непосредственно связаны с особенностями работы мукоцилиарного клиренса (МЦК) — биологического механизма, осуществляющего защитную функцию за счет бактерицидных свойств слизи, выделяемой бокаловидными клетками СО, а также за счет элиминации антигенных частиц, обусловленной биением ресничек эпителия. Нарушение работы МЦК возникает в результате врожденных или приобретенных ультраструктурных дефектов ресничек, что выражается их полной неподвижностью или значительным замедлением биения [27]. В таких условиях функционирование МЦК становится неполноценным, что приводит к застою слизи и развитию рецидивирующих воспалительных заболеваний. Секреция чрезмерно густого и вязкого назального секрета также оказывает негативное действие на физиологический механизм МЦК, затрудняя перемещение слизи, элиминацию чужеродных агентов из полости носа и носоглотки. Помимо этого, компоненты вязкого слизистого секрета, в котором преобладают фукомуцины, в условиях воспалительного ацидоза превращаются в питательный субстрат для роста и развития транзиторных бактериальных микроорганизмов, что обусловливает возможность развития бактериального синусита.
Следует отметить, что и сами респираторные вирусы способны нарушать работу МЦК в процессе своей репродукции, способствуя увеличению секреции слизи и повышению ее вязкости, параллельно с этим снижая концентрацию специфических и неспецифических иммунных факторов [28—30]. При этом влияние вирусов на СО носа может быть различным: вирусы гриппа и аденовирусы вызывают выраженную деструкцию клеток мерцательного эпителия, тогда как риновирусы напрямую не оказывают воздействия на эпителиальный покров СО носа, а возникающие воспалительные изменения являются следствием цитокиновых реакций организма-хозяина на внедрение и репликацию вируса [30, 31].
Отек и воспаление СО полости носа, детерминированные вирусной инвазией, часто распространяются и на околоносовые пазухи, вызывая развитие ОВРС. Типичными симптомами данной нозологии являются заложенность носа, выделения из носа, боль в проекции пазух или ощущение давления в них, снижение или отсутствие обоняния.
При осмотре полости носа может визуализироваться слизисто-гнойное отделяемое, в основном из среднего носового хода, а также отек СО, преимущественно в среднем носовом ходе. Инструментальная диагностика (компьютерная томография) в этом случае выявляет минимальные изменения СО в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух.
Длительно существующий отек СО носа может приводить к обтурации естественных соустьев пазух и вызывать нарушение оттока густого слизистого секрета, на фоне чего в результате отсутствия поступления воздуха происходит снижение парциального давления кислорода в параназальных синусах и начинается транссудация жидкости. В этих условиях на фоне угнетения МЦК активизируется бактериальная микробиота, которая использует для своей жизнедеятельности белковые компоненты и мукополисахариды слизистого секрета, а пазухи постепенно заполняются гнойным экссудатом, усиливаются лицевая боль и заложенность носа, появляются гнойные выделения из носа и стекание слизисто-гнойного секрета по задней стенке глотки. Подобные изменения нередко сопровождаются выраженными явлениями интоксикации и повышением температуры тела до 38,0°C, что свидетельствует о развитии бактериального воспаления — острого бактериального синусита (ОБС). Возникновению гнойного процесса значительным образом способствуют аномалии строения внутриносовых структур, обусловленные врожденной патологией или травматическими воздействиями, — атрезия хоан, деформация перегородки носа, а также изменения воспалительного характера — хронический ринит, полипоз носа и др. [32, 33].
Основным возбудителем ОБС является Streptococcus pneumoniae, несколько реже в генезе ОБС участвуют Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, в отдельных случаях в качестве этиологического фактора выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus и H. parainfluenzae [34, 35]. Следует отметить, что ОБС составляет не более 2% в структуре острых синуситов, и данное обстоятельство необходимо учитывать при решении вопроса о целесообразности назначения антибактериальных препаратов.
Диагностика ОРС должна включать оценку жалоб, риноскопической картины и результатов инструментальных методов исследования. При передней риноскопии или эндоскопическом исследовании может быть визуализировано слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, а также гиперемия и отечность СО носовых раковин. В случае блока соустья пазух отделяемое в полости носа может отсутствовать.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить пристеночное или тотальное затенение пазух, наличие уровней жидкости в синусах, а также аномалии строения ОНП. Компьютерная томография имеет, безусловно, большую информативность и позволяет лучше визуализировать все структуры полости носа и пазух, но ее применение должно быть ограничено исключительно тяжелыми или осложненными формами ОРС, а также затяжными и хроническими РС. Ультразвуковое исследование пазух не имеет высокой диагностической значимости, чаще используется при невозможности проведения рентгенографии.
Лечение ОРС включает медикаментозную терапию и немедикаментозные методы. Наиболее распространенными препаратами, применяемыми в лечении ОРС, являются назальные деконгестанты, или адреномиметики, также известные как сосудосуживающие средства. Деконгестанты посредством воздействия на α1 и α2 адренергические рецепторы, расположенные в мышечной стенке кровеносных сосудов, вызывают вазоконстрикцию сосудов СО полости носа, тем самым быстро облегчая носовое дыхание, уменьшая назальную секрецию и купируя явления воспаления, что сопровождается значительным улучшением общего самочувствия пациента. Уменьшение отека СО носа, в свою очередь, способствует восстановлению дренажа ОНП через естественные соустья и ускорению разрешения симптомов ОРС [36, 37]. Однако следует помнить, что применение адреномиметиков должно быть ограничено 5—7 днями из-за опасности развития медикаментозного ринита вследствие угнетения эндогенной продукции норадреналина и снижения чувствительности к нему рецепторов сосудов, а также возможности появления побочных эффектов со стороны различных органов и систем (глаукома, гипертоническая болезнь, аритмические расстройства и т.д.) [38].
В терапии ОРС успешно применяют системные и местные муколитические препараты. Показанием к их применению является наличие густого, вязкого назального секрета, что является частым симптомом ПВРС и БРС. Муколитические средства способствуют улучшению реологических свойств слизи, разжижению вязкого секрета и облегчению его эвакуации, восстановлению работы МЦК [39, 40].
В отношении интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС), которые в последние годы широко используются в комплексном лечении синуситов, авторы EPOS-2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal polyps) заключили, что на сегодняшний день нет достаточных данных, подтверждающих эффективность ИнГКС в терапии ОВРС. В то же время солевые растворы для промывания полости носа, согласно EPOS-2020, признаны достаточно эффективными и безопасными в терапии ПВРС, способными облегчить основные симптомы и значительно снизить объем применения назальных деконгестантов [10].
Немедикаментозные методы лечения, такие как лечебно-диагностическая пункция, применение синус-катетера ЯМИК, промывание носа и ОНП по методу А. Проетца (метод перемещения жидкости), используются наряду с лекарственной терапией, однако в последние годы наметилась устойчивая тенденция к уменьшению их применения при лечении ОРС [40].
Антибактериальные препараты могут быть включены в схему лечения только при наличии четких критериев тяжести процесса и при диагностированном ОБС. Предпочтение в этих случаях следует отдавать антибиотикам пенициллинового ряда.
Очевидно, что лечение ОРС, в особенности его вирусной и поствирусной форм, представляется не самой простой задачей. Поскольку этиотропная терапия в отношении вирусных возбудителей в настоящее время не разработана и в обозримом будущем вряд ли будет активно внедрена в лечебную практику, наиболее перспективным направлением лечения ПВРС становится патогенетическая терапия, направленная на купирование основных механизмов воспаления СО — отека и экссудации слизи. В этой связи необходимо назначение нескольких групп препаратов, но это несет в себе риск отсутствия приверженности лечению со стороны пациента. Оптимальным решением в данном случае является использование комбинированных лекарственных средств, позволяющих одномоментно воздействовать на несколько факторов патогенеза.
Препаратом, который максимально эффективно решает поставленную задачу, является назальный спрей «Ринофлуимуцил».
В состав препарата «Ринофлуимуцил» входят 2 активных вещества: муколитик — ацетилцистеин и деконгестант — туаминогептана сульфат.
В основе патогенетического действия ацетилцистеина лежит его способность разрывать дисульфидные связи белковых компонентов слизи, за счет чего улучшаются реологические свойства назального секрета. Это, в свою очередь, способствует улучшению работы МЦК, более быстрому разрешению воспалительной реакции на СО и облегчению носового дыхания за счет эвакуации густой, вязкой слизи из носа. Еще одним важным механизмом действия ацетилцистеина является регуляция секреции слизи и улучшение ее реологических свойств за счет продукции менее вязких компонентов. Секрет теряет способность быть тягучим и, впитывая в себя воду, мягко удаляется при высмаркивании, что значительно уменьшает венозный застой слизистой оболочки [39].
В исследовании F. Savran и соавт., проведенном в 2022 г., при изучении влияния ацетилцистеина на СО полости носа продемонстрировано его противовоспалительное действие, выражающееся в снижении показателей общего оксидантного статуса и индекса окислительного стресса, а также уровней IL-1β, IL-6 и фактора некроза опухоли альфа. При гистологическом исследовании выявлено статистически значимое уменьшение гипертрофии подслизистых желез СО у пациентов группы лечения. Взаимодействие сульфгидрильной группы N-ацетилцистеина с белками клеток, нарушение окислительно-восстановительного баланса клеток отрицательно сказывается на их метаболизме, облегчает проникновение антибиотиков к микроорганизмам [41].
Многие исследователи в своих работах указывают также на способность ацетилцистеина подавлять жизнедеятельность этиологически значимых бактериальных микроорганизмов, прежде всего S. pneumoniae и H. influenza, а также на его способность разрушать биопленки, что препятствует колонизации патогенных и транзиторных микроорганизмов на эпителиальной выстилке СО носа и препятствует формированию новых биопленок. Доказано также уменьшение адгезивной активности пневмококка и гемофильной палочки, что препятствует возможности развития бактериального суперинфицирования [42—44].
Туаминогептана сульфат — симпатомиметический амин, вещество, оказывающее местное сосудосуживающее действие, результатом чего является уменьшение отека СО носа и улучшение носового дыхания. Преимуществом использования данной фармацевтической формулы является отсутствие системных побочных эффектов, характерных для назальных конгестантов, и бережное воздействие на СО носа [39, 45, 46].
Согласно проведенному клиническому исследованию, использование спрея «Ринофлуимуцил» у большинства (67%) пациентов приводило к полному купированию симптомов заложенности носа, затруднения носового дыхания и выделений из носа к 7-м суткам лечения, а у каждого третьего пациента к этому же времени симптомы были выражены незначительно и не ухудшали самочувствия [45]. Исследование топического действия препарата «Ринофлуимуцил» на СО носа в терапии острого неосложненного ринита у детей продемонстрировало эффективность, сопоставимую с эффективностью спрея, содержащего назальный деконгестант ксилометазолин [46].
Еще одним важным преимуществом препарата «Ринофлуимуцил» является его форма выпуска — спрей, что позволяет надежно контролировать дозу вводимого лекарства и обеспечивать равномерное распределение действующих компонетов препарата по всей СО носа.
Таким образом, комбинированное действие спрея «Ринофлуимуцил» за счет муколитического и сосудосуживающего эффектов детерминирует его применение в местной терапии ОРС, в особенности его вирусных и поствирусных форм, сопровождающихся выделением густой, вязкой слизи. Использование данного лекарственного препарата также показано при затяжном рините на фоне ОРВИ в качестве средства, облегчающего носовое дыхание и предотвращающего развитие ОРС. Хороший профиль безопасности позволяет использовать спрей «Ринофлуимуцил» как для взрослых пациентов, так и в педиатрической практике.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.