Введение

Средняя носовая раковина (СНР) анатомически является составляющей решетчатой кости. Для удобства СНР можно условно поделить на три сегмента. Передняя треть прикрепляется вертикально к основанию черепа в точке соединения латерального и горизонтального сегментов продырявленной пластинки решетчатого лабиринта. Средний сегмент (базальная пластинка) немного поворачивает латерально и прикрепляется к латеральной стенке полости носа. Вертикальный сегмент базальной пластинки СНР разделяет клетки решетчатого лабиринта на передние и задние. Задний сегмент продолжается в горизонтальной плоскости и соединяется с перпендикулярным отростком небной кости [1].

Известно, что СНР является одним из ключевых ориентиров при эндоскопических вмешательствах на околоносовых пазухах (ОНП), а также структурой, обеспечивающей аэродинамику среднего носового хода, поэтому радикальная резекция СНР при ее изменениях, в том числе concha bullosa (CB), может нарушать структуру остиомеатального комплекса, лишая хирурга возможности использовать ее в качестве хирургического ориентира. Несмотря на теоретическое патофизиологическое значение СНР, из клинической практики известно, что далеко не у всех пациентов с CB наблюдаются симптомы или рентгенологические изменения, характерные для синусита. Отсутствуют и четко сформулированные показания к проведению различных вариантов хирургической коррекции СНР при функциональной хирургии ОНП.

Цель исследования — выполнить анализ данных литературы о наличии взаимосвязи пневматизации СНР и хронического синусита (ХС), обобщить современные хирургические техники коррекции пневматизации СНР.

Материал и методы

Проведен анализ научных трудов за последние 30 лет. Поиск осуществляли в библиографических базах данных PubMed и eLibrary по следующим ключевым словам: «средняя раковина», «concha bullosa», «пневматизация средней носовой раковины», «хронический синусит (риносинусит)». После просмотра резюме и полных текстов ряда публикаций отобраны источники, в которых рассматривалась взаимосвязь хронического синусита и CB.

Определение и классификация

Concha bullosa — это пневматизированная СНР, которая за счет увеличения размеров может затруднять дренирование и нормальную аэрацию околоносовых пазух, сообщающихся со средним носовым ходом, а именно верхнечелюстных, лобных пазух и передних клеток решетчатого лабиринта [2]. Описание CB при передней риноскопии впервые встречается у профессора Морица Шмидта. Несмотря на ограниченные возможности в методах диагностики, еще в 1899 г. М. Шмидт описывал CB как шаровидное увеличение переднего конца СНР, которое визуально может напоминать полип, однако при зондировании определяется как плотная костная структура [3]. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики CB и патологии ОНП является компьютерная томография (КТ) [4]. Для диагностики CB наиболее информативны срезы в корональной проекции, на которых визуализируется увеличенная в размерах СНР, представленная полостью, заполненной воздухом, с четким тонким контуром костной плотности. В некоторых случаях полость СНР может содержать жидкость (слизистое или гнойное отделяемое), грибковый муцин [5]. При эндоскопическом исследовании полости носа CB будет выглядеть как увеличение ее переднего конца в размерах, которое в разной степени препятствует визуализации среднего носового хода [6].

Для структуризации CB удобно пользоваться классификацией, предложенной W. Bolger и соавт. [7]. Она заключается в выделении трех основных типов пневматизации СНР на основании данных КТ ОНП: пластинчатый — пневматизация вертикальной пластинки СНР, луковичный — пневматизация нижней (луковичной) части СНР и истинная буллезная трансформация СНР (CB) — тотальная пневматизация вертикальной пластинки и нижней части СНР. Данная классификация используется в подавляющем большинстве научных статей и для удобства будет применена в данной работе.

На взаимосвязь между хроническим синуситом и патологией остиомеатального комплекса, в частности СНР, указывают результаты исследования, проведенного Г.З. Пискуновым и С.З. Пискуновым в 1997 г. [8]. По наблюдениям авторов, на вдохе поток воздуха, проходя через внутренний носовой клапан, закручивается в спираль, затем в общем носовом ходе приобретает ламинарную конфигурацию, большая часть которого проходит вдоль СНР и достигает хоаны. Значительную роль в регуляции направления воздушного потока и аэрации околоносовых пазух авторы отводят именно СНР. Исходя из этого, можно предполагать, что нарушение нормальной анатомии СНР оказывает влияние на функцию ОНП. В монографии Б.М. Сагаловича указывается на то, что основной объем вдыхаемого воздуха проходит через общий носовой ход, а именно вдоль СНР [9]. Аналогичные данные получены в исследовании аэродинамики носа, проведенном в 1996 г. Ю.П. Ульяновым. Автор отмечает, что 70% вдыхаемого воздуха проходит вдоль СНР [10]. Из указанных исследований следует, что большая часть вдыхаемого воздуха проходит либо вдоль медиального края СНР по общему носовому ходу, либо вдоль ее нижнего края по среднему носовому ходу. Увеличенный передний конец способствует сужению общего и среднего носовых ходов и становится препятствием для воздушного потока. Это в свою очередь может приводить к резкому уменьшению скорости воздушного потока и повышению давления в данной области (согласно закону Бернулли). Постоянное повышенное давление в области переднего конца СНР может приводить к атрофическим изменениям слизистой оболочки данного участка и близлежащих структур остиомеатального комплекса [11]. В области атрофии, предположительно, нарушается мукоцилиарный клиренс, что предрасполагает к развитию местного воспаления. В исследовании, проведенном S. Zinreich и соавт., проанализировано направление мукоцилиарного клиренса при нормальной конфигурации СНР и при ее буллезной трансформации. Так, в норме он направлен к заднему концу СНР, а при CB — к передневерхнему отделу СНР, что может обусловливать создание благоприятных условий для возникновения хронической воспалительной реакции в области лобного кармана и решетчатой воронки [12]. Немаловажной функцией СНР является направление вдыхаемого воздуха преимущественно к обонятельному эпителию, который располагается в верхних отделах полости носа [13]. При изменении конфигурации СНР это может приводить к нарушению обоняния.

Concha bullosa — распространенная патология. Она встречается у пациентов с ХС в 31,7—76,4% случаев [5, 11, 14, 15]. Согласно исследованию Y. Maru и Y. Gupta, в котором оценено 150 компьютерных томограмм ОНП пациентов с клинической картиной ХС, распространенность CB составила 41,3% [11]. В исследовании S. Nadas и соавт. пневматизированная СНР обнаружена у 53% пациентов с ХС [14]. R. Tiwari и R. Goyal обнаружили CB в 76,4% случаев [15]. R. Kalaiarasi и соавт. в проспективном исследовании выявили CB в 31,7% случаев [5]. Такую вариативность полученных данных можно объяснить разными критериями отбора пациентов для исследования, а также тем, что наблюдения выполнялись в разные периоды времени.

В исследование, проведенное S. Nadas и соавт. в 1994 г., включены 308 пациентов с клинической картиной ХС, которым проведена КТ ОНП [14]. Все пациенты, которым ранее выполнялось хирургическое вмешательство на ОНП, а также с подозрением на онкологическое заболевание исключены из исследования. Какой-либо связи между изменениями в ОНП и наличием CB в исследовании не выявлено. Более того, при отсутствии пневматизации СНР изменения в ВЧП обнаружены даже в большем количестве случаев, чем при наличии CB. Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что между пневматизацией СНР, ее размерами и изменениями в околоносовых пазухах статистически значимой связи нет, соответственно, СВ не является фактором риска развития патологии ОНП.

В исследовании Y. Maru и Y. Gupta отобраны 150 пациентов с клинической картиной ХС, которым раннее не выполнялось хирургическое лечение патологии ОНП [11]. Всем пациентам перед проведением КТ ОНП назначен курс антибактериальной терапии и антигистаминных препаратов для максимального снижения воспалительных реакций в ОНП и остиомеатальном комплексе. При оценке патологии со стороны ОНП и остиомеатального комплекса учитывались любые изменения слизистой оболочки (от минимальных пристеночных утолщений до тотального затемнения), также любые затемнения, располагающиеся медиально или латерально от крючковидного отростка, считались патологией остиомеатального комплекса. Частота патологии ОНП и остиомеатального комплекса при наличии CB составила 77%, а при нормальной конфигурации СНР — 81%. Исходя из представленных данных, можно сделать вывод, что взаимосвязь между ХС и наличием CB отсутствует.

В проведенном в 2017 г. R. Kalaiarasi и соавт. исследовании отобраны пациенты с признаками ХС, которым ранее не выполнялись операции в полости носа [5]. Патологическим процессом в пазухе считали любое утолщение слизистой оболочки на 4 мм и более. Всего обнаружено 99 пневматизированных СНР, и только в 40 (40,4%) случаях выявлены признаки ипсилатерального синусита. В данном исследовании также не удалось получить данных в пользу взаимосвязи ХС и CB.

Методы хирургического лечения CB включают парциальную и тотальную резекцию СНР. Тотальная резекция связана с высоким риском назальной ликвореи, так как верхние отделы СНР граничат с основанием черепа. Кроме этого, устраняется важный анатомический ориентир, что создает сложности при повторных эндоскопических вмешательствах на ОНП. Парциальная резекция СНР признана предпочтительной и выполняется хирургами чаще всего. Варианты парциальной резекции включают резекцию латеральной порции СНР и резекцию передненижней части от ¹/₃ до ¹/₂ СНР (рис. 1). Данные способы вмешательства подразумевают сохранение вертикальной порции раковины и ее базальной пластинки (рис. 2). Этапы операции парциальной резекции передненижней части до половины СНР следующие: под контролем операционного эндоскопа в СНР вводят 1% лидокаин с разведенным до 1:100 000 адреналином в стандартные точки (место прикрепления СНР, ее передний конец и нижняя часть). Затем изогнутым на 45° вверх выкусывателем по типу Blakesley аккуратно раздавливают СНР вдоль предполагаемой линии резекции. После этого по раздавленному участку производят удаление при помощи носовых прямых ножниц [16].

Рис. 1. Схематическое изображение резецируемой части средней носовой раковины.

СНР — средняя носовая раковина.

Рис. 2. Схематическое изображение эндоскопической картины после удаления передненижней части средней носовой раковины.

СНР — средняя носовая раковина; ННР — нижняя носовая раковина.

Латеральную порцию удаляют несколько иным способом. После введения в СНР 1% лидокаина с разведенным до 1:100 000 адреналином с помощью серповидного ножа производят разрез в области переднего конца СНР, продолжающийся до нижнего края (могут появиться пузырьки воздуха, что будет свидетельствовать о нахождении инструмента в пневматизированном участке СНР). После этого по нижнему краю продолжают разрез с помощью носовых тупоконечных ножниц с рабочей длиной не менее 13 см до середины СНР (рис. 3 на цв. вклейке). Далее латеральную порцию убирают с применением прямого выкусывателя по типу Blakesley. Если при попытке удаления хирург сталкивается с сопротивлением, то необходимо с помощью носовых ножниц продолжить разрез до середины СНР от места, где производили разрез серповидным ножом, после чего резецированный участок, как правило, удаляется без препятствий [17]. При этом способе остается медиальная порция СНР, которая через некоторое время покрывается слизистой оболочкой. Таким образом, СНР принимает нормальную конфигурацию.

Рис. 3. Резекция латеральной порции средней носовой раковины.

Белой стрелкой указана буллезная часть средней носовой раковины.

Технику тотальной резекции подробно описали H. Freedman и E. Kern. Авторы выполняли резекцию СНР всем пациентам, которым проведена сфеноэтмоидотомия, с отступом до 0,5 см от основания черепа [18]. Следует отметить, что единый взгляд на степень резекции СНР на сегодняшний день отсутствует. Есть как сторонники полного сохранения СНР в неизменном виде, так и те, кто производят тотальную резекцию при всех видах вмешательств на околоносовых пазухах. Первые аргументируют свой выбор тем, что функции, которые выполняет СНР, очень важны для нормального полноценного носового дыхания и функционирования ОНП, вторые — высоким риском образования синехий или латерализации СНР при ее сохранении, что неизбежно приведет к рецидивирующему синуситу (чаще в литературе рассматривался фронтит) [19—21]. В данном случае обе стороны по-своему правы и подтверждают свои взгляды исследованиями с поправкой, что все эти исследования, как правило, ретроспективные нерандомизированные, следовательно, обладают низким уровнем доказательности. Ни одно из исследований, описания которых удалось найти, не соответствовало стандарту проспективных контролируемых исследований. Альтернативным вариантом коррекции СНР является фиксация СНР к перегородке носа с целью ее медиализации. Данная техника позволяет сохранить целостность СНР и предотвратить ее латерализацию в послеоперационном периоде. Очевидно, что при наличии патологических изменений СНР, таких как истинная буллезная гипертрофия, данный метод хирургического лечения нецелесообразен и технически невыполним. При небольшой пневматизации СНР может быть применен метод фиксации. Техника ушивания описана S. Murali и соавт. [22].

С целью оценки необходимости резекции СНР при вмешательствах на ОНП проанализирована статья R. Giacchi и соавт. [19]. В ней авторы ретроспективно произвели оценку частоты осложнений, в том числе развития фронтита, после вмешательства на клетках решетчатого лабиринта у пациентов, которым выполнена частичная резекция СНР, и пациентов, у которых резекция СНР не выполнялась. Из исследования исключены пациенты с ранее диагностированным хроническим фронтитом и обструкцией лобного кармана, при которой требуется хирургическая коррекция. Частичную резекцию СНР выполняли только в том случае, если для этого были прямые показания, например пациентам с CB. Оценку проводили спустя минимум 2 года методом эндоскопии полости носа и КТ ОНП. Из работы следует, что частичная резекция СНР не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. При этом частичная резекция СНР позволяет лучше визуализировать операционное поле и более качественно выполнить вмешательства на пазухах.

К похожим выводам пришли W. LaMear и соавт., однако они рассматривали в большей степени осложнения со стороны верхнечелюстных пазух [23]. Авторы отметили, что у пациентов, которым выполнена резекция передненижней части СНР, гораздо реже происходили образование синехий и рубцевание риноантростомы.

Ранее считалось, что при выполнении резекции СНР у пациентов с большой долей вероятности возникнет снижение или полная потеря обонятельной функции [9]. Однако M. Friedman и соавт. в своем исследовании показали, что при выполнении передненижней резекции СНР, по результатам теста UPSIT (тест на проверку функционирования обонятельной системы человека), происходит улучшение обонятельной функции, по сравнению с контрольной группой, у которой сохраняли СНР [24, 25]. К неоднозначным результатам пришли P. Swanson и соавт. Они оценивали эффективность резекции СНР при вмешательствах на ОНП по состоянию лобных пазух в послеоперационном периоде. В ходе исследования предположение о том, что резекция СНР уменьшает частоту развития вторичных фронтитов, не подтвердилось [21].

S. Murali и соавт. сравнили частоту послеоперационных осложнений у пациентов, которым выполнены частичная резекция СНР и фиксация СНР к перегородке носа с целью ее медиализации [22]. В обоих случаях таких последствий, как латерализация СНР и образование синехий между СНР и латеральной стенкой полости носа, авторы не отметили. W. Chen и соавт. в своем исследовании также пришли к выводу, что септотурбинальный шов уменьшает риск латерализации СНР и образования синехий [26].

Заключение

Concha bullosa распространена у пациентов с хроническим синуситом. При этом достоверно подтвердить прямую взаимосвязь патологии concha bullosa и хронического синусита не удалось ни в одном из проанализированных исследований. Это говорит о том, что наличие данной анатомической вариации средней носовой раковины само по себе не является фактором риска развития хронического синусита. Однако, учитывая низкую степень доказательности имеющихся работ, для более точных выводов требуется проведение дополнительных исследований по стандарту проспективных клинических исследований.

Что же касается хирургического лечения concha bullosa, то близким к универсальному решением является парциальная резекция средней носовой раковины. Как показали исследования, негативные воздействия на физиологические функции носового дыхания после парциальной резекции минимальны или отсутствуют вовсе [19]. В случае небольшой пневматизации средней носовой раковины можно рассмотреть применение ее фиксации к перегородке носа. Парциальная резекция или фиксация средней носовой раковины к перегородке носа способствуют сокращению риска возникновения таких отдаленных осложнений эндоскопических операций на околоносовых пазухах, как образование синехий, блок лобного кармана и рубцевание сформированной риноантростомы. При данных методах коррекции средней носовой раковины сохраняется важный анатомический ориентир для последующих вмешательств на околоносовых пазухах. В пользу полного удаления средней носовой раковины служит аргумент о том, что данное вмешательство позволяет обеспечить широкий доступ к среднему носовому ходу и его структурам. Поскольку четкие рекомендации не выработаны, метод коррекции средней носовой раковины должен определяться врачом-оториноларингологом индивидуально.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.