Введение
Холестеатома пирамиды височной кости (ХПВК) составляет менее чем 4% от всех холестеатом височной кости и в 4—9% случаев выявляется среди заболеваний пирамиды височной кости [1—3]. Холестеатомы этой локализации могут быть первичными (врожденными), приобретенными и ятрогенными [3, 4]. Врожденные холестеатомы обусловлены возникновением эмбриональных включений или остатков эпителиальных клеток в пирамиде височной кости или в полостях среднего уха [5]. Причинами формирования приобретенной холестеатомы могут быть продолжение ретракции барабанной перепонки, которая накапливает эпидермальные массы и теряет способность самоочищаться, или миграции эпителия через перфорацию в барабанной перепонке [6]. Ятрогенная холестеатома обусловлена имплантацией холестеатомы после ранее перенесенных хирургических вмешательств на пирамиде височной кости [1, 3].
Классификация ХПВК отражает локализацию патологического процесса по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Изначально классификация, предложенная U. Fish, включала два вида ХПВК: супралабиринтную и инфраапикальную [2]. В 1993 г. M. Sanna и соавт. разработали классификацию, в которой выделили пять видов ХПВК: супралабиринтную, инфралабиринтную, массивную лабиринтную, инфралабиринтную с апикальным распространением и апикальную. В 2011 г. эта классификация была обновлена, добавлены подразделы: с распространением ХПВК в скат, основную пазуху, носоглотку и интрадурально [3, 7]. В 2008 г. D. Moffat предложил семь типов ХПВК: супралабиринтную, супралабиринтно-апикальную, инфралабиринтную, инфралабиринтно-апикальную, массивную лабиринтную, массивную лабиринтно-апикальную и апикальную [2]. Наиболее часто встречаются холестеатомы супралабиринтная (в 26,7—67% случаев), массивная лабиринтная (в 20—38% случаев) и инфралабиринтная (в 7—40% случаев) [7, 8].
Редкость патологии, медленное, бессимптомное течение заболевания, сложная локализация холестеатомы в основании черепа, близкое расположение к жизненно важным сосудисто-нервным структурам и ее склонность к рецидивированию, возможному распространению в скат, носоглотку, основную пазуху и интрадурально приводят к сложностям в диагностике и хирургическом лечении [3, 7, 9, 10].
Применение в диагностике высокоинформативных методов исследования — МСКТ и МРТ, в том числе в режиме non-EPI DWI, позволяет определить локализацию, распространение ХПВК и на дооперационном этапе планировать хирургический подход.
Лечение всех видов ХПВК — хирургическое. Выбор хирургического подхода зависит от локализации патологического процесса в пирамиде височной кости и в основании черепа. В современной хирургии ХПВК «золотым стандартом» является эндоскопическая ассистенция для обеспечения ревизии анатомических зон, сложных для обзора микроскопом, и полного радикального удаления холестеатомы [1, 11]. Некоторые авторы отмечают, что хирургическое лечение только с помощью эндоскопа позволяет удалить ХПВК более радикально и менее инвазивно [12, 13]. Но на сегодняшний день накоплен недостаточный опыт, отсутствуют отдаленные результаты эндоскопического хирургического лечения и анализ частоты рецидива холестеатомы.
Частота рецидива ХПВК, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 28% [2, 7, 11]. После операции необходимо длительное наблюдение за пациентами, поскольку рецидивы могут наблюдаться через 8—10 лет после хирургического лечения [1].
Цель исследования — оценить эффективность хирургического лечения пациентов с ХПВК в зависимости от локализации патологического процесса.
Материал и методы
В научно-исследовательском отделе микрохирургии уха ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с 2010 по 2020 г. хирургическое лечение проведено 32 пациентам с ХПВК (18 мужчинам и 14 женщинам) в возрасте от 12 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 39,7 года.
Всем пациентам на дооперационном этапе проводили комплексное обследование, включающее осмотр уха, горла и носа (с отомикроскопией); аудиологическое, рентгенологическое (МСКТ) и МРТ височных костей с введением контрастного вещества); отоневрологическое обследование (с вестибулометрией) выполняли пациентам с жалобами на головокружение. Динамическое наблюдение всех пациентов осуществляли после хирургического лечения с проведением аудиологических, а в некоторых случаях вестибулологических исследований через 1 год после операции. Контрольные МСКТ и МРТ височных костей проводили через 1 год, 2 года, 3 года, 5 лет и 10 лет после операции.
Результаты
Хирургическое лечение в различных клиниках до обращения в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ выполнено 16 (50%) пациентам, в том числе аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода (НСП) — 10 пациентам, аттикоантромастоидотомия с сохранением задней стенки НСП — 1, тимпанопластика — 2, удаление ХПВК с субтемпоральным подходом — 1. Несколько хирургических вмешательств — аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки НСП и удаление рецидива ХПВК с пресигмовидным и ретросигмовидным подходами — в условиях нейрохирургической клиники выполнено 2 пациентам.
Причины обращения пациентов за медицинской помощью: периферический парез лицевого нерва (ЛН) — у 8 пациентов, гнойный менингит — у 4, обострение хронического гнойного среднего отита (ХГСО) и системные головокружения — у 2, снижение слуха — у 2 больных.
При обследовании односторонняя глухота определена у 14 (44%) больных, кондуктивная тугоухость с костно-воздушным интервалом (КВИ) 20—50 дБ в диапазоне разговорных частот (0,5—4 кГц) — у 6 (9%), смешанная тугоухость I—III степени с КВИ 10—30 дБ — у 12 (37,5%). Периферический парез ЛН выявлен у 14 (44%) пациентов: VI степени по House-Brackmann (HB) — у 7 (22%), III—IV степени — у 5 (16%) и I—II степени — у 2 (6%). Длительность пареза ЛН более 10 лет зарегистрирована у 7 пациентов, до 1 года — у 5, от 1 до 3 лет — у 2 пациентов. На головокружения системного характера предъявляли жалобы 10 (31%) пациентов, из них у 4 в анамнезе отмечены однократные приступы системного головокружения длительностью от 1 до 3 сут, у 6 пациентов — периодическое головокружение системного характера и нарушение равновесия.
В анамнезе обострения ХГСО отмечали 23 (72%) пациента. Врожденная ХПВК установлена у 9 (28%) больных.
При отомикроскопии нормальная барабанная перепонка визуализировалась у 9 пациентов, отсутствие барабанной перепонки и заполненная грануляциями послеоперационная полость — у 2, состоятельная неотимпанальная мембрана — у 3, эпидермизированная послеоперационная полость и состоятельная неотимпанальная мембрана — у 8, ХГСО, эпитимпанит с холестеатомой — у 7, мезотимпанит — у 3.
При МСКТ височных костей выявлена ХПВК следующих видов по классификации M. Sanna (1993): супралабиринтная — у 21 (66%) пациента (рис. 1), инфралабиринтно-апикальная — у 8 (25%) (рис. 2), инфралабиринтная — у 2 (6%) (рис. 3), апикальная — у 1 (3%) (рис. 4). При МРТ височных костей в большинстве случаев в пирамиде височной кости определялось образование различной локализации с гетерогенным повышенным сигналом на Т2-взвешенных изображениях (ВИ), изоинтенсивным на Т1 с фрагментами высокоинтенсивного и высокоинтенсивным сигналом на DWI, что более характерно для холестеатомы. В случаях введения контрастного вещества образование его не накапливало.
Рис. 1. Супралабиринтная холестеатома пирамиды височной кости.
а — компьютерная томограмма височных костей (аксиальная проекция): новообразование в области пирамиды височной кости слева супралабиринтной локализации с деструкцией передневерхней грани пирамиды в области коленчатого узла лицевого нерва, крыши аттика и антрума, верхней стенки внутреннего слухового прохода, верхнего полукружного канала, горизонтального полукружного канала (стрелка); б — магнитно-резонансная томограмма височных костей (аксиальная проекция, режим Т2-ВИ): новообразование в передневерхних отделах пирамиды височной кости слева с повышенным магнитно-резонансным сигналом (стрелка).
Рис. 2. Инфралабиринтно-апикальная холестеатома пирамиды височной кости.
а — компьютерные томограммы височных костей (аксиальная проекция): новообразование в области пирамиды височной кости справа инфралабиринтно-апикальной локализации с деструкцией задней грани пирамиды и распространением до верхушки пирамиды, костного канала внутренней сонной артерии (вертикальная и горизонтальная части), стенки ямки луковицы яремной вены и ложа сигмовидного синуса (стрелки); б — магнитно-резонансная томограмма височных костей (аксиальная проекция, режим non-EPI DWI): определяется новообразование пирамиды височной кости справа размерами 43×20×30 мм с высокоинтенсивным магнитно-резонансным сигналом (стрелка).
Рис. 3. Инфралабиринтная холестеатома пирамиды височной кости.
а — компьютерная томограмма височных костей (коронарная проекция): новообразование в области пирамиды височной кости справа инфралабиринтной локализации с деструкцией задненижней грани пирамиды, ложа сигмовидного синуса, стенки ямки луковицы яремной вены, гипотимпанума, базального завитка улитки (стрелка); б — магнитно-резонансная томограмма височных костей (аксиальная проекция, режим non-EPI DWI): новообразование в медиабазальных отделах правой пирамиды височной кости вдоль задней грани размерами 22×15×22 см с высокоинтенсивным магнитно-резонансным сигналом (стрелка).
Рис. 4. Апикальная холестеатома пирамиды височной кости.
а — компьютерная томограмма височных костей (аксиальная проекция): новообразование в области верхушки пирамиды височной кости справа с истончением костного канала внутренней сонной артерии (горизонтальная часть) (стрелка); б — магнитно-резонансная томограмма височных костей (аксиальная проекция, режим non-EPI DWI): новообразование в области верхушки пирамиды височной кости справа с высокоинтенсивным магнитно-резонансным сигналом (стрелка).
Первыми клиническими проявлениями ХПВК (помимо постепенного длительного снижения слуха) у 10 пациентов были периферический парез ЛН различной степени по НВ — от постепенного нарушения функции, до остро возникшего; системное головокружение — у 6 пациентов; одновременно периферический парез ЛН и системное головокружение — у 4 пациентов. У 4 пациентов ХПВК проявилась гнойным менингитом.
Для клинической картины ХПВК супралабиринтной локализации более характерны постепенное снижение слуха, головокружение и периферический парез ЛН. На системное головокружение жаловались 6 больных, асимметрию лица — 5, системное головокружение и асимметрию лица — 3. У 1 пациента в анамнезе имел место гнойный менингит. По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) определялась кондуктивная или смешанная тугоухость у 18 пациентов, глухота — у 3 пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Клинические проявления холестеатомы пирамиды височной кости в зависимости от ее типа
| Клинические проявления | Тип холестеатомы пирамиды височной кости | Всего (n=32) | ||
| супралабиринтная (n=21) | инфралабиринтно-апикальная, инфралабиринтная (n=10) | апикальная (n=1) | ||
| Глухота, n (%) | 3 (9,4) | 10 (31) | 1(3) | 14 (44) |
| Снижение слуха (кондуктивная или смешанная тугоухость), n (%) | 18 (56) | 0 | 0 | 18 (56) |
| Системное головокружение, n (%) | 9 (28) | 1 (3) | 0 | 10 (31) |
| Периферический парез лицевого нерва, n (%) | 8 (25) | 5 (16) | 1 (3) | 14 (44) |
| Гнойный менингит, n (%) | 1 (3) | 3 (9,4) | 0 | 4 (12,5) |
Для ХПВК инфралабиринтной и инфралабиринтно-апикальной локализации более характерны глухота на стороне поражения и периферический парез ЛН. По данным ТПА, у всех 10 пациентов выявлена глухота, из них асимметрия лица — у 5, головокружение — у 1. Вероятнее всего, отсутствие головокружения при этой локализации ХПВК обусловлено длительным, постепенным, бессимптомным деструктивным процессом лабиринта, приводящим к центральной компенсации вестибулярной функции. Опасность ХПВК этой локализации заключается в том, что проявляться она может внутричерепными осложнениями; так, гнойный менингит в анамнезе отмечен у 3 (9,4%) пациентов.
Всем пациентам выполнено хирургическое лечение. Интраоперационно проводили электронейрофизиологический мониторинг функции ЛН. При супралабиринтной локализации ХПВК в большинстве случаев выполняли расширенную аттикоантромастоидотомию с удалением задней стенки НСП, тимпанопластикой и мастоидопластикой аутоматериалами — 19 пациентам, с лабиринтэктомией — 4, субтотальную петрозэктомию с лабиринтэктомией и ушиванием НСП — 2. Лабиринтэктомию проводили при распространении холестеатомы во внутренний слуховой проход (ВСП). При анализе интраоперационных находок распространенная фистула верхнего полукружного канала (ВПК) обнаружена у 14 пациентов, горизонтального полукружного канала (ГПК) — у 7, фистула ВПК и ГПК — у 5. Всем пациентам выполнена пломбировка просвета полукружных каналов (ПК) аутофасциальным трансплантатом. В 6 случаях холестеатома распространялась во ВСП. Деструкция передневерхней грани пирамиды с обнажением твердой мозговой оболочки (ТМО) и распространением матрикса холестеатомы по ней выявлена у 7 пациентов, с одновременной деструкцией задней черепной ямки (ЗЧЯ) и стенки сигмовидного синуса — у 3.
Основным хирургическим подходом при инфралабиринтной и инфралабиринтно-апикальной ХПВК был трансотический (trancotic approach) с ушиванием НСП по Рамбо, который выполнен 9 пациентам (рис. 5, 6). Во всех случаях проводили декомпрессию ЛН с сохранением тонкой костной пластинки. В одном случае при инфралабиринтном распространении холестеатомы в связи с тем, что в мастоидальном отделе костный канал ЛН был разрушен с компрессией и инвазией холестеатомы, выполнили иссечение измененного участка с транспозицией сохраненного ствола кзади. После удаления холестеатомы пластику созданной послеоперационной полости выполняли подкожной жировой клетчаткой.
Рис. 5. Компьютерная томограмма височных костей (аксиальная проекция): послеоперационная полость правой пирамиды височной кости, заполненная мягкотканным субстратом (состояние после удаления инфралабиринтно-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости), и костный дефект чешуи затылочной кости (ранее выполненный пресигмовидный доступ).
Рис. 6. Интраоперационная микрофотография: трансотический подход с декомпрессией лицевого нерва при удалении инфралабиринтно-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости.
Для ХПВК инфралабиринтной и инфралабиринтно-апикальной локализации более характерно обширное разрушение костных структур пирамиды височных костей: деструкция костного канала внутренней сонной артерии (ВСА), которая интраоперационно выявлена у 4 пациентов, вертикальной и частично горизонтальной части — у 1, костного канала луковицы яремной вены (ЛЯВ) — у 2, костного канала ВСА и ЛЯВ — у 4. Деструкция улитки выявлена у 5 больных, разрушение преддверия — у 1 больного. Инвазия холестеатомы во ВСП обнаружена у 5 пациентов. Обширная деструкция передневерхней грани пирамиды с распространением матрикса холестеатомы по ТМО — у 3, задней грани — у 5. Деструкция костного канала сигмовидного синуса отмечена у 3 пациентов.
Пресигмовидный и экстрадуральный субтемпоральный подходы с удалением ХПВК применены в 2 случаях: в 1 случае — с инфралабиринтно-апикальной локализацией и в 1 случае — с апикальной локализацией.
При всех типах ХПВК интраоперационно деструкция костного канала ЛН лабиринтной и тимпанальной части обнаружена у 8 пациентов, лабиринтного отдела — у 3, тимпанального — у 2, мастоидального — у 1, тимпанального и мастоидального — у 1 пациента. В одном случае в связи с иссечением измененного ствола ЛН в мастоидальном отделе выполнена пластика «конец в конец» с использованием аутофасциальных трансплантатов и биологического фибринтромбинового клея.
У 8 пациентов отмечена интраоперационная ликворея, обусловленная в большинстве случаев травмой ТМО при удалении плотного матрикса холестеатомы из ВСП и с ТМО, которая была истончена. В раннем послеоперационном периоде, на 5—7-й день, ликворея отмечена у 3 больных: в 1 случае купирована установкой люмбального дренажа (в течение 5 дней), в 2 случаях — назначением дегидратационной терапии. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива ликвореи не было. После хирургического лечения у 15 (47%) пациентов слух сохранялся на прежнем уровне, из них у 14 отмечена глухота. В раннем послеоперационном периоде выявлено временное повышение порогов слуха по костной проводимости (КП) на 10—20 дБ у 14 (44%) пациентов с постепенным их восстановлением в течение 3 мес. Глухота в послеоперационном периоде развилась у 3 (9%) пациентов после удаления супралабиринтной холестеатомы. В раннем послеоперационном периоде у 3 (9%) пациентов появилось системное головокружение, которое купировалось через 3 мес (табл. 2). У 25 (78%) пациентов функция ЛН в раннем послеоперационном периоде сохранялась на прежнем уровне, из них у 14 (44%) — нормальная, у 11 (34%) — той же степени по HB. Улучшение функции на одну степень по HB отмечено у 4 (12,5%) пациентов в среднем через 5 мес после операции. У 5 (15,6%) пациентов после операции отмечено ухудшение функции ЛН VI степени по HB после декомпрессии ЛН и пластики «конец в конец» при удалении инфралабиринтно-апикальной и инфралабиринтной холестеатомы, у 2 (6%) пациентов — IV—V степени по HB после удаления холестеатомы с лабиринтного отдела ЛН и из ВСП при супралабиринтной локализации. У 4 пациентов после декомпрессии и транспозиции, в том числе у 1 больного после пластики ЛН, отмечено улучшение функции и уменьшение степени до III по НВ в среднем через 10,5 мес, а после удаления холестеатомы с лабиринтного отдела ЛН и из ВСП отмечено уменьшение до II степени по HB через 3 мес (табл. 3).
Таблица 2. Результаты хирургического лечения в зависимости от типа холестеатомы пирамиды височной кости
| Клинические проявления | Тип холестеатомы пирамиды височной кости | Всего (n=32) | ||
| супралабиринтная (n=21) | инфралабиринтно-апикальная, инфралабиринтная (n=10) | апикальная (n=1) | ||
| Функция слуха | ||||
| Сохранение, n (%) | 15 (47) | — | — | 15 (47) |
| Глухота, n (%) | 6 (19) | 10 (31) | 1 (3,1) | 17 (53) |
| Головокружение | ||||
| Появление, n (%) | 3 (9,4) | — | — | 3 (9,3) |
| Купирование, n (%) | 9 (28) | 1 (3,1) | — | 10 (31) |
| Функция лицевого нерва | ||||
| Нормальная, n (%) | 13 (41) | 1 (3,1) | — | 14 (44) |
| Ухудшение, n (%) | 2 (6,2) | 5 (15,6) | — | 7 (22) |
| Без изменений, n (%) | 6 (19) | 4 (12,5) | 1 (3,1) | 11 (34) |
Таблица 3. Характеристика предоперационной и послеоперационной функции лицевого нерва (степень по классификации House—Brackmann) в зависимости от типа холестеатомы пирамиды височной кости
| Функция лицевого нерва | Тип холестеатомы пирамиды височной кости | Всего | ||||||||
| супралабиринтная | инфралабиринтно-апикальная | инфралабиринтная | апикальная | |||||||
| до операции | после операции | до операции | после операции | до операции | после операции | до операции | после операции | до операции | после операции | |
| Норма, n | 13 | 13 | 4 | 1 | 1 | — | — | — | 18 | 14 |
| I, n | 1 | 1 | — | — | — | — | — | — | 1 | 1 |
| II, n | 1 | — | — | — | — | — | — | — | 1 | — |
| III, n | 1 | — | — | — | — | — | — | — | 1 | — |
| IV, n | 2 | 3 | 1 | — | 1 | 1 | — | — | 4 | 4 |
| V, n | — | 1 | — | — | — | — | — | — | — | 1 |
| VI, n | 3 | 3 | 3 | 7 | — | 1 | 1 | 1 | 7 | 12 |
| Всего (с I по VI), n | 8 | 8 | 4 | 7 | 1 | 2 | 1 | 1 | 14 | 18 |
Рецидив холестеатомы выявлен по данным МРТ в режиме non-EPI DWI у 5 (15,6%) пациентов: у 1 — через 1 год после операции, у 3 — через 2 года и у 1 — через 3 года.
Обсуждение
ХПВК височной кости встречается редко и отличается длительным «немым» течением, большими размерами, значительным разрушением окружающей костной ткани, дислокацией структур полости черепа, что может приводить к угрожающим жизни осложнениям.
В диагностике ХПВК височной кости основополагающими являются МСКТ височных костей и МРТ. Режим non-EPI DWI позволяет на ранних стадиях выявлять патологический процесс, что важно в диагностике рекуррентных и резидуальных холестеатом после хирургического лечения.
Многими исследователями отмечена необходимость применения практической классификации ХПВК для ее стандартизации, выбора адекватного объема операции, прогнозирования ее успеха, вероятности рецидива [2, 7, 14]. Мы в своей работе применяли классификацию M. Sanna, при которой выделяют пять видов ХПВК [7, 11, 15]. В зависимости от локализации планируется хирургический подход, который позволяет радикально удалить холестеатому по возможности с сохранением функции слуха, ЛН и минимизацией послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение показано для всех видов ХПВК. Ранняя диагностика и, соответственно, более ранее хирургическое лечение могут способствовать сохранению функции ЛН и даже ее улучшению, а также при некоторых видах ХПВК сохранить функцию слуха. Однако сохранение слуха возможно только при ограниченных холестеатомах супралабиринтной локализации. В остальных случаях сохранить капсулу лабиринта практически невозможно из-за необходимости радикального удаления холестеатомы [3].
Основные хирургические подходы к латеральному основанию черепа — транмастоидальные или субтемпоральные (через СЧЯ). Трансмастоидальные подходы, в свою очередь, подразделяются на транскохлеарный, модифицированный транскохлеарный и трансотический (transotic approach). Первые два вида подходов подразумевают декомпрессию и транспозицию ЛН кзади, и во всех трех вариантах доступа необходимо выполнить лабиринтэктомию, удаление улитки, блокировку тимпанального устья слуховой трубы и ушивание НСП. При трансотическом подходе выполняют декомпрессию ЛН без его транспозиции [1, 3, 7].
Многие хирурги основываются на своем собственном опыте и предпочтениях при планировании хирургического доступа. В некоторых работах описаны такие доступы, как модифицированная субтотальная петрозэктомия с пластикой полости подкожной жировой клетчаткой без ушивания НСП; трансмастоидально-инфралабиринтный подход со скелетированием ЛН при удалении инфралабиринтной ХПВК и открытым ведением трепанационной полости с сохранением функции ЛН [16, 17]. При супралабиринтной холестеатоме с распространением к ВСП описан трансмастоидальный подход с доступом к ВСП через ВПК [18]. Субтемпоральный подход с эндоскопической ассистенцией некоторыми хирургами выполняется при супралабиринтной и инфралабиринтной ХПВК, а некоторыми — при апикальной и массивной ХПВК [19, 20]. Однако большинство хирургов придерживаются систематизированных подходов к удалению ХПВК.
При супралабиринтной холестеатоме возможно выполнение расширенной антромастоидотомии для сохранения функции слуха. Однако эта позиция обсуждается. Некоторые хирурги при этой локализации рекомендуют выполнение более расширенного трансотического подхода с ушиванием НСП [3]. В нашей клинике мы выполняем расширенную антромастоидотомию с удалением задней стенки НСП, с частичной лабиринтэктомией при распространении во ВСП у пациентов с сохраненной функцией слуха.
При распространенной ХПВК без вовлечения улитки применяют модифицированный транслабиринтный подход с ушиванием НСП, при котором одновременно можно планировать ипсилатеральную кохлеарную имплантацию (КИ) при сохранении функции слухового нерва [3].
В большинстве случаев при инфралабиринтной и инфралабиринтно-апикальной ХПВК удобен трансотический подход, при котором становится возможным радикальное удаление холестеатомы с сохранением функции ЛН. Этот подход в 1978 г. описан U. Fisch. При нем выполняют декомпрессию ЛН от шилососцевидного отверстия до коленчатого ганглия без его транспозиции [21].
В нашем исследовании этот вариант доступа применен у 9 пациентов, причем у 5 пациентов — с развитием пареза ЛН в раннем послеоперационном периоде, с улучшением функции через 10,5 мес до III степени HB и с дальнейшей положительной динамикой.
При массивной ХПВК и с распространением ее в основную пазуху, носоглотку, скат выполняют модифицированный транскохлеарный подход, который модифицирован M. Sanna, а разработан U. Fish и W.E. Hitselberger в 1976 г. и заключается в декомпрессии и полной транспозиции ЛН кзади [22, 23]. Чаще этот доступ выполняют при уже измененной функции ЛН [3]. При этом варианте хирургического доступа осуществляют оптимальную ревизию и радикальное удаление массивных и распространенных ХПВК верхушки пирамиды, мостомозжечкового угла и препонтинной цистерны. При этом доступе изменение хода ЛН приводит к послеоперационному параличу, восстановление которого, как правило, происходит только до III степени по HB [11].
Предоперационная функция ЛН непосредственно влияет на выбор хирургического доступа. При сохраненной функции или периферическом парезе I—II степени по HB планируется трансотический подход и ожидается достаточно хороший послеоперационный результат. При грубом парезе выполняют модифицированный транскохлеарный подход с транспозицией ЛН при распространенных ХПВК. При интраоперационном пересечении ЛН с нормальной дооперационной функцией осуществляют пластику «конец в конец» или пересадку икроножного нерва. При грубом нарушении функции ЛН длительностью менее 1 года с изменением ствола ЛН, которое определяется интраоперационно, выполняют пересадку икроножного нерва, а длительностью более 1 года — пластику ЛН посредством создания анастомоза с подъязычным или жевательным нервом [11, 24]. При длительности пареза ЛН менее 1 года с сохранением ствола ЛН прогнозируется достаточно хорошее восстановление его функции [7, 11, 25].
Одной из причин пареза ЛН после операции помимо реактивных явлений, обусловленных выполнением декомпрессии, может быть нарушение кровообращения в зоне коленчатого узла из-за повреждения глубоких каменистых артерий в ходе вмешательства [3, 11]. Чаще отмечается нарушение функции ЛН при распространении процесса в лабиринтный отдел и область коленчатого узла и при манипуляциях в этих зонах. Объясняется это тем, что ствол нерва в этих областях более тонкий, с менее плотным эпиневрием и периневрием, чем в тимпанальном и мастоидальном отделах [7].
При обнажении ТМО СЧЯ и ЗЧЯ процессом матрикс холестеатомы часто бывает плотно спаян с ней. Удаление матрикса холестеатомы с ТМО выполняют при помощи микрохирургичекого распатора и бипополярного коагулятора. При этом могут возникнуть микротравмы, приводящие к ликворее, которая купируется введением свободных мышечных лоскутов в субарахноидальное пространство и пластикой полости подкожной жировой клетчаткой [3]. При интраоперационной ликворее мы чаще использовали пластины губки тахокомб, биологический фибринтромбиновый клей и пломбировку полости подкожной жировой клетчаткой. В обязательном порядке блокировали устье слуховой трубы аутофасциальным трансплантатом и костным воском.
При деструкции костного канала вертикальной и горизонтальной порции ВСА возможно выполнение трансотического подхода, а при всей горизонтальной — транскохлеарного подхода, что позволяет полностью визуализаровать ВСА и удалить холестеатому. Адвентиция ВСА, как правило, плотная, и при хорошей ее визуализации можно безопасно радикально удалить матрикс холестатомы. Ревизию области ВСА лучше проводить с эндоскопической ассистенцией [11].
Удаление матрикса холестеатомы со стенки сигмовидного синуса и ЛЯВ должно быть крайне деликатным, так как они достаточно тонкие. Перед хирургическим вмешательством необходимо оценить состоятельность этих структур с противоположной стороны. При нормальном венозном оттоке с противоположной стороны при повреждении стенки ЛЯВ и/или сигмовидного синуса для тампонирования используют хирургическую марлю Surgicel [3].
Заключение
Результаты исследования свидетельствуют о длительном бессимптомном течении холестеатомы пирамиды височной кости, сопровождающемся деструктивным процессом в пирамиде височных костей. Объем хирургического лечения определяется данными мультиспиральной компьютерной томографии височных костей, магнитно-резонансной томографии и операционными находками, а также зависит от функции слуха и лицевого нерва. Хирургическое лечение в описанном выше объеме позволило сохранить функцию слуха и лицевого нерва, а при ухудшении функции лицевого нерва после хирургического лечения наблюдалось постепенное его улучшение в период 3—10,5 мес с дальнейшей положительной динамикой.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.