Введение

Несмотря на высокий уровень развития медицины в целом и оториноларингологии в частности, воспалительная патология глотки продолжает оставаться предметом интереса клиницистов разных стран. Это обусловлено ее высокой частотой как у взрослых пациентов, так и у детей всех возрастных групп. Данные медицинской статистики свидетельствуют о том, что практически каждый человек не менее 2—3 раз в год вынужден обращаться за помощью к специалистам с жалобами на боль в горле и другие симптомы, обусловленные воспалительными заболеваниями ротоглотки [1—4]. Помимо этого, опасность инфекционной патологии глотки обусловлена вероятностью развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений, таких как паратонзиллит, парафарингит, флегмона шеи, медиастинит, тонзиллогенный сепсис и многие другие неотложные состояния [5, 6].

Развитие очагового воспаления в ротоглотке детерминировано особенностями анатомии и физиологии верхних дыхательных путей, а именно расположением глотки на перекресте начальных отделов респираторного и пищеварительного трактов, следствием чего является непосредственный контакт слизистой оболочки глотки с большим числом разнообразных чужеродных агентов. Кроме того, формированию очагового воспаления способствует наличие активно функционирующих элементов иммунной системы организма, представленных как в виде организованных скоплений лимфатической ткани кольца Пирогова—Вальдеера (миндалины), так и в качестве солитарных лимфоидных фолликулов (гранулы и боковые столбы глотки).

Лимфатические структуры глотки обеспечивают слаженную работу защитных факторов клеточного и гуморального иммунитета; их механизм обусловлен созреванием в зародышевых центрах фолликулов специализированных клеток — лимфоцитов, которые в процессе дифференциации смещаются от центра к периферии, поступая непосредственно в сосуды лимфатического русла и на поверхность самих миндалин. Среди всех лимфатических образований глотки особое место занимают небные миндалины в силу уникальности своей архитектоники. Это довольно крупные структуры, в составе которых имеются крипты — углубления, пронизывающие всю паренхиму миндалины, древовидно-ветвящиеся, выстланные многослойным, многорядным плоским эпителием.

Особенность эпителиальной выстилки небных миндалин состоит в наличии мелких разрывов, так называемых участков физиологического ангизирования, основная роль которых заключается в обеспечении проникновения микроорганизмов внутрь паренхимы с целью их последующего контакта с лимфоцитами фолликулов. В результате этого происходит инициация B-лимфоцитов, их дифференцировка в специализированные плазматические клетки, непосредственно синтезирующие специфические факторы защиты — антитела. Проникшие в ткань миндалины инфекционные агенты погибают, но при этом сохраняются элементы их антигенной структуры, служащие активатором клеточного и гуморального иммунитета [7, 8].

Большое значение в этом процессе приобретают Toll-подобные рецепторы (TLR), расположенные на поверхности не только лимфоцитов стромы миндалин, но и клеток эпителиальной выстилки крипт и обеспечивающие распознавание компонентов чужеродных организмов под влиянием провоспалительных цитокинов [9, 10]. Исследования показали, что TLR экспрессируются также и в структурах глоточной миндалины, играя важную роль в ее иммунологических реакциях [11].

Описанный механизм обеспечивает функционирование естественной защиты, осуществляя непосредственно первичный иммунный ответ, однако при неблагоприятных внешних воздействиях, а также в условиях снижения общей резистентности организма возможен срыв данного физиологического процесса, в результате чего проникшие микроорганизмы способны сохранять свою жизнедеятельность внутри иммунных структур глотки, формируя таким образом очаг хронического воспаления [7, 8, 10].

Не следует забывать и о защитной функции самой слизистой оболочки ротоглотки, осуществляемой, во-первых, за счет продукции секрета, в составе которого имеется большое количество веществ с иммунными свойствами — секреторные иммуноглобулины, лизоцим и другие пептиды, губительно воздействующие на чужеродные микроорганизмы, а во-вторых, за счет создания непосредственного барьера, в котором большое значение имеет колонизация представителями нормальной (аутохтонной) микрофлоры, препятствующая адгезии и размножению патогенных микроорганизмов [3, 4].

К основным факторам, регулирующим качественно-количественный состав микробиоты слизистых оболочек макроорганизма, относят лизоцим, лактоферрин, катионные белки — дефензины, кателицидины, а также секреторные иммуноглобулины класса A (sIgA) и др.

Лизоцим — один из важнейших врожденных факторов мукозального иммунитета. По своей структуре он является низкомолекулярным пептидом, хорошо растворимым в воде. Обнаруживается лизоцим практически во всех тканях и жидкостях организма человека, больше всего в слюне и слезе. Кроме того, в высокой концентрации он содержится в гранулах нейтрофилов и легочных макрофагов. Лизоцим расщепляет b-(1-4)-гликозидные связи между остатками N-ацетилмурамовой кислоты и N-ацетилглюкозамина, основного вещества клеточной стенки бактерий, — пептидогликана как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Помимо данного ферментативного механизма действия для лизоцима характерен и катионный механизм — встраивание в клеточную мембрану бактерий и грибов с образованием пор в их клеточной оболочке, что увеличивает проницаемость мембран для других антибактериальных и противогрибковых средств, обеспечивая отсутствие резистентности. Лизоцим также способен подавлять формирование и развитие патологических биопленок транзиторных микроорганизмов бактериальной и грибковой природы (грибы рода Candida). Чрезвычайно важна активность лизоцима и в отношении вирусных патогенов. Известно, что он способствует снижению абсорбции вируса и его проникновения в клетки-мишени, а также подавляет репликацию вирусов. Лизоцим является неотъемлемым компонентом системы мукозального иммунитета, принимает участие в стимуляции врожденного и приобретенного иммунитета через образование низкомолекулярных клеточных фрагментов бактерий — мурамилпептидов и нормализует уровень sIgA. В условиях сформировавшегося очага воспалительного процесса лизоцим подавляет избыточную активацию макрофагов и нейтрофилов, сдерживая миграцию провоспалительных клеток в очаг воспаления и окислительный стресс, нейтрализует внеклеточные медиаторы воспаления, то есть оказывает противовоспалительное действие. Кроме того, лизоцим способен регулировать спектр микробных сообществ, оказывать репаративное и ранозаживляющее действие на слизистых оболочках полости рта, глотки и гортани [12—14].

Лактоферрин является полифункциональным белком из семейства трансферринов. Лактоферрин широко представлен в различных секреторных жидкостях, таких как молоко, слюна, слезы, секрет слизистых оболочек (оказывает антибактериальное, противовирусное, противогрибковое действие). Антибактериальные свойства белка обусловлены способностью лактоферрина связывать железо и тем самым лишать бактерии необходимого для их роста и жизнедеятельности микроэлемента. Бактерицидные свойства лактоферрина обусловлены также наличием специфических лактоферриновых рецепторов на клеточной поверхности микроорганизмов. Показано, что лактоферрин связывается с липополисахаридами бактериальных стенок и входящая в состав белка окисленная форма железа инициирует их перекисное окисление. Это приводит к изменению мембранной проницаемости и последующему лизису клеток [12—15].

Семейства катионных белков дефензинов и кателицидинов ограничивают распространение микроорганизмов путем деструкции их наружных мембран. Положительно заряженные пептиды встраиваются в мембраны бактерий, содержащих более высокий уровень отрицательно заряженных фосфолипидов. Данные компоненты продуцируются эпителиальными клетками верхних дыхательных путей, нейтрофилами и другими клетками.

sIgA способны оказывать выраженное бактерицидное действие и являются первой линией как специфической, так и неспецифической защиты макроорганизма. Помимо способности связывания антигенных детерминант микроорганизмов данный класс иммуноглобулинов выступает и в роли опсонинов, готовя инфекционные агенты к фагоцитарной реакции, стимулируют выработку интерлейкина ИЛ-5 и трансформирующего фактора роста бета (ТФР-β) [16].

Ключевую роль в поддержании колонизационной резистентности слизистой оболочки ротоглотки играет и нормальная микробиота. Известно, что организм человека заселен огромным количеством микроорганизмов, образующих сообщества, разнообразные по своей численности и видовому составу, которые в нормальных условиях не только не вызывают заболеваний, но и способствуют осуществлению разнообразных, прежде всего иммунных, функций. Такие микробные сообщества принято называть индигенной микробиотой (ИМ). Проводимые в последние годы исследования значительно расширили понимание того, как ИМ взаимодействует с макроорганизмом [17—19]. В различных биотопах человека микроорганизмы находятся в сложных ассоциациях, внутри которых осуществляются разнообразные формы их взаимоотношений. Например, представители рода Bifidobacterium в процессе своей жизнедеятельности продуцируют органические кислоты, тем самым смещая pH среды в кислую сторону, что создает благоприятные условия для роста грибов рода Candida, которые, в свою очередь, обогащают биотоп аминокислотами и витаминами, необходимыми для нормального метаболизма Bifidobacterium spp. [20, 21]. Однако такое взаимовыгодное сосуществование может быть нарушено за счет целого ряда факторов внешней и внутренней среды, что приведет к снижению барьерной функции и к возможности адгезии патогенной микробиоты.

Одним из самых распространенных факторов, нарушающих целостность биопленок ИМ, являются вирусы. В научной литературе приведено множество данных о том, что ИМ регулирует и, в свою очередь, регулируется внедряющимися вирусными частицами с помощью различных механизмов, выполняя стимулирующую или подавляющую роль при вирусных инфекциях [18, 22]. Принято считать, что вирусная инвазия предшествует и способствует вторичной бактериальной инфекции, однако некоторые исследователи указывают и на обратную зависимость: бактериальный дисбиоз и преобладание в биотопе условно-патогенных микроорганизмов приводят к нарушению целостности эпителия и тем самым создают благоприятные условия для активации вирусных патогенов [17, 18, 22, 23]. Следует отметить, что различным вирусам в разной степени присуща способность нарушать целостность ИМ: риновирус человека, к примеру, в меньшей степени влияет на аутохтонную микробиоту респираторного тракта, чем респираторно-синцитиальный вирус [23].

Значительное влияние на ИМ слизистой оболочки ротоглотки и ее барьерную функцию оказывает курение. Проведенные исследования показали различие бактериальных сообществ у курящих и некурящих лиц. Так, преобладание в микробных биоценозах представителей родов Rothia, Fusobacterium и Actinomyces ассоциировано с курильщиками, в то время как у некурящих людей преобладали бактерии родов Neisseria, Veillonella, Prevotella и Granulicatella, относящиеся к представителям транзиторной микробиоты слизистой оболочки верхних дыхательных путей [24, 25].

В условиях хронических заболеваний легких, печени, почек, других органов и систем также происходят изменения качественного и количественного состава ИМ различных биотопов. Наиболее выраженные дисбиотические изменения наблюдаются при длительно существующих обменных нарушениях: сахарном диабете (СД), подагре, метаболическом синдроме, надпочечниковой недостаточности. Так, проведенные исследования показали, что в ротоглотке больных СД статистически значимо чаще по сравнению с группой здоровых добровольцев идентифицированы грибы рода Candida и Aspergillus, а также золотистый стафилококк [26].

Другие исследования продемонстрировали наличие у больных СД выраженного вторичного иммунодефицита, который сопровождался снижением общей бактерицидности сыворотки крови, показателей фагоцитоза, а также факторов местной защиты: sIgA, лизоцима, общей бактерицидности слюны [27]. Указанные изменения микробиоценоза слизистых оболочек и местного мукозального иммунитета у больных СД являются предрасполагающим фактором и благоприятным фоном для возникновения и рецидивирования очагового воспаления в глотке, что необходимо учитывать при лечении таких пациентов [26, 27].

Одним из наиболее частых вариантов развития воспалительной патологии ротоглотки является острый фарингит (ОФ). Данное заболевание чаще всего имеет инфекционную этиологию, обусловленную прежде всего воздействием разнообразных вирусов: риновируса, коронавируса, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса, вируса гриппа, парагриппа, вирусов Коксаки. Особенностью современного этапа коронавирусной пандемии, связанной с активностью дельта-штамма коронавируса, являются выраженные цитопатические эффекты, возникающие в структуре слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки с развитием яркой клинической симптоматики ОФ и назофарингита. Бактериальная этиология ОФ наблюдается несколько реже, при этом ключевая роль отведена Streptococcus pyogenes — β-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА), с которым ассоциировано до 15% эпизодов заболевания [28, 29].

Еще одной часто встречающейся патологией ротоглотки является острый тонзиллит (ОТ), или ангина. Данное общее заболевание сопровождается поражением лимфатической ткани глотки, преимущественно небных миндалин, а также системной воспалительной реакций и интоксикацией. В качестве возбудителей ОТ могут выступать самые разнообразные микроорганизмы: бактерии, спирохеты, вирусы, грибы, однако наибольшее значение в патогенезе ангины имеет БГСА [30—32].

В случае если этиологическим фактором ОТ выступает вирус Эпштейн—Барра, клиническая картина заболевания характеризуется выраженной гиперплазией лимфоидных элементов глотки, а также системными проявлениями в виде генерализованной лимфаденопатии, гепатомегалии и спленомегалии [33, 34]. Для герпетического ОТ, вызванного вирусами Коксаки, типично появление на гиперемированной слизистой оболочке глотки мелких пузырьков и эрозий [35]. На фоне длительной антибактериальной или гормональной терапии, а также у пациентов с СД, ВИЧ-инфекцией или другим иммунодефицитом может развиваться грибковое поражение глотки, непосредственной причиной которого чаще всего являются дрожжеподобные грибы рода Candida [36, 37].

Воспаление глоточной миндалины, или аденоидит, является заболеванием, более характерным для детского возраста, однако в последние годы оно нередко возникает и у взрослых людей, клинически проявляется болью в горле, затруднением носового дыхания, повышением температуры тела и явлениями интоксикации [6, 7].

В настоящее время в арсенале лечащего врача имеется большое количество лекарственных средств, используемых с целью терапии воспалительных заболеваний глотки. Чаще всего пациентам назначают различные формы антибактериальных, антисептических, нестероидных противовоспалительных препаратов, которые быстро купируют основные симптомы заболевания, но при этом вызывают дисбаланс микробного биоценоза ротоглотки, способствуют увеличению доли условно-патогенных микроорганизмов в составе ИМ, тем самым снижая ее барьерную защитную функцию и ослабляя местную иммунную защиту. При этом, как отмечено ранее, наиболее частой причиной воспаления глотки являются вирусы, следовательно, назначение антибактериальных средств далеко не всегда оправданно.

Накопленные данные об особенностях ИМ слизистой оболочки ротоглотки диктуют необходимость назначения микробиоценоз-сохраняющей терапии, позволяющей не только облегчить или полностью купировать симптомы заболевания, но и обеспечить тканевые репаративные процессы и профилактику рецидивов заболевания. Примером такого лекарственного средства является комбинированный местный препарат лоролизин

В состав препарата лоролизин входят два активных компонента: лизоцим и пиридоксин (витамин B₆). Свойства лизоцима описаны выше. Пиридоксин — второй активный компонент препарата лоролизин — играет роль кофермента в метаболических реакциях некоторых энзимов, потенцируя действие лизоцима, но не влияя на его фармакологические свойства. Пиридоксин оказывает защитное воздействие на слизистую оболочку полости рта и ротоглотки, препятствуя образованию язвенных дефектов, поддерживает структурную целостность эндотелия, способствует регенеративным процессам, регулирует активность Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов [38].

Таким образом, сочетание лизоцима и пиридоксина в составе препарата лоролизин обусловливает антимикробный, в том числе противовирусный, эффект, оказывая при этом биоценоз-сберегающее воздействие. Иммуномодулирующая функция препарата лоролизин заключается в способности сохранять микробный биоценоз слизистых оболочек, препятствуя вирусной инвазии и бактериальному суперинфицированию.

Лоролизин оказывает противовоспалительное и репаративное воздействие при попадании на структуры слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани, способствуя тем самым быстрому и эффективному регрессу основных клинических проявлений, восстановлению физиологических функций глотки и улучшению качества жизни пациентов [39, 40].

Данные положительные свойства препарата лоролизин обусловливают возможность его применения при широком спектре воспалительных заболеваний глотки: ОФ, ОТ, аденоидите, назофарингите. Безопасный профиль препарата лоролизин позволяет использовать его для лечения не только взрослых, но и детей от 3 лет, беременных женщин и в период грудного вскармливания [39].

Подводя итог, следует отметить, что лоролизин может быть препаратом выбора в монотерапии или комплексной терапии воспалительных заболеваний ротоглотки.

Препарат рекомендован при инфекционно-воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта и гортани.

Симптомы при инфекционно-воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта, десен и гортани включают в себя отек (в том числе слизистой всей носоглотки), что подразумевает боль в горле, насморк и кашель. Антиафтозное действие, оказываемое препаратом, подразумевает снятие отека, а также болевых ощущений, связанных с ним.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.