Введение

Хронические заболевания вен нижних конечностей (ХЗВ) можно охарактеризовать как проблему мирового масштаба, распространенность которой сохраняется на высоком уровне. В последние десятилетия было проведено достаточно много эпидемиологических исследований в России и европейских странах, подтверждающих эту тенденцию [1—3].

Лечение больных с ХЗВ традиционно относится к компетенции хирургов и, соответственно, базируется на оперативных вмешательствах. Тем не менее необходимость консервативного лечения как важной составляющей патогенетической терапии ХЗВ на сегодняшний день не вызывает сомнений. В первую очередь речь идет о флеботропной и компрессионной терапии, которая имеет высокий уровень эффективности и безопасности, доказанные результатами клинических исследований, и благодаря этому широко отражена в международных и российских клинических рекомендациях [4—7].

Использование местных топических средств — вопрос, который часто обсуждается на практическом уровне. С одной стороны, местная терапия пользуется популярностью у пациентов, с другой — распространено скептическое отношение к данному подходу у хирургов. Мнение специалистов основывается на недостаточной доказательной базе у этой разновидности лекарственных средств, а также на высокой зависимости эффекта от способности препарата проникать через кожный барьер.

В литературе нет рекомендаций, определяющих предпочтительный выбор того или иного местного средства ввиду отсутствия сравнительных исследований. Таким образом, выбор врачом местного препарата усложняется, решение принимается зачастую самим пациентом, что может увеличить сроки достижения поставленных целей. Одним из показаний к назначению местных средств признают наличие субъективной симптоматики ХЗВ [4, 7].

Цель исследования — оценка влияния местных средств на симптомы ХЗВ нижних конечностей.

Материал и методы

Проведено сравнительное нерандомизированное клиническое исследование по оценке влияния местных средств на субъективные симптомы ХЗВ. В исследование включили 45 пациентов. Набор больных проводили в Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы в 2021—2022 гг. Протокол исследования был зарегистрирован в Российском регистре лечения ХЗВ (Идентификатор регистра RRT_CVD 7.018).

Критериями включения служили: пол любой; возраст 18 лет и старше; классы ХЗВ C1S—C2S по CEAP; отсутствие любого другого лечения по поводу ХЗВ за 2 нед до начала исследования и на протяжении всего срока исследования; способность пациента выполнять процедуры и регламент исследования; подписанное информированное согласие пациента.

Критериями исключения были: возраст моложе 18 лет; классы ХЗВ C0, C3—C6 по классификации CEAP; противопоказания к использованию местного средства согласно инструкции по применению (беременность, кормление грудью).

Пациентов разделили на 3 группы по 15 пациентов в каждой. В 1-й группе в качестве топического средства назначали лекарственный препарат на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов¹, во 2-й — гепарин-содержащий гель², в 3-й — гель на основе троксерутина, гепарина и декспантенола³.

Режим и способ применения местных средств были идентичны во всех группах. Гель наносили тонким слоем на обе голени и равномерно распределяли легкими массирующими движениями 2 раза в сутки ежедневно. Длительность местного лечения составила 14 сут.

Исследование включало два визита: визит 1 (скрининг и старт терапии) и финальный визит 2 через 14 сут лечения.

Основным критерием эффективности терапии служила динамика симптомов ХЗВ (боль, чувство тяжести и усталости в нижних конечностях, ощущение отека, судороги), которую оценивали через 14 сут после начала лечения по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по каждому симптому. Дополнительно путем опроса пациентов оценивали переносимость терапии по наличию или отсутствию нежелательных явлений (НЯ) (сухость, зуд и покраснение кожи), удобство применения гелей (оставление средствами следов на одежде и коже, ощущение пленки после нанесения гелей) и удовлетворенность терапией.

Статистический анализ. Расчет и статистический анализ результатов исследования проводили при помощи программы Statistica 10.0. Количественные переменные описывали как арифметическое значение (M), стандартное отклонение от среднего арифметического значения (σ). Качественные переменные описывали абсолютными (абс.) и относительными частотами (%). Для оценки динамики изменения данных, выраженных количественными показателями, использовали критерии Краскела—Уоллиса, Вилкоксона. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В исследовании приняли участие 45 пациентов, соответствующих критериям включения, при отсутствии критериев исключения. Характеристики групп пациентов представлены в табл. 1. Значимых различий между группами не выявили.

Таблица 1. Характеристики групп пациентов с ХЗВ

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Динамика основных симптомов заболевания после 14 сут терапии представлена в табл. 2, 3.

Таблица 2. Изменение выраженности основных симптомов ХЗВ на фоне применения местных венотонизирующих средств (среднее по группам в баллах по ВАШ до и после лечения)

Примечание. p — различия внутри групп до и после лечения; p*— между тремя группами до лечения; p**— между тремя группами после лечения.

Таблица 3. Выраженность динамики симптомов ХЗВ на фоне применения местных венотонизирующих средств (среднее по группам в баллах по ВАШ)

Примечание. p* — для внутригруппового сравнения; p**— для сравнения между тремя группами.

В отношении всех симптомов и проявлений ХЗВ, таких как болевой синдром, усталость в ногах, отек и судороги, положительная динамика была отмечена во всех группах. В 1-й группе, в которой пациенты применяли лекарственный препарат на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов, выявлено максимальное снижение практически всех симптомов в среднем на 51%. Тем не менее при анализе данных статистически значимых результатов получено не было, за исключением таких симптомов, как чувство тяжести и усталости. Максимальная оценка эффективности и удобства применения была также дана пациентами 1-й группы (см. рисунок).

Эффективность и удобство применения местных средств по оценке пациентов с ХЗВ.

В рамках исследования была проведена оценка переносимости терапии (НЯ). Такие НЯ, как зуд и покраснение кожи, не были отмечены ни в одном случае. Ощущение сухости кожи после применения средства констатировали по 1 (6,67%) пациенту в 1-й и 2-й группах и 3 (20%) — в 3-й группе.

Обсуждение

В результате проведенного сравнительного исследования по оценке влияния разных вариантов местного лечения на симптомы ХЗВ было установлено, что все использованные варианты топического лечения положительно влияют на симптоматику ХЗВ, т.е. во всех 3 группах получена положительная динамика выраженности симптомов. Наибольшая положительная динамика была отмечена в 1-й группе, в которой пациенты применяли лекарственный препарат на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов. Полностью симптоматика не купировалась ни у одного пациента во всех группах.

Тем не менее клиническая эффективность местной терапии до сих пор подвергается сомнению. С одной стороны, лечебное действие большинства местных средств может быть обусловлено отвлекающим эффектом, связанным с испарением эфирных масел или спиртовой основы [8—11], массажным действием при аппликации препарата, что отчасти способствует устранению стаза и удалению застойных продуктов метаболизма, обусловливающих развитие некоторых веноспецифических симптомов [10, 12]. Эти механизмы объясняют существенный эффект от нанесения плацебо-геля [13, 14]. С другой стороны, первоочередное значение все же имеет непосредственно терапевтический эффект, связанный с действием активных компонентов. В последние годы возросло количество исследований, изучающих эффективность и безопасность местных средств. В настоящее время можно с уверенностью сказать, что ряд из них обладает доказанным фармакологическим эффектом, отличным от плацебо [15—17].

В современной флебологической практике представлен обширный и постоянно пополняющийся арсенал топических средств для лечения ХЗВ. Наиболее комфортным и эффективным вариантом считается гелевая форма, которая быстро распределяется, хорошо держится на коже, не закупоривает поры [5], в противовес мазям и кремам, которые плохо впитываются и чаще вызывают аллергические реакции. Одним из компонентов, который часто используют в топических средствах, является гепарин, имеющий антикоагулянтные и противовоспалительные свойства. Ранее имелось мнение, что проникновение гепарина в слои кожи зависит в первую очередь от его концентрации. В эксперименте in vitro было установлено, что при трансдермальном применении распространение гепарина происходит лишь в пределах эпидермиса, не достигая глубоких слоев кожи. Поверхностная диффузия обусловлена большой величиной молекул и их отрицательным зарядом. Глубина распространения варьирует в зависимости от барьерных свойств кожи, на которые могут влиять разные факторы, например потеря ею влаги. Использование в эксперименте липосомального раствора соевого липидного экстракта потенцирует проникновение гепарина в более глубокие слои эпидермиса [18].

Другим известным компонентом в составе топических средств является веноактивное вещество эсцин. Эсцин обладает противовоспалительным, противоотечным эффектом, повышает тонус венозной стенки и демонстрирует протективное действие при гипоксии как при пероральном, так и при трансдермальном использовании [19].

Таким образом, полученные результаты не позволяют сделать точный выбор местной терапии, но с учетом прослеживающейся динамики можно отдавать предпочтение в пользу комбинированного местного средства, объясняя высокую эффективность в первую очередь составом средства и наличием в препарате не только гепарина, но также эсцина с противовоспалительным и противоотечным свойством и эссенциальных фосфолипидов. Последние обладают способностью формировать сферические структуры, липосомы, которые способствуют транспорту активных веществ через кожный барьер.

В работе М.И. Савельевой и Д.А. Сычева продемонстрированы преимущества комбинированного местного средства, содержащего липосомальную систему доставки [20].

Тем не менее при анализе данных статистически значимых результатов получено не было и четких выводов сделать не представляется возможным. Можно отметить лишь более выраженную динамику ряда симптомов у пациентов, применявших лекарственный препарат на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов. Это в первую очередь связано с небольшой выборкой пациентов и субъективностью оценки симптоматики. Для получения точных результатов нужны более масштабные исследования.

Ограничения исследования. К ограничениям исследования можно отнести отсутствие рандомизации, небольшой объем выборки и субъективность оценки венозных симптомов, что необходимо принимать во внимание при трактовке результатов. Кроме того, в исследовании не проводили объективный контроль за регулярностью выполнения назначенного лечения и не оценивали приверженность пациентов терапии.

Заключение

Местная терапия у пациентов с субъективными симптомами ХЗВ позволяет снизить частоту и выраженность их проявления, что подтверждается результатами проведенного исследования. Разные варианты топических средств демонстрируют свою эффективность в большинстве своем без статистически значимой разницы. Тем не менее с позиции эффективности влияния на симптомы ХЗВ и удобства применения гель на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфолипидов лидирует и может стать наиболее предпочтительным выбором среди местных лекарственных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Голованова О.В., Андрияшкин А.В.

Сбор и обработка материала — Голованова О.В., Кузнецов А.Н.

Написание текста — Голованова О.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Детрагель ЛП-001044.

²Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Лиотон, П N012107/01.

³ Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Венолайф, ЛП-№(000848)-(РГ-RU).