Введение

Актуальность исследования обусловлена высокой частотой заболевания: по данным Европейского общества ринологов, полипозным риносинуситом (ПРС) болеют 76—380 млн человек во всем мире [1]. Показаны полиэтиологичность заболевания и неоднозначность механизмов воспаления [1, 2]. В настоящее время ПРС относится к первичной диффузной форме хронического синусита, развивающегося по гуморальному (Th2) типу иммунного ответа. Установлена важная роль аллергического воспаления в патогенезе ПРС, в том числе инфекционного генеза [1]. Рассмотрено место грибковой сенсибилизации в развитии заболевания [1, 3—7], представлены данные о значении грибов рода Aspergillus. Выявлены клинические особенности ПРС: полиморфность состояния муцина в полости носа и околоносовых пазухах, который может быть жидким, легко растекающимся, и густым, более характерным для особой формы ПРС — аллергического грибкового риносинусита (АГРС). По данным литературы, АГРС характеризуется образованием особенного типа муцина, который обычно более густой и вязкий, чем обычный муцин. Слизь (муцин) при АГРС часто описывают как «арахисовое масло» из-за консистенции и цвета, который может варьировать от зеленого до коричневого [8—11]. Полиморфность состояния муцина отражается на течении заболевания в виде частоты рецидивов, возможных орбитальных и внутричерепных осложнений, сложностей, возникающих при проведении медикаментозного и хирургического лечения и в послеоперационном периоде [12—17]. Поэтому остается открытым вопрос значения грибковой сенсибилизации в развитии полиморфного течения ПРС (состояние муцина) с позиций противогрибкового иммунного ответа.

Цель исследования — оценить особенности противогрибкового иммунитета у пациентов с двусторонним полипозным риносинуситом в зависимости от состояния муцина (слизи, секрета, густого или жидкого) в околоносовых пазухах.

Материал и методы

В исследование включены 74 больных двусторонним ПРС и 30 практически здоровых лиц (группа контроля). Участники исследования сопоставимы по полу (мужчины: женщины=1: 1) и возрасту: средний возраст больных ПРС составил 48,8±13,0 года, возраст практически здоровых лиц — 44,4±15,1 года. Все пациенты с ПРС перед госпитализацией прошли курс лечения системными и местными гормонами, согласно клиническим рекомендациям «Полипозный риносинусит» (2014 г.), прооперированы и распределены в две группы: I — с жидким муцином (n=39), II — с густым муцином в околоносовых пазухах (n=35), который отличается своей плотной и вязкой консистенцией, прилипает к стенкам околоносовых пазух, слизистой оболочке носа и плохо поддается удалению с помощью электровакуумного отсоса.

Критерии включения пациентов в исследование: установленный диагноз «двусторонний полипозный риносинусит»; возраст старше 18 лет; наличие письменного информированного добровольного согласия на участие в исследовании и на обработку персональных данных.

Критерии невключения: возраст младше 18 лет; беременность; кормление грудью; наличие сопутствующей оториноларингологической патологии: новообразований полости носа и околоносовых пазух, гнойного отделяемого в полости носа и околоносовых пазухах, наличие в анамнезе синдрома Картагенера и муковисцидоза; наличие острой воспалительной патологии, ВИЧ.

Больные ПРС обследованы в соответствии с Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. №1203н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом синусите» и согласно клиническим рекомендациям «Полипозный риносинусит» (2014 г.). Всем участникам проведено микологическое исследование мазков со слизистой оболочки среднего носового хода, согласно Приказу Минздрава СССР от 22 апреля 1985 г. №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Результаты учитывались в КОЕ/мл. Дополнительно оценивали уровни специфических противогрибковых антител IgG и IgE в сыворотке крови к наиболее часто выявляемым при микологическом исследовании грибам Aspergillus fumigatus и Candida albicans методом иммуноферментного анализа. Для оценки полученных результатов применяли градацию концентрации аллерген-специфических IgE из инструкции по применению набора реагентов (ООО «Компания Алкор Био», Россия) (табл.1).

Таблица 1. Градация уровня специфического IgE в зависимости от его концентрации

Уровень специфических IgG оценивали в оптических единицах (о.е.), согласно инструкции производителя набора реагентов (АО «Вектор-Бест», Россия).

Всем пациентам, включенным в исследование, проведено цитологическое исследование мазка-перепечатка со средней носовой раковины. Риноцитограмма считалась эпителиальной или нейтрофильной, если в мазке цилиндрического эпителия нейтрофилов было более 50%, эозинофильной при уровне эозинофилов более 1%. Риноцитограммы, в которых обнаруживались тучные клетки, расценивались как цитограммы с тучными клетками. Если уровень нейтрофилов был более 50% и эозинофилов более 1%, то такой вид цитограммы относился к эозинофильно-нейтрофильному.

Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета Statistica 10,0. Проверку на нормальность распределения фактических данных выполняли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Для описания групп использовали медиану и межквартильный интервал. Дисперсионный анализ проводили с помощью критериев Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса (для независимых наблюдений). Взаимосвязь признаков оценивали с расчетом коэффициента корреляции Спирмена (r). Оценку частоты признаков в общей структуре выборки провели методом сопряженных таблиц с использованием χ² Пирсона с поправкой Йейтса. Критический уровень значимости p для статистических критериев принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Оценка результатов микологического исследования показала, что рост грибов рода Candida и Aspergillus встречался как у больных ПРС, так и у лиц группы контроля и находился в пределах допустимых значений (<10⁵ КОЕ/мл), что может быть расценено как носительство. Грибы обнаружены у 83,3% (n=25) практически здоровых лиц, у 71,8% (n=28) пациентов группы I и у 77,1% (n=27) пациентов группы II. Показатели частоты выявления и грибковая нагрузка были сопоставимы во всех группах (p>0,05). Однако исследование спектра выявляемых грибов показало наличие особенностей. Грибы рода Candida обнаружены как у больных ПРС, так и у лиц группы контроля: у 30,8% (n=12) пациентов группы I, у 65,7% (n=23) пациентов группы II, у 76,7% (n=23) лиц группы контроля. Но у пациентов с жидким муцином данный род грибов встречался значительно реже, чем у лиц группы контроля (p=0,0011), а грибы рода Aspergillus — значительно чаще, чем у лиц группы контроля: 46,2% (n=18) и 6,6% (n=2, p=0,0017) соответственно, и у пациентов группы II, где их выявляемость была 20,0% (n=7, p=0,0335). Следовательно, в группах пациентов с ПРС выявлены различия. У пациентов с жидким муцином значительно чаще выявлялись грибы рода Aspergillus, а у больных с вязким муцином — грибы рода Candida (p=0,0064).

С учетом выявленного микологического пейзажа проведена оценка специфического противогрибкового иммунного ответа. Проведено исследование уровня антител классов G и E к грибам Candida albicans и Aspergillus fumigatus в сыворотке крови тех участников исследования, у кого были высеяны грибы. Показано, что, несмотря на низкую грибковую нагрузку, специфические антитела IgG к грибам рода Candida обнаруживались у участников исследования всех групп, но чаще у больных ПРС с густым муцином — 60,9% (n=14), 41,7% (n=5) у больных ПРС с жидким муцином (p>0,05) и 30,4% (n=7) у лиц группы контроля (p=0,0757 при χ²=3,15).

Уровень антител (степень напряженности) был сопоставим у всех носителей грибов рода Candida: у лиц группы контроля — 0,481 (0,458—1,560) о.е., у пациентов группы I — 0,807 (0,567—1,284) о.е. и у пациентов группы II — 0,644 (0,407—1,100) о.е. (p>0,05).

Оценка реагиновых антител IgE показала, что носительство грибов рода Candida всегда сопровождалось выработкой IgE как у лиц группы контроля, так и у больных ПРС. Однако напряженность гуморального иммунитета имела различия. Так, у лиц группы контроля концентрация специфических IgE соответствовала очень низкому уровню и составила 0,492 (0,439—0,521) МЕ/мл, у больных с жидким и густым муцином значения были выше и соответствовали низкому уровню — 0,539 (0,423—0,646) МЕ/мл и 0,527 (0,478—0,72) МЕ/мл по сравнению со значениями у лиц группы контроля (p=0,0182). У пациентов с густым муцином чаще отмечались более высокие значения и IgE, и/или IgG.

В ряде случаев, несмотря на рост содержания грибов рода Candida, специфические IgG не выявлены, но обнаружен аллерген-специфический IgE: у пациентов с густым муцином — на низком уровне 0,528 (0,512—0,539) МЕ/мл, а у лиц группы контроля и больных ПРС с жидким муцином — на очень низком уровне: 0,450 (0,426—0,516) МЕ/мл и 0,455 (0,387—0,551) МЕ/мл соответственно.

Оценка показателей клеточного иммунитета слизистой оболочки у носителей грибов Candida, по данным риноцитограмм, свидетельствовала об особенностях у больных ПРС в виде повышения количества эозинофилов в слизистой оболочке среднего носового хода, снижения содержания фагоцитарного звена — нейтрофилов в относительном и абсолютном значениях (табл. 2) и редкого выявления нейтрофильного типа риноцитограмм, особенно у пациентов с вязким муцином: практически здоровые лица — 47,8% (n=11), группа I — 0,0%, группа II — 8,7% (n=2) (p<0,05).

Таблица 2. Напряженность иммунитета у больных полипозным риносинуситом и у обследованных лиц группы контроля, у которых выявлены грибы рода Candida

Примечание. Данные представлены в виде Me [25—75]. * — p<0,05 при сравнении показателей основной группы с контролем.

Следовательно, у больных с густым муцином выявлены более выраженная напряженность гуморального специфического иммунного ответа на носительство грибов рода Candida (IgG и IgE), повышение уровня эозинофилов и дефицит содержания фагоцитов по сравнению с показателями у лиц группы контроля.

Оценка иммунного реагирования у носителей грибов Aspergillus fumigatus во всех исследуемых группах не выявила клинически значимого уровня образования специфических антител (IgG и IgE). Риноцитограммы, так же как и у носителей грибов рода Candida, характеризовались низким содержанием фагоцитов (нейтрофилов).

Таким образом, у всех участников исследования обнаружен рост грибов в пределах клинически незначимого уровня, что совпадает с данными литературы [11, 18], и это можно расценить как носительство. Однако спектр грибковой флоры значительно различался: грибы рода Candida преобладали у лиц контрольной группы и у пациентов с густым муцином, тогда как грибы рода Aspergillus были более распространены у пациентов с жидким муцином, что может свидетельствовать об участии грибов рода Candida в патогенезе ПРС с густым муцином. По данным литературы, у пациентов с ПРС преобладали грибы рода Aspergillus [19].

У носителей грибов рода Candida из группы больных с густым муцином выявлен более высокий уровень напряженности гуморального иммунного ответа к грибам рода Candida. Это отражалось в повышенной концентрации специфических IgG и IgE в сыворотке крови и большем количестве эозинофилов в слизистой оболочке полости носа, указывая на формирование противогрибкового иммунного ответа на системном и местном уровнях. Полученные результаты соответствуют данным исследований, указывающим на повышение уровня специфических противогрибковых IgE, повышенное количество эозинофилов в риноцитограммах у пациентов с ПРС [19—23].

Носительство грибов Aspergillus fumigatus как у лиц группы контроля, так и у пациентов с ПРС не сопровождалось активацией иммунного ответа. Полученные нами данные сопоставимы с данными N. Goplen и соавт. и K. Iijima и соавт. [24, 25].

Заключение

Исследование противогрибкового иммунитета у пациентов с полипозным риносинуситом выявило формирование иммунного ответа преимущественно к грибам рода Candida, более выраженного у больных с густым муцином. Специфические иммуноглобулины классов G и E формировались даже у лиц с низкой грибковой обсемененностью и сопровождались эозинофилией в мазках-перепечатках со слизистой оболочки полости носа. Носительство грибов рода Aspergillus не сопровождалось активацией специфического антительного ответа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Пестова Р.М., Азнабаева Л.Ф., Самородов А.В., Савельева Е.Е.

Сбор и обработка материала — Пестова Р.М., Азнабаева Л.Ф.

Статистический анализ данных — Пестова Р.М., Азнабаева Л.Ф.

Написание текста — Пестова Р.М.

Редактирование — Азнабаева Л.Ф., Самородов А.В., Савельева Е.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.