Введение

Бережное ведение беременности и длительное сохранение фертильности в условиях низкой рождаемости составляют основу главных тенденций современного акушерства [1]. Течение беременности и исход родов во многом зависят от сократительной деятельности матки (СДМ). Нарушения СДМ приводят к аномалиям родовой деятельности, которые выявляются у 16—20% беременных [2]. Причем каждой третьей беременной требуется экстренное оперативное родоразрешение [3]. Важным, но сравнительно мало изученным медиатором, оказывающим влияние на сократимость гладких миоцитов матки и маточной артерии, является нейропептид Y (NPY), который синтезируется в гипоталамусе и периферической нервной системе. Гипоталамический NPY участвует главным образом в регуляции пищевого и репродуктивного поведения, стимулирует аппетит, вызывает переедание и избыточное отложение белой жировой ткани [4]. В периферической нервной системе NPY синтезируется нейронами парацервикальных ганглиев, аксоны которых входят в состав тазового сплетения и иннервируют миометрий и его кровеносные сосуды [5]. В симпатических нервных волокнах матки, шейки матки и маточных труб NPY локализуется рядом с норадреналином и потенцирует адренергичекую вазоконстрикцию [6, 7]. Данные литературы указывают на весомую роль NPY в репродуктивной системе женщин и значительную вовлеченность в механизмы развития гинекологических заболеваний. Установлено, что у женщин с синдромом поликистозных яичников уровень NPY в плазме крови повышен [8]. Экспрессия рецепторов NPY второго типа (Y2R) снижается в плаценте у женщин с преэклампсией, что связывают с нарушением плацентарного ангиогенеза [9]. У пациенток с интенсивным болевым синдромом при гистероскопии в эндометрии отмечено повышенное количество NPY-иммунореактивного материала [10]. Число NPY-ергических нервных волокон в биоптатах матки после планового кесарева сечения (КС) выше, чем после срочного (ургентного) КС [11], что указывает на необходимость более полного изучения функционального значения этого нейропептида в матке женщин, которым показано КС. В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение корреляции иммуногистохимической экспрессии нейропептида Y в биоптатах матки с индексами воспаления у женщин при повторном кесаревом сечении.

Материал и методы

Выполнено комплексное обследование 22 беременных, родоразрешенных путем повторного планового КС в сроки гестации 37—41 нед. Показания к первому КС были у 6 (27,2%) пациенток — неправильные положения плода, у 9 (41%) — плацента-ассоциированные осложнения (острая внутриутробная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия), у 7 (31,8%) — аномалии родовой деятельности (АРД), среди которых у 4 (18,3%) — первичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, у 2 (9%) — дискоординированная родовая деятельность и у одной (4,5%) — аномалия родовой деятельности, возникшая на фоне клинически узкого таза (КУТ). У 3 (13,5%) рожениц с АРД наблюдали преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). В 75% наблюдений АРД на фоне ПРПО формировалось при «недостаточной зрелости» родовых путей. Показанием к оперативному родоразрешению у этих женщин являлись собственно КУТ (4,5%), ухудшение состояния плода по данным кардиотокограммы на фоне недостаточной эффективности коррекции АРД (27,3%). Ни в одном из наблюдений не выявлено клинических проявлений хориоамнионита, а длительность безводного промежутка варьировала от 5 до 7 ч.

С учетом, что осложненное течение послеоперационного периода приводит к формированию неполноценного рубца на матке [12], были проанализированы особенности течения послеоперационного периода у обследуемых пациенток после первого кесарева сечения. Формирование лохиометры осложнило течение послеродового периода у 4 пациенток. Острый послеродовый эндометрит у обследуемых пациенток не наблюдался.

Показания к повторному плановому КС включали следующее: истончение послеоперационного рубца на матке — у 31,8% пациенток, незрелая шейка матки при доношенном сроке беременности — у 36,4%, неправильные положения плода — у 18,2%, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне — у 13,6%. Критерии включения в исследование: одноплодная беременность, повторное оперативное родоразрешение путем КС. Критерии исключения: многоплодная беременность, возраст старше 40 лет. Обследование пациенток проводили в соответствии с действующими клиническими рекомендациями от 24.06.2021 «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

С целью определения качества рубца на матке после КС (толщина, эхоструктура, непрерывность, кровоснабжение), а также оценки внутриутробного развития плода и выявления нарушений в сосудах фетоплацентарного комплекса проводили ультразвуковое и допплерометрическое исследование при помощи диагностического аппарата Toshiba с цветовым допплеровским картированием, оснащенного конвексным датчиком (100—150 Гц).

Во время абдоминального родоразрешения оценивали толщину и структуру области послеоперационного рубца на матке. Иссекали фрагменты ткани в области рубца размером 1—2 см, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин по стандартной методике и проводили иммуногистохимическое окрашивание биоптатов поликлональными антителами (Niepke 26/11/1988, NIBR), специфично распознающими аминокислотную последовательность нейропептида Y (NPY) [13]. Срезы толщиной 4 мкм подвергали термической обработке в водяной бане в течение 20 мин с целью демаскировки антигенов. После охлаждения наносили раствор антител к NPY в разведении 1:500 и инкубировали в течение часа при комнатной температуре. Визуализацию первичных антител проводили стандартным биотин-стрептавидин-пероксидазным методом с использованием набора LSAB2 Kit/HRP (labeled streptavidin biotin system peroxidase; Dako). В качестве хромогена (органическое вещество, содержащее в молекуле пигменты) использовали диаминобензидин с последующим докрашиванием гематоксилином. Микрофотографии препаратов выполнены с помощью микроскопа Leica CME 3-2 и цифровой камеры Micromed MVV 5000. Оценку интенсивности окрашивания NPY осуществляли раздельно в эндометрии и миометрии полуколичественным методом с использованием арбитражных единиц (табл. 1; рис. 1 на цв. вклейке) [14, 15]: +++ (3) — высокая интенсивность; ++ (2) — умеренная интенсивность; + (1) — слабая интенсивность; +‒ (0.5) — очень слабая и — (0) — отсутствие окрашивания. При неравномерном распределении значений иммунопозитивного материала в срезах экспрессию NPY расценивали как промежуточное значение, например, +/++ или +/+‒ (табл. 1). Указанный метод допустим для оценки интенсивности иммуногистохимического окрашивания в отсутствие прочих технических средств, способных детализировать цветовой спектр хромогена диаминобензидина (см. рис. 1 на цв. вклейке). Согласно результатам иммуногистохимического исследования пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от уровня иммуногистохимической экспрессии: 1) с высоким уровнем (n=4); 2) с умеренным уровнем (n=8) и 3) с низким уровнем иммуногистохимической экспрессии NPY (n=10).

Таблица 1. Интенсивность иммуногистохимического окрашивания NPY

Рис. 1. Примеры иммуногистохимической экспрессии NPY в децидуальных клетках эндометрия различной интенсивности.

а — слабая; б — умеренная; в — интенсивная. Стрелками показаны децидуальные клетки. ×40.

В качестве объективного показателя интенсивности воспаления определяли индекс отношения нейтрофилов к лимфоцитам (ОНЛ; отношение суммы всех нейтрофильных гранулоцитов к таковой лимфоцитов) [16], а также индекс Гаркави (отношение сумы всех лимфоцитов к сумме всех сегментоядерных нейтрофилов) [17] в периферической крови.

Для выявления межгрупповых различий использовали непараметрический тест Краскела—Уоллиса и тест Данна для множественных сравнений. Корреляции изучали с помощью теста Спирмена.

Результаты

Возраст обследуемых пациенток варьировал от 21 года до 39 лет и составил в среднем для пациенток 1-й группы 33,75±3,09 года, 2-й группы 30,25±6,06 года и 3-й группы 30,70±4,49 года (p≥0,05).

Экстрагенитальные заболевания осложняли течение беременности у 65% женщин. Среди них у 32% диагностированы сердечно-сосудистые заболевания, у 18,2% — офтальмологические, у 13,6% — болезни мочевыделительной системы, у 9% — болезни желудочно-кишечного тракта и у 22,7% — варикозная болезнь. Статистически значимых межгрупповых различий в структуре экстрагенитальных заболеваний не выявлено, за исключением превалирования болезней мочевыделительной системы в 1-й и 2-й группах и миопии — в 3-й.

У 72,7% пациенток диагностированы воспалительные заболевания органов репродуктивной системы (эндомиометрит, сальпингоофорит, вульвовагинит) со значительным преобладанием эндомиометрита и сальпингоофорита в группах женщин с высоким и средним уровнем иммуногистохимической экспрессии NPY.

Обследование пациенток для выявления инфекций, передающихся половым путем, показало отсутствие острого инфицирования. Однако носительство Chlamydia trachomatis и Human papillomavirus выявлено только в группе с высокой экспрессией NPY.

У 3 пациенток с высокой экспрессией NPY интервал между операциями составлял 6 лет и более. У пациенток с низкой экспрессией NPY статистически значимо чаще (p<0,05) повторная беременность наступала в промежутке 3—5 лет.

Изучение особенностей течения настоящей беременности выявило, что наибольшее число осложнений было в группе женщин с высокой экспрессией NPY: у всех — угроза преждевременных родов (УПР), у 2 пациенток — фетоплацентарная недостаточность и у 3 пациенток — внутриутробное инфицирование.

Следует отметить, что у всех женщин 1-й группы с УПР в эндометрии обнаружены интенсивно окрашенные на NPY децидуальные клетки. У 13 (54%) пациенток без УПР эти клетки также встречались, но интенсивность их окраски была значительно ниже (см. рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Различия интенсивности окрашивания на NPY в децидуальных клетках.

а и б — умеренное; в и г — интенсивное. Клетки с более интенсивным окрашиванием крупнее. ×100.

При ультразвуковой оценке области рубца на матке накануне родоразрешения было выявлено, что его толщина у женщин с высокой экспрессией NPY составила 6,25±3,4 мм. Причем у 50% обследуемых отмечались гиперэхогенные включения в области рубца. Толщина рубца у пациенток с умеренной экспрессией NPY составила 2,58±0,48 мм, у женщин с низкой экспрессией NPY — 3,1±2,37 мм. Нарушений эхогенности и кровотока данной области у женщин 2-й и 3-й групп не выявлено.

При интраоперационной оценке области рубца на матке выявлено, что у 3 пациенток с высокой экспрессией NPY отмечалась «толстая» (7—9 мм), плотная рубцовая ткань. В группе с высокой экспрессией NPY истончения рубцы не определялись.

Истончение области рубца на матке (менее 3 мм) интраоперационно выявлено у 2 обследуемых пациенток со средней экспрессией NPY, при этом у 1 из этих пациенток критическое уменьшение толщины рубца носило локальный характер. Полученные данные коррелировали с результатами ультразвукового исследования.

У всех пациенток 1-й группы ранний послеоперационный период после настоящего КС осложнился анемией легкой степени, а также формированием лохиометры у 1 родильницы. Послеоперационные осложнения во 2-й группе были представлены анемией легкой и средней степени. Более благоприятно послеоперационный период протекал у пациенток 3-й группы, у 2 из которых отмечалась анемия легкой степени. Гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде не было.

При определении индекса ОНЛ выявлена статистически значимая корреляция с интенсивностью окрашивания NPY в эндометрии (r=0,475; p=0,025). Чем выше индекс ОНЛ, тем выше экспрессия NPY (табл. 2). Согласно тесту Краскела—Уоллиса индекс ОНЛ достоверно различался между тремя группами женщин (p=0,033) и был статистически значимо выше в 1-й группе по сравнению со 2-й (p=0,035) и 3-й (p=0,01). Аналогичные результаты получены при определении индекса Гаркави. Установлена отрицательная корреляция между индексом Гаркави и иммунореактивностью NPY (r=–0,452; p=0,035). Индекс достоверно различался между тремя группами (p=0,047) и в 1-й группе был ниже, чем во 2-й (p=0,056) и 3-й (p=0,015) группах (табл. 2). Следует отметить, что индекс Гаркави у пациенток после повторного КС снижен (в норме 0,3—0,5), что указывает на неполноценность иммунного ответа при воспалительном процессе.

Таблица 2. Соотношение уровня экспрессии NPY в матке пациенток после повторного КС с индексами воспаления

Примечание. * — p=0,035; ** — p=0,01; *** — p=0,056; # — p=0,015.

Обсуждение

В миометрии женщин после повторного КС локализация NPY — иммунореактивного вещества — определялась вдоль и вокруг гладкомышечных клеток, что предполагает его локализацию в нервных волокнах [18, 19], где NPY часто локализуется рядом с норадреналином [20]. Однако согласно данным некоторых исследователей этот нейропептид может синтезироваться и самими гладкими миоцитами [21]. Следовательно, нельзя исключить локализацию NPY внутри гладкомышечных клеток миометрия. Экспрессия гена NPY в гладких миоцитах дна матки резко повышается в момент родов, что предполагает его влияние на сократимость матки и делает потенциальной мишенью для разработки препаратов, усиливающих ее сокращение [21]. Классическая экспрессия NPY в нервных волокнах миометрия также связана с сократительной активностью матки и вазоконстрикторным эффектом. Сообщалось, что число NPY-ергических волокон вокруг кровеносных сосудов матки при нормальной беременности снижено, что обеспечивает вазорелаксацию и, как следствие, достаточный уровень кровоснабжения [6, 7].

Следует отметить, что повышенная экспрессия NPY в эндо- и миометрии женщин с повторным КС ассоциируется с воспалительными процессами и угрозой преждевременных родов. Самый высокий уровень экспрессии NPY наблюдался у пациенток с наибольшим интервалом между КС и максимальной толщиной послеоперационного рубца на матке, свидетельствующей о грубых рубцовых изменениях. Это подтверждает патогенетическое участие указанного нейропептида в развитии опосредованных воспалением патологических изменений послеоперационного рубца на матке, приводящих впоследствии к его истончению.

У пациенток с умеренной экспрессией NPY среди показаний к первому КС преобладали плацента-ассоциированные осложнения (у 4). Кроме того, у них отмечалась высокая частота воспалительных процессов в нижних отделах репродуктивного тракта (у 4). Чаще, чем в других группах, интергравидарный период составлял менее 2 лет (у 2), что, вероятно, негативно повлияло на формирование неполноценного «истонченного» рубца на матке, так как согласно действующим клиническим рекомендациям от 24.06.2021 «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, оптимальным периодом заживления раны матки и формирования полноценного рубца является интервал не менее 12—18 мес.

У женщин в группе с низкой экспрессией NPY среди показаний к первому КС были неправильные положения плода, отмечалась низкая частота воспалительных заболеваний гениталий. Беременность у 4 женщин осложнялась угрозой преждевременных родов. Несостоятельность послеоперационного рубца на матке не выявлена, а послеоперационный период не осложнялся нарушением инволютивных процессов в матке.

В настоящем исследовании экспрессия NPY в децидуальных клетках эндометрия статистически значимо коррелировала с таковой в миометрии. Наиболее интенсивное окрашивание в эндометрии отмечено в децидуальных клетках и эпителии желез, что соответствует данным F. Petraglia и соавт. [22], A. Graf и соавт. [23]. Децидуальные клетки появляются в период гравидарной перестройки эндометрия в результате трансформации фибробластов соединительной ткани в ответ на воздействие прогестерона и становятся неотъемлемой частью decidua basalis. Функции последней заключаются главным образом в обеспечении питания эмбриона, его защите от патогенной микрофлоры и иммунологической толерантности [24]. Полагают, что NPY, продуцируемый децидуальными клетками, регулирует сократимость матки и плацентарный кровоток [22, 23]. Не исключено, что он может оказывать воздействие и на образование гормонов в плаценте [22]. Уместно предположить, что в данном случае NPY из разных клеточных популяций имеет одинаковое функциональное значение. Наиболее вероятно оно связано с сокращением миометрия и влиянием на кровоток. Высокая экспрессия NPY в матке и наличие положительно окрашивающихся децидуальных клеток ассоциировались с угрозой преждевременных родов.

Помимо влияния на сократительную активность матки NPY, по всей видимости, связан с воспалительными процессами в матке. Так, нами впервые показано, что экспрессия NPY положительно коррелирует с индексом ОНЛ, отражающим активность разных звеньев иммунитета и выраженность воспалительных процессов. При более тяжелой форме воспаления, индикатором которой служит увеличение индекса ОНЛ, экспрессия этого нейропептида повышена. Еще один показатель воспалительной реактивности, индекс Гаркави, у женщин с повторным КС снижен, что также указывает на несостоятельность иммунного ответа и дисбаланс различных звеньев иммунитета. Так как NPY в децидуальных клетках демонстрирует достоверную связь с индексами воспалительных реакций, уместно предположить и иммунологическую функцию этого нейропептида при беременности и КС. Известно, что в условиях воспаления NPY может выступать в роли иммуномодулятора, регулируя хемотаксис нейтрофилов, выработку оксида азота и дифференцировку Т-хелперов [21].

Заключение

Таким образом, результаты настоящего исследования демонстрируют наличие NPY в децидуальных клетках и миометрии у пациенток после повторного КС и значимую корреляцию этого нейропептида с индексами воспаления (ОНЛ, индекс Гаркави). Как следует из полученных нами данных, воспалительные процессы в органах репродуктивной системы стимулируют экспрессию NPY, что влияет на сократительную способность миометрия, повышая риск угрозы преждевременных родов и аномалий родовой деятельности. При этом нельзя исключить прямое вовлечение NPY в механизм воспалительной реакции в качестве нейромедиатора.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Себякина Т.А., Ишунина Т.А.

Сбор и обработка материала — Себякина Т.А.

Статистическая обработка — Себякина Т.А., Ишунина Т.А.

Написание текста — Себякина Т.А., Иванова О.Ю., Ишунина Т.А.

Редактирование — Иванова О.Ю., Ишунина Т.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Sebyakina Т.A., Ishunina Т.A.

Data collection and processing — Sebyakina Т.A.

Statistical processing of the data— Sebyakina Т.A., Ishunina Т.A.

Text writing — Sebyakina Т.A., Ishunina Т.A., Ivanova O.Yu.

Editing — Ivanova O.Yu., Ishunina Т.A.

Authors declare lack of the conflicts of interests.