Возрастные особенности нижнего носового хода по данным эндоскопии у детей

Особенности строения нижнего носового хода у детей требуют внимательного отношения, поскольку специфически влияют на течение местных воспалительных процессов. По данным A. Debertin и соавт. (2003), С.И. Эрдес и Н.М. Леоневской (2009), Е.Ю. Радциг (2010), Е.П. Карповой и Д.А. Тулупова (2013), распространению воспаления из полости носа на нижележащие отделы респираторного тракта или среднее ухо у детей способствуют малые анатомические размеры, несовершенство иммунитета и компенсаторных механизмов, повышенная реактивность детского организма [1—4]. Изучение в возрастном аспекте нормального развития, функционирования и анатомии нижнего носового хода и нижней носовой раковины как его основной образующей структуры дает лучшее представление о возможности возникновения и течения ряда патологических состояний в педиатрической практике. Как известно, относительно малое количество кавернозной ткани в носовых раковинах у детей первого года жизни, предположительно, является причиной менее выраженного эффекта от применения деконгестантов при лечении какой-либо воспалительной патологии носа и околоносовых пазух [5]. Согласно данным М.М. Магомедова и соавт. (2017), крайне важно учитывать топографо-анатомическое расположение устья носослезного канала под сводом нижней носовой раковины в понимании патологии оттока слезы [6]. По мнению Е.В. Носули и соавт. (2011), И.А. Ким и соавт. (2019), «золотым стандартом» выявления анатомических особенностей внутриносовых структур в оториноларингологии является использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии [7, 8], но у детей до 5—6-летнего возраста указанные обследования наиболее часто связаны с необходимостью использования общей анестезии в ходе процедуры, в связи с чем мы посчитали необходимым предложить дополнительные способы подробного исследования анатомии нижнего носового хода с помощью эндоскопической оценки его возрастного развития.

Цель исследования — изучить анатомические особенности нижнего носового хода у детей в возрастном аспекте посредством анализа результатов эндоскопического исследования полости носа.

Настоящее исследование проведено в клинике кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. В исследование включены 377 детей. Критерии включения в исследование: отсутствие оториноларингологической и офтальмологической патологии, а также врожденных аномалий архитектоники носа. Критерии исключения: возраст более 17 лет, ранее проведенные хирургические вмешательства на внутриносовых структурах и слезоотводящих путях (септопластика, операции на нижних и средних носовых раковинах, синус-хирургия, зондирование слезоотводящих путей и дакриоцисториностомия), различные соматические болезни и врожденная генетическая патология у пациентов. Распределение на четыре группы в зависимости от возраста проведено согласно основным положениям классификации периодов детства Н.П. Гундобина: 1-я группа — дети до 1 года — 80 (21,2%) человек; 2-я группа — дети от 1 года до 3 лет включительно — 97 (25,7%) человек; 3-я группа — дети от 4 до 6 лет включительно — 96 (25,5%) человек; 4-я группа (контрольная) — дети от 7 лет и старше — 104 (27,6%) человека. Во всех группах приблизительно равное количество пациентов мужского и женского пола. Распределение на четыре группы потребовалось для определения анатомических особенностей нижнего носового хода в норме у детей различного возраста, в контрольную группу вошли наиболее старшие дети. Всем пациентам проведено эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидных эндоскопов с углом осмотра 0° и 30° диаметром 2,7 мм и фиброскопа с углом осмотра 0° диаметром 2,5 мм. Диаметр нижнего носового хода определяли с помощью введения под нижнюю носовою раковину (под эндоскопическим контролем) катетера без заранее проведенной анемизации слизистой оболочки. Диаметр самого катетера (согласно французской шкале диаметров катетеров — шкале Шаррьера: внешний диаметр 2,0; 2,7; 3,3; 4,0; 4,7 мм) при условии его беспрепятственного введения под свод нижней носовой раковины и плотного соприкосновения с ее внутренней поверхностью, с латеральной стенкой носового хода и, если позволяла архитектоника, с дном полости носа считался нами соответствующим диаметру измеряемого носового хода. Кроме того, используя разметку с шагом 0,5 см, нанесенную на катетер, мы измеряли расстояние от переднего конца нижней носовой раковины до устья носослезного канала. Материалы, полученные в ходе исследования, подвергнуты статистической обработке. Систематизация результатов осуществлялась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica 13.3. Проверка нормальности распределения совокупностей осуществлена с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Определяли среднее значение и ошибку среднего (M±m). Статистическая значимость определена для количественных показателей при нормальном распределении посредством критерия Стьюдента с 95% доверительным интервалом, при ненормальном распределении — посредством U-критерия Манна—Уитни. Связь между исследуемыми параметрами определена с применением критерия χ² Пирсона. Достоверными считались различия при уровне достоверности p<0,05.

У новорожденных и детей раннего возраста, по нашим наблюдениям, наиболее развит средний носовой ход, несмотря на близкое расположение друг к другу средней и нижней носовых раковин. По данным эндоскопии, средние носовые раковины до 6 мес жизни ребенка вплотную прилежат к нижним (это отмечалось у 75 (93,75%) из 80 детей первого года жизни), затем за счет того, что передний конец средней носовой раковины несколько приподнимается (начиная с 6-месячного возраста), на 3—4-м году жизни ребенка средние носовые раковины отходят от нижних (это отмечалось у 89 (91,7%) из 97 детей от 1 года до 3 лет и у 94 (97,9%) из 96 детей от 4 до 6 лет). Кроме того, у 69 (86,25%) из 80 детей первого года жизни при эндоскопическом исследовании мы наблюдали крупные, плотно прижатые ко дну полости носа нижние носовые раковины и достаточно близко прилегающие к ним средние носовые раковины. Непосредственно нижний носовой ход крайне слабо выражен у детей первого года жизни: у 63 (78,7%) из них его диаметр составлял менее 2,0 мм. Увеличение диаметра нижнего носового хода отмечалось уже с 6 мес жизни в ходе роста ребенка и достигало максимума к 7—8 годам в связи с отхождением нижней носовой раковины кверху от дна полости носа: у 71 (73,2%) из 97 детей от 1 года до 3 лет нижний носовой ход развит достаточно (по сравнению с детьми группы контроля, p<0,001) и имел диаметр 2,0 мм; у 71 ребенка (73,9%) из 96 детей от 4 до 6 лет нижние носовые ходы, полноценно развиваясь, достигали диаметра 2,7 мм (p<0,001); полностью сформированные объемные нижние носовые ходы определялись у 92 (88,5%) из 104 детей старше 7 лет, при этом у 61 (66,3%) ребенка имели диаметр 2,7 мм, у 31 (33,7%) ребенка — диаметр 3,3 мм, среднее значение — 2,90±0,03 мм. У 76 (95%) из 80 новорожденных и детей первого года жизни, согласно результатам эндоскопического исследования, дистальное отверстие носослезного канала находилось максимально близко ко дну носовой полости, а в ходе взросления постепенно смещалось наверх и кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Наиболее выраженное перемещение назад в продольной плоскости отмечается в основном после 4-летнего возраста: так, у 73 (91,2%) из 80 детей первого года жизни и у 90 (92,8%) из 97 детей от 1 года до 3 лет отверстие носослезного канала находилось на расстоянии менее 1 см от переднего конца нижней носовой раковины; у 95 (98,9%) из 96 детей от 4 до 6 лет — на расстоянии 1 см; у 102 (98,1%) из 104 детей старше 7 лет — на расстоянии 1,14±0,01 см. В ходе развития ребенка, именно после 4-летнего возраста, устье носослезного протока окончательно располагается в области свода нижнего носового хода (у 55 (57,3%) из 96 детей 3-й группы и у 67 (64,4%) из 104 детей контрольной группы) или несколько латеральнее, в области перехода свода в латеральную стенку нижнего носового хода (у 41 (42,7%) из 96 детей 3-й группы и у 37 (35,6%) из 104 детей контрольной группы). Учитывая факты, представленные выше, мы выделили следующие пиковые возрастные периоды развития нижнего носового хода у детей: первые 6 мес, 3—4 года и 7—8 лет жизни ребенка (см. рисунок).

Рис. Диаграмма изменения диаметра нижнего носового хода у детей в ходе взросления.

Важно учитывать известные факты, утверждающие, что полость носа у детей первого года жизни мала, а выраженные нижние носовые раковины занимают достаточный ее объем, нижние носовые ходы при этом развиты еще недостаточно. Богатая, но регуляторно несовершенная микроциркуляция в этих условиях способствует быстрому возникновению отека и носовой обструкции, густое отделяемое еще больше усугубляет ситуацию. Практически повсеместно наблюдаемым моментом являются риниты периода дентации, которые обусловлены анатомо-топографическим взаимоотношением зачатков зубов и структур носа, а также лабильностью кавернозной ткани и регуляторным влиянием тройничного нерва. Прорезывание зубов может сопровождаться отеком слизистой оболочки полости носа и появлением отделяемого в носовых ходах. Потенциально эта ситуация также располагает к присоединению инфекционных агентов [9—11]. Помимо указанных моментов, представленных в специальной литературе, врачу-оториноларингологу и врачу-офтальмологу для полноценного понимания процессов развития и течения, а также способов лечения различной сочетанной ринологической и дакриологической патологии у детей необходимо четкое представление об анатомических возрастных особенностях нижнего носового хода, пиковых периодах развития внутриносовых структур в ходе взросления ребенка, что представлено в нашей работе и подтверждает ее актуальность. В рамках междисциплинарного подхода мы посчитали необходимым обратить внимание на такую важную структуру нижнего носового хода, как устье носослезного канала. Наиболее распространенной патологией слезоотведения у детей является дакриоцистит, причиной которого нередко оказывается патология носа и околоносовых пазух, наиболее достоверно выявляемая при эндоскопическом исследовании полости носа в сочетании с компьютерной томографией [12, 13]. Само устье может отсутствовать, располагаться нетипично, иметь мембрану или слизистую пробку на уровне створки Гаснера. Кроме того, следует помнить о возможности его ятрогенного повреждения при оториноларингологических операциях [14]. К дакриоциститам могут приводить различные варианты ринитов и синуситов, полипоз полости носа, синехии между нижней носовой раковиной и носовой перегородкой, выраженное искривление носовой перегородки на уровне нижней носовой раковины. Помимо возрастных анатомических особенностей нижней носовой раковины и нижнего носового хода, а также приобретенных воспалительных и посттравматических причин к нарушению слезоотведения могут приводить врожденные пороки развития полости носа. При этом аномалии и варианты строения нижних носовых раковин могут сочетаться с другой патологией, к примеру с атрезией хоан [15], что необходимо учитывать при проведении эндоскопического исследования полости носа.

Согласно результатам эндоскопического исследования полости носа, проведенного нами, нижний носовой ход имеет определенные анатомические особенности и ряд выраженных отличий у детей различных возрастных групп, особенно в пиковые периоды развития организма ребенка (это первые 6 мес, 3—4 года и 7—8 лет жизни), что требует детального внимания в практической оториноларингологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.