Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей характеризуется частичной или полной обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна, обычно ассоциированной с периодическими пробуждениями, гипоксемией, гиперкапнией и дневными симптомами [1]. По данным литературы, частота СОАС в детской популяции варьирует от 1 до 4% и максимальна в возрастной группе от 2 до 6 лет [2].

В связи с тем, что основной причиной обструкции ВДП у детей с СОАС является аденотонзиллярная гипертрофия, по рекомендациям Американской академии педиатрии и Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи первичным лечением является аденотонзиллэктомия (АТЭ) [3, 4]. Однако, по данным разных авторов, апноэ, сохраняющееся после операции (персистирующее, или резидуальное, апноэ), встречается приблизительно у трети (20—40%) детей [5—7]. Так, в метаанализе M. Friedman и соавт. [5], включающем 23 исследования с участием 1079 пациентов, общая результативность операции составила 59,8% (снижение индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) до менее 1 эпизода в час). В мультицентровом ретроспективном обзоре R. Bhattacharjee и соавт. (2010) только у 27,2% пациентов после операции ИАГ был менее 1 [6].

С учетом вышеперечисленных данных в последние годы растет количество публикаций, поддерживающих отказ от массового выполнения АТЭ детям с СОАС [8, 9].

Предрасполагающими факторами развития резидуального апноэ считают возраст старше 7 лет, ожирение, тяжелую степень апноэ, астму, принадлежность к негроидной расе [3, 7]. Среди причин неэффективности АТЭ при СОАС указывают также рецидив аденоидов, гипотонию мягкого нёба, гипертрофию язычной миндалины, гипертрофический ринит [10]. По данным H. Pine [1], у детей с резидуальным апноэ после удаления миндалин и аденоидов отмечается обструкция на нескольких уровнях одновременно. Также необходимо исключить аллергию и иммунодефицитные состояния.

Возникает вопрос: следует ли всем детям с СОАС выполнять АТЭ в качестве первичного лечения или возможно предупредить хирургические неудачи и индивидуализировать лечение?

Для определения причины обструкции ВДП помимо данных клинического осмотра используют фиброназофарингоскопию. Данное исследование позволяет выявить рецидив аденоидов, гипертрофию язычной миндалины, пролапс корня языка и некоторые варианты ларингомаляции. Однако исследование имеет ряд ограничений: проведение процедуры во время бодрствования, в вертикальном положении, беспокойство ребенка, вследствие чего обструкция может быть не выявлена. Оптимальной диагностической процедурой в данной ситуации является слипэндоскопия (sleep nasendoscopy), которая впервые была описана в начале 1990-х гг. C. Croft и M. Pringle у взрослых и детей [11]. Позднее предложены названия: sleep endoscopy; video sleep nasendoscopy; drug induced sleep endoscopy / drug induced sedation endoscopy (DISE); fiber-optic sleep endoscopy. Слипэндоскопия представляет собой визуальную оценку дыхательных путей от преддверия носа до голосовой щели с помощью фиброскопа в состоянии, имитирующем сон, с использованием комбинации анестетических препаратов и седации при поддержании спонтанного дыхания [12]. F. Galluzzi и соавт. [8] провели анализ результатов слипэндоскопии у детей с СОАС, которым предстояла плановая первичная операция. В результате авторы пришли к выводу, что нет необходимости проводить слипэндоскопию всем детям, так как в 71% случаев, по данным исследования, причиной обструкции являются аденоиды и небные миндалины. В исследование A. Boudewyns и соавт. [9] были включены дети с СОАС, ранее не оперированные и не имеющие сопутствующих заболеваний. Данные слипэндоскопии выявили аденотонзиллярную гипертрофию, приводящую к обструкции у 33 (89%) из 37 детей, причем более чем в половине случаев являющуюся частью многоуровневой обструкции. На основании слипэндоскопии хирургическая тактика была изменена у 9 (24%) детей. Похожие результаты получены немецкими авторами [13]. После проведения слипэндоскопии перед операцией по поводу апноэ в 5 (20%) наблюдениях объем лечения был изменен.

Несмотря на широкое распространение слипэндоскопии для диагностики причин и степени обструкции ВДП у детей и взрослых, на сегодняшний день существует ряд спорных моментов. Одним из основных поводов для дискуссии являются показания для проведения слипэндоскопии.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что исследование необходимо проводить детям с персистирующим апноэ после АТЭ [8, 14]. N. Alsufyani и соавт. [7] провели ретроспективный анализ 382 детей, которым выполнена слипэндоскопия перед АТЭ. По данным опросника, 32% детей сохранили симптомы СОАС, из 86 детей у 15% сохранялись изменения по данным пульсоксиметрии. Среди 109 детей с неэффективным лечение в 89% случаев по данным слипэндоскопии выявлен альтернативный диагноз: гипертрофия нижних носовых раковин (у 77 пациентов), коллапс глотки (у 39 пациентов), искривление перегородки носа (у 15 пациентов), ларингомаляция (у 13 пациентов), гипертрофия язычной миндалины (у 9 пациентов).

До АТЭ проведение исследования рекомендовано детям с повышенным риском персистирующего апноэ, включая детей с ожирением, тяжелой степенью апноэ, синдромом Дауна, краниофациальными аномалиями (например, при синдроме Пьера Робена, Тричера Коллинза), при гипотонии и неврологических нарушениях [5, 6, 14, 15].

Еще одним показанием для проведение слипэндоскопии является небольшой размер небных миндалин и аденоидов при первичном обращении. Дополнительное показание — так называемая поздняя ларингомаляция.

Также слипэндоскопия необходима при планировании стимуляции подъязычного нерва [14]. Исследование проводят с целью исключения концентрического коллапса дыхательных путей на уровне нёба для подбора кандидатов на лечение.

Следующий дискутабельный момент связан с наркозным протоколом. Идеальный препарат должен давать управляемую анальгезию, которая симулирует натуральный сон, не вызывая дыхательную недостаточность, сердечно-сосудистые изменения, коллапс дыхательных путей, помимо возникающего во время естественного сна. По данным литературы, наиболее предпочтительным препаратом является дексмедетомидин (дексдор) [14, 16]. Однако он практически не встречается в российских клиниках. Следующим по предпочтению является пропофол, который чаще всего применяют при слипэндоскопии у взрослых. Многие авторы критически относятся к применению данного препарата ввиду потенциальной возможности вызывать чрезмерную миорелаксацию и коллапс дыхательных путей [16]. В противовес данным суждениям в работе 2016 г. исследователи не выявили статистически значимого влияния пропофола и дексдора на просвет ВДП у детей при проведении кино-МРТ [17]. Среди других препаратов, используемых при проведении слипэндоскопии, описаны кетамин, мидазолам и севоран (севофлуран) [14, 16].

Последний нерешенный вопрос связан с интерпретацией полученных данных.

На настоящий момент описано несколько систем оценки слипэндоскопии у детей, но ни одна из них не признана универсальной. Наиболее распространены 6 шкал: VOTE, SERS, Chan, Bachar, Fishman, Boudewyns [18].

Классификация VOTE наиболее часто используется как для взрослых, так и для детей. Оценку ВДП проводят на 4 уровнях: нёбо, ротоглотка, корень языка, надгортанник [18]. Определяют 3 степени обструкции: нулевую (обструкция отсутствует), частичную и полную; конфигурации обструкции: передне-задняя, латеральная, концентрическая. Недостатком системы является исключение носоглотки и гортани. D. Chan и соавт. в свою классификацию включили эти 2 уровня [12]. В описанных двух системах классификации авторы оценивают каждый уровень обструкции отдельно. Шкала SERS (Sleep Endoscopy Rating Scale) и классификация Bachar дополнительно используют общий балл обструкции ВДП [19, 20]. Клиническая значимость этих систем оценки слипэндоскопии до сих пор не изучена. A. Boudewyns и соавт. [9] опубликовали классификацию с учетом 6 возможных уровней обструкции, характеризуемых как фиксированная или динамичная: аденоиды, небные миндалины, корень языка, нёбо, надгортанник, ларингомаляция. G. Fishman и соавт. [21] предложили 5-уровневую систему оценки (нос, носоглотка, боковые стенки глотки, корень языка, преддверие гортани).

Цель настоящей статьи — описание методики и определение показаний для проведения слипэндоскопии у детей.

Материал и методы

В исследование вошли 35 детей, поступивших в оториноларингологическое отделение ФГАУ «НМИЦ ЗД» по поводу СОАС с 2016 по 2017 г., из них 11 девочек и 24 мальчика. Средний возраст — 5 лет 1 мес ± 3 года 4 мес (от 1 года 6 мес до 14 лет 5 мес). Всем детям была проведена стандартная полисомнография в амбулаторных условиях (уровень I диагностики по шкале Американской академии медицины сна (AASM), полисомнограф Embla N7000, программное обеспечение Remlogic, продолжительность сна во время исследования не менее 6 ч, оценка респираторных событий во сне соответствовала инструкции AASM по количественной оценке сна и ассоциированных событий (AASM 2012, версия 2). Тяжесть СОАС определялась как легкая при ИАГ>1/ч и <5/ч, средняя при ИАГ≥5/ч и ≤10/ч и тяжелая при ИАГ>10/ч. Всем детям проведены стандартный клинический осмотр лор-органов, фиброскопия носоглотки. У 12 детей в анамнезе хирургическое лечение (аденотомия, аденотонзиллотомия или АТЭ).

Всем 35 пациентам была проведена слипэндоскопия. В условиях операционной анестезиологи выполняют катетеризацию периферической вены. В течение исследования проводят стандартный мониторинг, который включает в себя измерение таких показателей, как SpO₂, АДср, ЧСС, ЭКГ, биспектральный индекс. В некоторых случаях, учитывая возраст ребенка, перед постановкой внутривенного катетера проводили индукционную седацию с применением севорана. В качестве седативного средства мы используем пропофол. Так как при проведении данного исследования необходимо сохранить самостоятельное дыхание, были выбраны следующие дозы препарата: детям от 3 до 8 лет препарат вводили в дозе 2—2,5 мг/кг массы тела, детям от 8 лет и старше — в дозе 1,5—2 мг/кг массы тела. Гипнотическое воздействие пропофола мы оценивали при помощи BIS-мониторинга. Биспектральный индекс (BIS-индекс) — показатель, который определяют путем многофакторной статистической обработки электроэнцефалограммы (ЭЭГ), он основывается на суммарном анализе данных ЭЭГ, подвергнутых определенной математической обработке. Интерпретацию BIS-индекса осуществляют при помощи шкалы от 0 до 100: показатель менее 40 расценивается как глубокий наркоз; от 40 до 60 — общая анестезия, низкая вероятность нахождения в сознании; от 60 до 70 — глубокая седация пациента, низкая вероятность воспоминаний; от 70 до 80 — легкая седация пациента; более 90 — бодрствование. Использование BIS-мониторинга во время данного исследования помогает избежать недостаточной или чрезмерной седации ребенка, дает возможность произвести индивидуальный подбор дозы седативного препарата для каждого пациента, позволяет обеспечить более мягкий выход из наркоза и создать психоэмоциональный комфорт в послеоперационном периоде. При проведении слипэндоскопии в большинстве случаев значения BIS-индекса находились в интервале от 60 до 75. Этот диапазон является оптимальным для безопасности пациента во время проводимого исследования и обеспечивает максимальную степень анестезиологической защиты [22]. Перед исследованием мы не использовали сосудосуживающих препаратов, а также местных анестетиков. Проводили аспирацию слюны и мокроты назальным катетером, что также позволяло контролировать глубину седации. При достижении глубины наркоза после 1 цикла храпа и апноэ с помощью фиброскопа (Karl Storz, диаметр 2,5 мм; при проведении исследования рекомендуется использовать фиброскоп минимального диаметра, доступный в клинике) проводили последовательный осмотр ВДП. Оценивали следующие структуры: перегородку носа, нижние носовые раковины, носоглотку (аденоиды), нёбо, ротоглотку, корень языка, язычную миндалину, надгортанник, преддверие гортани, голосовые складки. Обструкцию оценивали как «полная», «частичная», «отсутствует».

Результаты и обсуждение

По данным полисомнографии у 21 ребенка выявлен СОАС тяжелой степени, у 8 детей — средней степени, у 6 детей — легкой степени.

В таблице представлены результаты, полученные в ходе слипэндоскопии.

Таблица. Результаты слипэндоскопии у детей с СОАС (n=35)

Отметим, что в большинстве случаев у неоперированных детей (около 70%) причиной обструкции были аденоиды и небные миндалины, что согласуется с данными литературы. В группе детей, ранее оперированных по поводу СОАС, причинами резидуального апноэ чаще являлись мягкое нёбо и небные миндалины. При этом у 5 из 8 детей размер небных миндалин при фарингоскопии не превышал 1-й степени. В работе 2014 г. выявлена сильная корреляция между размером миндалин по шкале Brodsky и степенью тонзиллярной обструкции во время слипэндоскопии (r=0,68, p=0,01) [9]. Также авторы показали, что 60% (65) детей с размером миндалин 1+ (небные миндалины не выходят за небные дужки) не имели обструкции за счет латеральных стенок глотки. С другой стороны, канадские исследователи, рутинно выполняющие слипэндоскопию детям перед АТЭ, выявили, что размеры небных миндалин по данным фарингоскопии не всегда соответствуют данным слипэндоскопии [23]. Подобные результаты получены N. Alsufyani и соавт. [7], в связи с чем авторы указывают на необходимость оценивать роль небных миндалин в обструкции на основании не только фарингоскопической картины, но и данных слипэндоскопии. Недооценка этого факта может приводить к недостаточному объему хирургического вмешательства при первичном лечении.

В систематическом обзоре 2016 г. показано, что у всех детей при неэффективности АТЭ по данным слипэндоскопии выявлялся хотя бы один уровень обструкции [15]. Наиболее распространенными были корень языка, аденоиды (рецидив), мягкое нёбо и латеральные стенки глотки. Как и у взрослых, у большинства детей при персистирующем апноэ имеет место многоуровневая обструкция [14]. В нашей группе наблюдений обструкция на нескольких уровнях выявлена у 78,2% не оперированных ранее детей и у 41,6% детей с резидуальным апноэ.

По данным M. Thevasagayam и соавт. [24], у 3,9% из 358 детей при проведении слипэндоскопии до хирургического лечения была выявлена ларингомаляция. Мы выявили ларингомаляцию у 5 (21,7%) первичных пациентов, а в группе ранее оперированных детей данной патологии нами не было зарегистрировано.

У одного ребенка после АТЭ причиной обструкции являлись гипертрофированные трубные валики. Еще одна редкая причина обструкции ВДП — гипертрофия язычной миндалины — выявлена у 2 первичных пациентов. Варианты эндоскопической картины при разных уровнях обструкции ВДП приведены на рисунке на цв. вклейке.

Рис. Изображения находок при слипэндоскопии.

а, б — коллапс надгортанника в передне-заднем направлении (ларингомаляция); в — обструкция носоглотки аденоидами; г, д — обструкция в результате гипертрофии черпаловидных хрящей (ларингомаляция); е, ж — обструкция на уровне небных миндалин.

Для слипэндоскопии у детей нет специфических противопоказаний при возможности проведения наркоза [14, 23]. Наш опыт проведения слипэндоскопии с использованием пропофола показал хорошие результаты в отношении безопасности и обеспечения информативности исследования.

При проведении исследования по предлагаемой нами методике не было зафиксировано случаев кровотечения из ВДП, не отмечено осложнений со стороны респираторной и сердечно-сосудистой систем, случаев тошноты, рвоты, ажитации пациента. Время проведения слипэндоскопии составило 2—6 мин. В большинстве случаев сразу после проведенного исследования выполняли соответствующее хирургическое лечение по устранению причины обструкции ВДП. Следует отметить, что результаты исследования привели к изменению объема хирургического лечения в 17% случаев.

На наш взгляд, основным вопросом на сегодняшний день является создание единой классификации данных слипэндоскопии у детей для последующего формирования четкого алгоритма хирургической тактики.

Заключение

Слипэндоскопия является безопасной и полезной методикой оценки уровня обструкции ВДП у детей. Исследование является обязательным для детей с тяжелой степенью СОАС, с резидуальным апноэ, у коморбидных пациентов, а также у детей с небольшим размером аденоидов и небных миндалин. Учитывая непродолжительное время исследования и отсутствие необходимости проведения дополнительной госпитализации и наркоза, мы считаем, что слипэндоскопию можно выполнять всем детям с СОАС для повышения эффективности первичного лечения. На сегодняшний день не существует единого принятого анестезиологического протокола и системы оценки полученных данных для слипэндоскопии у пациентов детского возраста. Задачей будущих работ является решение этих вопросов для улучшения понимания проблемы специалистами, а также повышения качества и результатов комплексного лечения детей с СОАС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.