Инородное тело пищевода у детей — частая причина обращения к оториноларингологу. В большинстве случаев инородное тело пищевода у ребенка — следствие случайного проглатывания. Данная патология встречается особенно часто у детей в возрасте от 1 года до 3 лет, что объясняется присущим детям этой возрастной категории стремлением все предметы брать в рот с целью исследования окружающего мира [1, 2].
Способствующими факторами попадания инородных тел в пищевод являются отсутствие зубов, двигательное беспокойство, быстрая еда, плач, смех, разговор, приступы кашля во время приема пищи, небрежность при приготовлении пищи, недостаточный надзор за ребенком со стороны взрослых [1, 3].
Инородные тела различаются по форме, размеру, составу. Наиболее опасными среди них считаются острые предметы, крупные инородные тела, аккумуляторные батарейки дискового типа, способные вызвать местные инфильтративно-некротические изменения, перфорацию пищевода.
Несмотря на большое количество научных публикаций, проблема диагностики и лечения детей с инородными телами пищевода актуальна по причине отсутствия тенденции к сокращению числа пострадавших. В течение последнего десятилетия летальность при инородных телах пищевода, как и ранее, составляет около 1%, при развитии тяжелых осложнений (медиастинита, плеврита, перикардита, сепсиса, массивного кровотечения) — резко возрастает до 40—45% [1—3].
Во многом это объясняется несвоевременным обращением пациентов за медицинской помощью, недооценкой медицинскими работниками жалоб, анамнеза, некачественным предоперационным, интра- и послеоперационным обследованием, ошибочно выбранной тактикой лечения, травматичностью хирургических вмешательств, неполноценной профилактикой развития инфекции.
Цель исследования — определение оптимальной тактики активной верификации и лечения детей с инородными телами пищевода, анализ причин возникновения и развития связанных с ними осложнений.
Пациенты и методы
В период с 2011 по 2017 г. в оториноларингологическом отделении ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» находились на обследовании и лечении 320 детей с инородными телами пищевода. Пациентов в возрасте от 8 мес до 1 года было 16 (5,0%), от 1 года до 3 лет — 182 (56,9%), от 3 до 5 лет — 72 (22,5%), от 5 до 9 лет — 30 (9,4%), от 9 до 14 лет — 20 (6,2%). Из них 170 (53,1%) мальчиков и 150 (46,9%) девочек. Таким образом, максимум (56,9%) пациентов приходится на возраст от 1 года до 3 лет, среди поступивших преобладали мальчики (53,1%).
Все дети были направлены в нашу клинику в экстренном порядке из медицинских учреждений Московской области с диагнозом «инородное тело пищевода». Сроки от момента случайного проглатывания инородного тела до госпитализации у 320 пациентов составляли от 3 ч до 2 мес. Подавляющее большинство из них — 261 (81,6%) — поступили в клинику в первые 24 ч после случившегося. У 36 детей имелись сведения о неудачных попытках удаления инородного тела с помощью эндоскопической техники.
Предварительный диагноз инородного тела пищевода ставился на основании жалоб, анамнеза, общего и оториноларингологического осмотра, рентгенологического исследования.
Основными жалобами, предъявляемыми детьми и их родителями, были боль в горле, усиливающаяся при глотании; ощущение инородного тела в глотке, за грудиной; беспокойное поведение ребенка; слюнотечение; отказ от приема пищи; непрохождение либо затруднение прохождения воды, пищи, слюны; нарушения дыхания; кашель, позывы к рвоте; подъем температуры тела.
Наличие или отсутствие клинической симптоматики во многом зависело от возраста пациента, степени реактивности организма, размера, формы, локализации, характера инородного тела, длительности его пребывания в пищеводе, вирулентности инфекции.
Среди поступивших у 48 детей соответствующий анамнез отсутствовал и время нахождения инородного тела в пищеводе можно было только предположить, опираясь на давность клинической симптоматики.
Несмотря на наличие современных методов — компьютерной и мультиспиральной компьютерной томографии, стандартное рентгенографическое исследование продолжает оставаться ведущим в диагностике инородных тел пищевода. Это объясняется его доступностью, высокой информативностью, быстротой проведения, низкой лучевой нагрузкой, отсутствием необходимости в анестезиологическом пособии для исключения двигательного беспокойства ребенка.
С целью выявления рентгеноконтрастных, слаборентгеноконтрастных инородных тел, а также косвенных признаков рентгенонеконтрастных инородных тел и возможных осложнений всем детям проводилось рентгенологическое исследование — обзорная рентгенография шеи, органов грудной клетки в одной (фронтальной) либо в нескольких проекциях (чаще во фронтальной и боковой). Не составили исключения пациенты, обследованные по месту жительства и имеющие на руках подтверждающие диагноз рентгеновские снимки. Выполнение повторно данного исследования объяснялось возможностью миграции инородного тела с первоначальной точки фиксации за время транспортировки ребенка в нашу клинику. Обнаружение инородного тела в желудочно-кишечном тракте кардинально меняло тактику ведения пациента, позволяло отказаться от неоправданного хирургического вмешательства.
В случае отсутствия данных за инородное тело при неконтрастной рентгенографии, при наличии сведений о проведенных в медицинском учреждении по месту жительства эзофагоскопии, безуспешных попытках удаления инородного тела, при подозрении на перфорацию пищевода выполняли рентгенографию, рентгеноскопию пищевода исключительно с водорастворимыми контрастными веществами. В отличие от водонерастворимого контраста (сульфата бария) водорастворимые контрастные вещества характеризуются хорошей проникающей способностью, наиболее полно детализируют степень повреждения пищевода, рассасываются в случае выхода в параэзофагеальную клетчатку, не оставляют после себя следы, затрудняющие дальнейшее рентгенологическое и эндоскопическое исследование, а также хорошо эвакуируются из дыхательных путей ребенка при аспирации.
В результате проведенного исследования рентгеноконтрастные инородные тела в пищеводе (монеты, жетоны метро, металлические пуговицы и др.) выявлены в 270 (84,4%) случаях, слаборентгеноконтрастные (мясные кости, детали игрушек) — в 8 (2,5%), косвенные признаки наличия инородного тела (рыбьи кости, пищевые завалы) — в 7 (2,2%), отрицательные рентгенологические данные имели место в 35 (10,9%) случаях. Подавляющее большинство инородных тел — 227 (79,62%) локализовалось в верхней трети пищевода. Расширение превертебральных тканей диагностировано в 5 случаях, затек контраста за пределы пищевода — в 1.
Особую опасность среди инородных тел пищевода представляют аккумуляторные батарейки дискового типа, служащие элементом питания бытовых приборов, елочных украшений, детских игрушек, так как способны вызывать угрожающие жизни осложнения в виде электрохимического ожога, перфорации пищевода, медиастинита, формирования трахеопищеводного свища.
Рентгенологическое исследование позволяет в 100% случаев верифицировать такое инородное тело в пищеводе. Это связано с тем, что на рентгенограмме, выполненной во фронтальной проекции, всегда определяется металлической плотности округлая тень с характерным только для аккумуляторных батареек дискового типа ободком просветления по периферии.
В своей работе с целью удаления инородных тел мы использовали медикаментозные и хирургические методики. Всем пациентам вне зависимости от выбранной тактики ведения проводили предоперационное обследование, включающее общий анализ крови, определение группы крови и резус-принадлежности, ЭКГ, рентгенологическое исследование, консультацию анестезиолога, при необходимости осмотр педиатра.
Основным используемым нами методом лечения детей с инородным телом пищевода является ригидная гипофарингоэзофагоскопия с применением жесткого бронхоэзофагоскопа М.П. Мезрина БЭФ-2. Хирургическое вмешательство осуществляли под эндотрахеальной анестезией с использованием миорелаксантов с целью исключения двигательного беспокойства ребенка, минимизации возможных осложнений, связанных с введением, продвижением эндоскопа, удалением инородного тела.
Результаты
За период 2011—2017 гг. с целью удаления инородного тела выполнено 314 эндоскопических вмешательств: ригидная гипофарингоэзофагоскопия (279) и фиброэзофагоскопия (35). Использование данных методов позволило у 277 пациентов визуализировать и удалить инородные тела. У 222 детей из пищевода удалены монеты различного размера (у 16 детей было извлечено от 2 до 4 монет). Помимо этого, в 24 случаях удалены аккумуляторные батарейки дискового типа, в 12 — кости различного происхождения, в 4 — мясной завал, в 4 — детали пластмассовых игрушек, и в 11 — другие инородные тела (скрепки, кольца, серьги, стекло, сетки от наушников, металлическая пуговица, брелок от ключей и др.). Таким образом, первое место по частоте встречаемости среди инородных тел пищевода занимают монеты (80,1%), второе место — аккумуляторные батарейки дискового типа (8,7%), третье — кости различного происхождения (4,3%).
В ходе контрольной эзофагоскопии у 21% пациентов в месте нахождения инородного тела выявили явления воспаления, изъязвления, ссадины, эрозии, наложения фибрина, пролежни, грануляционную ткань. Анализ материала показывает, что частота и тяжесть осложнений в значительной степени зависели от формы, характера, размера, давности пребывания инородного тела. Среди инородных тел наиболее опасными были дисковые батарейки — у 18 из 25 человек диагностировали ожоги пищевода, в большинстве случаев II—III степени, в 2 случаях — перфорацию пищевода. Летальный исход в 1 случае наступил вследствие формирования у пациента трахеопищеводного свища, развития гнойного медиастинита, пневмонии, полиорганной недостаточности.
С помощью клинков из комплекта бронхоэзофагоскопа Мезрина при гипофарингоэзофагоскопии обнаружено и удалено 69 инородных тел, локализовавшихся во входе в пищевод. Инородные тела за входом в пищевод в верхней (в 156 случаях), средней (в 37), нижней (в 8) его третях были удалены при ригидной эзофагоскопии с применением трубок различного диаметра и длины. Все инородные тела крупных размеров плотно фиксированы в окружающих тканях. Используемые нами методики позволяют в условиях хорошей освещенности, широкого поля зрения вплотную подвести инструмент, надежно захватить и удалить инородное тело, в большинстве случаев с первой попытки. У 9 пациентов инородные тела в пищеводе обнаружить не удалось — при контрольной рентгенографии они были локализованы в желудочно-кишечном тракте.
В случае выявления неосложненных инородных тел (мелкие монеты, мясной завал) в нижней трети пищевода пациентам (n=6) проводили консервативную терапию, включающую назначение спазмолитиков, ненаркотических анальгетиков, прием внутрь оливкового или подсолнечного масла, активное динамическое наблюдение в течение 4 ч. У всех пациентов инородное тело мигрировало из пищевода в желудочно-кишечный тракт и затем вышло из организма естественным путем.
В сомнительных случаях, когда рентгенологически инородное тело в пищеводе обнаружено не было, но имелись клинико-анамнестические данные, не исключающие его наличия (35 пациентов), проводили диагностическую фиброэзофагоскопию. Исследование позволяло в 7 случаях подтвердить и инструментально удалить инородное тело (мелкие рыбные кости) и у 28 детей снять предполагаемый диагноз.
Вне зависимости от используемого метода лечения всем детям после удаления инородного тела выполняли контрольную эзофагоскопию с целью исключения осложнений, решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.
Результат лечения детей с инородным телом пищевода считали удовлетворительным, если после удаления инородного тела при контрольной эзофагоскопии локальные явления воспаления со стороны слизистой оболочки пищевода отсутствовали или были минимальными (незначительный отек, гиперемия). Таких детей, как правило, после 1 сут динамического наблюдения выписывали домой.
Результат лечения детей в прогностическом плане был сомнительным или неудовлетворительным, если после удаления инородного тела при контрольной эзофагоскопии выявляли глубокие ранения, язвенно-некротические изменения, пролежни, грануляционную ткань. В таких случаях после завершения процедуры удаления инородного тела устанавливали назогастральный зонд с целью исключения энтерального питания. Проводили антибактериальную, противовоспалительную, инфузионную, симптоматическую терапию, динамическое наблюдение за состоянием ребенка. В раннем послеоперационном периоде выполняли рентгенографию, рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастным веществом с целью исключения перфорации пищевода. Тактика лечения во многом зависит от результатов данного обследования. В случае отсутствия затека контраста за пределы органа зонд извлекали, назначали щадящую диету, продолжали проведение консервативной терапии и динамического наблюдения. Как правило, через 3—7 дней в удовлетворительном состоянии пациенты были выписаны домой с рекомендациями. Исключение из этой группы составляли дети с электрохимическими ожогами пищевода.
Заключение
Рентгенологическое исследование, проведенное всем детям с инородным телом пищевода (320 человек) при поступлении в нашу клинику, позволило у 285 из них подтвердить диагноз инородного тела пищевода. Благодаря выполнению диагностической фиброэзофагоскопии оставшимся 35 пациентам с отсутствием рентгенологических признаков инородного тела и сомнительными клинико-анамнестическими данными в 7 случаях в пищеводе обнаружены и удалены мелкие рыбные кости и в 28 случаях диагноз «инородное тело пищевода» был снят. Таким образом, рентгенологическое исследование позволило установить инородное тело пищевода у подавляющего большинства (89,1%) пациентов.
Использование фиброэзофагоскопии считаем обоснованным в случае неинформативности рентгенологического исследования.
Выбор между консервативным лечением и инструментальным удалением инородного тела зависит от локализации, формы, характера, времени его пребывания в пищеводе. Консервативную терапию проводят ограниченному числу пациентов, в тех случаях, когда инородное тело обтекаемой формы фиксировано в нижней трети пищевода в течение короткого промежутка времени.
Лечение детей с подозрением на инородное тело пищевода должно проводиться в экстренном порядке, исключительно в условиях многопрофильного лечебного учреждения, что обусловлено возможным развитием тяжелых осложнений, для лечения которых требуются совместные усилия врачей различных медицинских специальностей.
Наличие в анамнезе 36 (11,5%) детей данных о проведении в стационаре по месту жительства фиброэзофагоскопии, неудачных попытках удаления инородного тела свидетельствует о том, что медицинское учреждение, оказывающее помощь такому контингенту больных, должно иметь соответствующую технику и специалистов, владеющих в совершенстве как фибро-, так и ригидной эзофагоскопией, учитывая, что данные методики в ряде случаев взаимно дополняют друг друга.
По нашему мнению, применение эндоскопической техники при локализации инородного тела в первом физиологическом сужении проблематично из-за отсутствия его фиксации, плохого обзора.
Наиболее опасными инородными телами являются аккумуляторные батарейки дискового типа, в подавляющем большинстве случаев вызывающие ожоги пищевода и связанные с этим осложнения, ведущие к инвалидизации и в ряде случаев к смерти ребенка. Рентгенологическое исследование позволяет в 100% случаев определить природу инородного тела, его локализацию, возможные осложнения. Данные сведения позволяют максимально сократить время обследования и приступить к экстренному хирургическому вмешательству.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.