Введение
Несмотря на существенный прогресс отохирургии, множество практических вопросов, касающихся выбора метода и технических деталей операции, остаются нерешенными, особенно у детей [1—4].
Ставший уже классическим принцип «оперировать ухо под микроскопом» порой создает хирургические трудности, которые могут приводить к неудовлетворительным результатам лечения [2, 3, 5]. Одной из главных проблем является недостаточный обзор всех отделов среднего уха при операции и необходимость удаления больших объемов здоровой ткани только для обеспечения визуализации, что особенно нежелательно в детской практике [4, 6, 7]. А в некоторых случаях даже широкого доступа бывает недостаточно, чтобы увидеть через микроскоп такие труднодоступные анатомические области, как тимпанальный синус, гипотимпанум и лицевой карман. Эти факторы объясняют нарастающую популярность отоэндохирургии [6—9].
Существуют уже достаточно давние публикации, посвященные использованию аналогов эндоскопа в отиатрии, а первые успешные попытки применения трансканальной эндоскопической отохирургии описали J. Thomassin и соавт. еще в 1992 году [7]. К сегодняшнему дню появились публикации об успешном использовании эндоскопа практически на всех этапах ушных операций [5, 6, 10, 11].
Однако большинство работ посвящено применению данной техники у взрослых. В педиатрической же практике исследований недостаточно и они крайне противоречивы. Так, Ö. Sürmelioğlu и соавт. утверждают, что при определенных преимуществах эндоскопическая тимпанопластика может уступать у детей по эффективности классическим микроскопическим методикам [11].
Основные трудности отоэндохирургии в детском возрасте могут быть связаны с несоответствием ширины слухового прохода и диаметра эндоскопа. В 2018 г. W.-H. Sun и соавт. была опубликована работа, в которую включено 40 детей и 20 взрослых. Авторы сравнивали возможность применения эндоскопа на этапах отохирургии и отметили технические трудности именно в детской группе. Однако сами авторы отмечают, что исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, в работу были включены только пациенты-азиаты, в связи с чем при экстраполяции данных на генеральную выборку может проявиться ошибка в размерах наружного слухового прохода (НСП). Во-вторых, измерения не были проведены в сагиттальной плоскости. К тому же авторами измерялся только диаметр и не учитывалось, что НСП не идеально круглый в поперечном сечении. Кроме того, авторы делали заключение о возможности работы в ухе с эндоскопом путем простого сложения диаметров оптики и 1-миллиметрового инструмента совершенно без учета удобства для хирурга при движении этого инструмента во время операции [12].
В 2015 г. T. Ito и соавт. было опубликовано исследование, в котором определена возможность применения при осмотре структур барабанной полости эндоскопа диаметром 2,7 мм у пациентов с поперечным сечением НСП не более 3,2—3,4 мм. В исследование был включен 31 пациент от 2 до 13 лет [13].
В 2019 г. S. Ayache и соавт. предложили классификацию типов наружного слухового прохода применительно к эндоотохирургии и выделили 6 анатомических вариантов на основании анализа 5000 ушей взрослых пациентов [14].
Работ, посвященных изучению возрастных параметров наружного слухового прохода, а именно площади его поперечного сечения (ППС), в доступных источниках мы не нашли, несмотря на очевидную потребность такой информации для определения возможностей и ограничений трансканальной эндоскопической отохирургии у детей разного возраста. Мы считаем, что более объективно и целесообразно измерение именно ППС, а не диаметра НСП, так как слуховой проход никогда не бывает идеально круглой формы, он меняется по направлению и по плоскости.
Цель работы — исследовать параметры наружного слухового прохода в детской популяции, определить поперечное сечение в наиболее узком месте и выработать рекомендации по возможности и целесообразности выполнения эндоотохирургических вмешательств у детей различных возрастных групп.
Пациенты и методы
Исследование проведено на базе оториноларингологического отделения с хирургической группой заболеваний головы и шеи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с июля 2017 г. по январь 2019 г.
Работа включала в себя два этапа. Задачей первого этапа, ретроспективного, было определение средних значений площади поперечного сечения самого узкого участка наружного слухового прохода у детей различных возрастных групп на основании анализа и обработки компьютерных томограмм. На втором этапе, клиническом, мы попытались определить возраст пациента и размер слухового прохода, при которых существуют технические условия и возможность для выполнения эндоотохирургических вмешательств.
В ходе первого этапа были проанализированы компьютерные томограммы височных костей 201 пациента (402 наружных слуховых проходов), выполненные детям (амбулаторным и стационарным пациентам центра) по различным показаниям в отделении лучевой диагностики ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с 2013 по 2018 г.
Возраст пациентов составил от 1 года до 17 лет (средний возраст — 6±5,1 года). Критериями невключения в исследование явились аномалии развития наружного и среднего уха, а также указания в анамнезе на хирургическое вмешательство в среднем ухе.
Пациенты были разделены на четыре группы согласно общепринятой классификации возрастных периодов по Н.П. Гундобину (цит. по [15]): преддошкольного возраста (1—3 года; 43 ребенка, из них 25 девочек, 18 мальчиков), дошкольного (4—7 лет; 51 ребенок, из них 26 девочек, 25 мальчиков), младшего школьного (8—11 лет; 53 ребенка, из них 27 девочек, 26 мальчиков), старшего школьного (12—18 лет; 54 ребенка, из них 27 девочек, 27 мальчиков).
Измерения проводились на рабочей станции компьютерного томографа General Electric VolumeShare 7. По томограммам височной кости с помощью стандартного программного обеспечения томографа проводилось несколько измерений (в мм2) площади поперечного сечения наружного слухового прохода в области перешейка с шагом 1 мм. Из полученных результатов выбирался наименьший, что соответствовало самому узкому участку слухового прохода, после чего соответственно вычислялся диаметр этого участка. Детали и процесс измерений показаны на рис. 1.
Рис. 1. Этапы измерения необходимых параметров детского НСП на рабочей станции GE AW VolumeShare.
Определение наиболее узкого участка (а); расчет поперечного сечения и диаметра (б).
Далее были вычислены минимальные, максимальные и средние значения площади поперечного сечения и диаметра участка НСП у детей каждой группы.
Во второй этап исследования были включены 93 пациента (93 уха), которым выполнялись различные виды хирургических вмешательств на среднем ухе на базе оториноларингологического отделения с хирургической группой заболеваний головы и шеи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с июля 2017 г. по январь 2019 г.
При этом шунтирование барабанной полости с установкой тимпаностомической трубки перенесли 45 пациентов; варианты санирующих операций с тимпано- и оссикулопластикой выполнены у 48 пациентов. Возраст пациентов колебался от 3 до 17 лет (средний возраст — 8±4,3 года).
У всех детей предварительно была выполнена компьютерная томография височных костей, по результатам которой рассчитаны площадь поперечного сечения и диаметр наиболее узкой части НСП по методике, которую мы применяли на первом этапе исследования.
В начале операции всем пациентам выполнялась отоэндоскопия с выполнением первых этапов вмешательства под эндоскопическим контролем. При анатомической возможности свободного манипулирования инструментом (оценки хирурга «оптимально» и «допустимо») вмешательство и далее продолжалось под эндоскопическим контролем (рис. 2а). Если параметры слухового прохода существенно затрудняли работу (рис. 2б) (оценки хирурга «затруднительно» и «невозможно»), дальнейшие этапы операции выполнялись под контролем микроскопа по классическим, общепринятым техникам. Во всех наблюдениях использовалась торцевая оптика KARL STORZ, 11 см, 2,7 мм. Хирурги оценивали удобство работы эндоскопом по предложенным вариантам («оптимально», «допустимо», «затруднительно», «невозможно»). В исследовании участвовали хирурги оториноларингологического отделения с хирургической группой заболеваний головы и шеи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.
Рис. 2. Примеры работы эндоскопом и инструментом в НСП у детей с разным МПС.
Подходящий для отоэндохирургических вмешательств слуховой проход у ребенка младшей школьной группы (МПС 21,7±1,38 мм2, диаметр НСП 6,90±0,45 мм). Эндоскоп (2,7 мм) и инструмент (2 мм) свободно проходят через наиболее узкий участок, манипуляции не затруднены (а). Слишком узкий для отоэндохирургических вмешательств слуховой проход у ребенка преддошкольной группы (МПС 12,6±1,91 мм2, диаметр НСП 4,01±0,59 мм). Нетравматично провести эндоскоп и инструмент затруднительно (б).
В завершение проводилось сопоставление интраоперационных оценок и предварительно вычисленных параметров наружного слухового прохода, выполнялся анализ возможности и целесообразности применения эндоскопа для хирургии уха в каждой возрастной группе.
Для отражения исследуемых закономерностей использовались методы описательной статистики. Количественные характеристики представлены в виде средних значений и стандартного отклонения. Для проверки сопоставимости подгрупп и проверки статистических гипотез о различии в количественных признаках использованы параметрический t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был выбран на уровне 0,05 (p<0,05).
Результаты
В ходе первого этапа исследования были вычислены средние значения площади поперечного сечения и диаметра самого узкого участка наружного слухового прохода у детей разных возрастных групп (табл. 1).
Площадь МПС НСП у детей преддошкольного возраста (1—3 года) составила 12,6±1,91 мм2, диаметр — 4,01±0,59 мм; дошкольного возраста (4—7 лет) — 16,8±1,34 мм2, диаметр — 5,34±0,43 мм; младшего школьного возраста (8—11 лет) — 21,7±1,38 мм2, диаметр — 6,9±0,45 мм; старшего школьного возраста — 31,3±4,27 мм2, диаметр — 9,96±1,4 мм.
Разница между параметрами у пациентов каждой возрастной группы оказалась статистически достоверной. Интересно, что значимой разницы в размерах слухового прохода между пациентами разного пола выявлено не было, кроме группы старшего школьного возраста, где НСП был достоверно больше у мальчиков: МПС 34,2±4,17 мм2 против 28,4±1,41 мм2 у девочек, p<0,01. Подробнее значения результатов представлены в таблицах и на рис. 3.
Таблица 1. Среднее значение диаметра и площади минимального поперечного сечения (МПС) наружного слухового прохода (НСП) у детей различного возраста (M±m), мм и мм2
| Параметры | Возрастные группы (n — количество обследованных ушей) | ||||||
| преддошкольная, n (уши) = 86 | дошкольная, n (уши) = 102 | p по сравнению с предыдущей группой | младшая школьная, n (уши) = 106 | p по сравнению с предыдущей группой | старшая школьная, n (уши) = 108 | p по сравнению с предыдущей группой | |
| Диаметр НСП, мм | 4,01±0,59 | 5,34±0,43 | <0,01 | 6,9±0,45 | <0,01 | 9,96±1,4 | <0,01 |
| Пл. МПС НСП, мм2 | 12,6±1,91 | 16,8±1,34 | <0,01 | 21,7±1,38 | <0,01 | 31,3±4,27 | <0,01 |
Примечание. M — среднее значение по группе, m — стандартное отклонение.
Таблица 2. Среднее значение площади минимального поперечного сечения (МПС) наружного слухового прохода у детей разного пола (M±m), мм2
| Возрастная группа | Пол | ||
| мальчики | девочки | p | |
| Преддошкольная | 12,6±1,99, n=36 | 12,6±1,81, n=50 | >0,05 |
| Дошкольная | 16,8±1,51, n=50 | 16,8±1,17, n=52 | >0,05 |
| Младшая школьная | 21,7±1,44, n=52 | 21,7±1,33, n=54 | >0,05 |
| Старшая школьная | 34,2±4,17, n=54 | 28,4±1,41, n=54 | <0,01 |
Примечание. M — среднее значение по группе, m — стандартное отклонение.
Таблица 3. Доля различных оценок возможности выполнения отоэндоскопических операций в различных возрастных группах, %
| Оценка условий для эндоотохирургии | Возрастные группы | |||
| преддошкольная (n=86) | дошкольная (n=102) | младшая школьная (n=106) | старшая школьная (n=108) | |
| «Невозможно» | 33,72% | 0,98% | 0% | 0% |
| «Затруднительно» | 66,28% | 49,01% | 0% | 0% |
| «Допустимо» | 0% | 50,01% | 22,64% | 0% |
| «Оптимально» | 0% | 0% | 77,36% | 100% |
Рис. 3. Распределение значений МПС НСП по возрастным группам.
При опросе хирургов оценка «невозможно» была поставлена в 19 (20%) случаях, «затруднительно» — в 13 (14%) случаях, «допустимо» — в 16 (17%) случаях, «оптимально» — в 45 (49%) случаях.
При сопоставлении отзывов хирургов и параметров слухового прохода выявлено, что оценке «невозможно» соответствовало среднее значение площади МПС НСП 12,6±3,01 мм2 при диаметре 4,01±0,7 мм; оценке «затруднительно» — 17,0±2,01 мм2 при диаметре 5,41±1,0 мм; оценке «допустимо» — 20,4±3,19 мм2 при диаметре 6,49±1,3 мм; оценке «оптимально» — 27,9±6,13 мм2 при диаметре 8,88±2,1 мм.
Таким образом, согласно расчетам, уверенное и комфортное выполнение отоэндохирургических вмешательств возможно при площади МПС НСП 20,4±3,19 мм2 и более. Этот показатель соответствует среднему значению МПС в младшей школьной и старшей школьной возрастных группах.
В группе дошкольного возраста общий средний показатель соответствовал оценке «затруднительно», однако доля оценок «допустимо» была достаточно высокой (табл. 3) и составляла 50%.
Выводы
Согласно результатам исследования, выполнение эндоскопических хирургических вмешательств на ухе нецелесообразно у детей до 4 лет.
При планировании операции в дошкольной группе (4—7 лет) следует ожидать, что вмешательство окажется трудновыполнимым и понадобится переход на традиционную микроскопическую технику.
У детей школьного возраста анатомические препятствия для трансканальной эндоскопической отохирургии отсутствуют и техника может с успехом применяться для выполнения различных манипуляций и хирургических вмешательств на среднем ухе.
Внимание: следует учитывать, что исследование было проведено по результатам КТ, что может не всегда соответствовать клиническим данным.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.