Введение
Известно, что от 18 до 30% беременных женщин страдают различными формами ринита, но наиболее частой причиной развития заложенности носа при беременности является аллергия [1]. Развитие аллергического воспаления в слизистой оболочке полости носа происходит по типу гиперчувствительности первого типа, и центральную роль в патогенезе играет иммуноглобулин Е (IgE). Контакт с аллергеном приводит к выработке IgE, который фиксируется на тучных клетках слизистой оболочки носа и придаточных пазух носа, что приводит к дегрануляции этих клеток и высвобождению медиаторов воспаления, протеаз и провоспалительных цитокинов и поздней реакции базофилов, эозинофилов и Т-лимфоцитов, активированных интерлейкином-4, -5, -6, -10 [2, 3]. Медиаторы индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний [4]. Эти изменения обусловливают основные клинические проявления аллергического ринита (АР): чихание, ринорею, заложенность носа и зуд в полости носа.
Диагностика АР, согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) от 2018 г., включает: общий анализ крови, цитологическое исследование секрета из полости носа на наличие эозинофилии, кожные пробы с аллергенами, определение уровня специфических IgE в сыворотке крови, провокационные назальные тесты с аллергенами. Однако дифференциальная диагностика АР у беременных представляет сложную задачу, так как особое состояние больной ограничивает применение полного спектра диагностических методов и является противопоказанием для многих из них (рентгенологических исследований, адреналиновой пробы, кожных аллергических проб и др.). Кроме того, считается, что гормональные изменения во время беременности у женщин оказывают значительное влияние на функцию слизистой оболочки носа, и имеются данные об увеличении количество эозинофилов в назальном секрете здоровых беременных [5]. Таким образом, диагностическая ценность риноцитограммы при беременности значительно снижается. Определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке является достаточно дорогостоящим исследованием и, в связи с невозможностью применения аллерген-специфической иммунотерапии при беременности, не может быть рекомендовано в качестве рутинного диагностического метода. В связи с этим особое значение приобретает тщательный анализ клинических данных, а также дополнительные методы исследования, в том числе исследование назального IgE.
Определение IgE в назальном секрете может быть использовано для диагностики сложных случаев и при подозрении на аллергическую природу заболевания [7]. Кроме того, существует «локальный АР», вариант АР, проявляющегося только местно, на слизистой оболочке носа [8]. При этом доказано, что этот специфичный для аллергенов местный IgE, обнаруженный в слизистой оболочке носа, синтезируется локально и не является результатом миграции из B-клеток периферической крови. Эти данные указывают на прямую корреляцию между воздействием аллергена и синтезом IgE в слизистой оболочке полости носа [9].
Беременность является состоянием с многофакторными функциональными изменениями в организме женщины и может стать причиной неправильной интерпретации причин ринита. Длительное хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа при АР может вызывать осложнения со стороны околоносовых пазух или полости среднего уха, способствовать развитию полипоза носа и предшествовать развитию бронхиальной астмы [10]. Изменение реактивности слизистой оболочки полости носа при АР способствует более частому развитию острой респираторной инфекции и присоединению вторичной бактериальной инфекции [11].
Ранняя диагностика АР позволяет своевременно начать патогенетическую терапию и предотвратить развитие осложнений, что приобретает особенное значение при беременности.
Цель работы — оценить значение секреторного IgE в дифференциальной диагностике ринита у беременных женщин.
Пациенты и методы
Исследование проведено на кафедре оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в период с сентября 2018 г. по июнь 2019 г. В исследовании приняли участие 97 беременных женщин с симптомами ринита и 23 здоровые беременные женщины без симптомов ринита. Первая группа исследования включает 37 беременных женщин в возрасте от 25 до 44 лет на сроке беременности с 10 до 35 нед с подтвержденным ранее (анамнестически и иммунологически) А.Р. Во вторую группу исследования включили 30 беременных женщин в возрасте от 18 до 44 лет на сроке гестации с 11 до 36 нед с подозрением на дебют А.Р. Третья группа исследования включает 30 женщин в возрасте от 21 до 40 лет на сроке беременности от 9 до 38 нед с ринитом беременных, диагностированным на основании катамнестического исследования. Из исследования исключили беременных с острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей, полипами полости носа, острой патологией околоносовых пазух. Группу сравнения составили 23 здоровые беременные женщины в возрасте от 20 до 33 лет на сроке гестации от 8 до 38 нед без симптомов ринита.
Исследование включает: тщательный сбор анамнеза, общепринятый осмотр лор-органов, общеклиническое обследование, исследование уровня общего иммуноглобулина и IgE крови, цитологическое исследование назального секрета, исследование уровня секреторного IgE назального секрета, а также анализ катамнестических данных путем телефонного интервьюирования с целью выявления группы женщин с ринитом беременных.
Клинические признаки (заложенность носа, ринорея, нарушение обоняния) оценивали по 5-балльной шкале с вычислением общего клинического счета. Выраженность изменений в полости носа во время осмотра оценивали в баллах: отек слизистой оболочки полости носа — от 1 до 3 баллов, изменение цвета слизистой оболочки (бледность, синюшность, гиперемия) — 1 балл.
Биообразцы для исследования назального IgE получали методом смыва со слизистой оболочки полости носа. Забор смывов из полости носа проводили путем сбора промывной жидкости, полученной в результате активного введения по 2 мл теплого (37°С) физиологического раствора под углом 45° в носовые ходы с пассивным его оттоком при наклоне головы вниз. Промывную жидкость из обеих половин носа собирали в одну стерильную пробирку. Определение концентрации назального IgE выполняли иммуноферментным методом наборами реагентов фирмы Immunodiagnostik AG (Германия).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Манна—Уитни и коэффициента корреляции Спирмена ®.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток в группах исследования сопоставим с контрольной группой. Жалобы на заложенность носа во всех 3 группах исследования возникали с 1-й по 35-ю неделю беременности, в группе с подтвержденным АР нарастание симптомов ринита отметили 19/37 (51,4%) пациенток в среднем на сроке 11,8±4,4 нед (у 14/19 (73,7%) — в I триместре, у 4/19 (18,2%) — во II триместре, у 1/19 (8,1%) — в III триместре). У пациенток с дебютом АР жалобы появились в среднем на сроке 10,9±1,7 нед (у 22/30 (73,3%) — в I триместре, у 5/30 (17,7%) — во II триместре, у 3/30 (10%) — в III триместре). В группе пациенток с ринитом беременных жалобы на заложенность носа возникали в среднем на сроке 11,9±2,1 нед (у 17/30 (56,7%) — в I триместре, у 9/30 (30%) — во II триместре, у 4/30 (13,4%) — в III триместре) и беспокоили на момент обращения к врачу на протяжении в среднем 2,6±0,3 мес.
При анализе клинических данных во всех трех группах исследования пациенток беспокоили заложенность носа, выделения из носа и нарушение обоняния различной степени выраженности. Надо отметить, что пациентки с АР чаще предъявляли жалобы на выделения из полости носа и чиханье. При этом приступы чиханья чаще отмечали пациентки в группе с дебютом АР (см. рисунок).
В группе пациенток с ранее подтвержденным АР преобладала 3-я степень тяжести АР (17/37, 46%), у пациенток с дебютом АР преимущественно наблюдалась 2-я (43,3%) и 3-я (40%) степени тяжести АР (согласно ARIA 2008 г.)
Общий счет баллов в обеих группах пациенток с АР значительно не различался (2,9±0,2 балла в группе с ранее подтвержденным АР и 3,3±0,2 балла в группе дебюта АР, p<0,05) и достоверно превышал данный показатель в контрольной группе (1,0±0,4 балла, p<0,05). В группе с ринитом беременных общий счет баллов в среднем составил 5,8±0,6 балла, что статистически достоверно превышало данный показатель у пациенток с АР и у здоровых беременных (p<0,05).
Среди пациенток с ранее подтвержденным АР у 24/37 (64,8%) женщин определялась персистирующая форма АР, в 13/37 (35,1%) случаях — интермиттирующая форма А.Р. Среди пациенток с дебютом АР у 11/30 (36,6%) женщин определялась персистирующая форма АР, у 5/30 (16,6%) женщин — интермиттирующая форма А.Р. Однако в половине случаев (14/30, 46,8%) в данной группе определить точную форму ринита на момент осмотра не представлялось возможным. Трудности дифференциальной диагностики ринита при беременности подтверждаются и тем фактом, что 5/30 (16,7%) пациенток с дебютом АР не имели аллергических реакций в анамнезе, а у одной (3,3%) пациентки кожные аллергические тесты в анамнезе были отрицательные. Кроме того, около трети беременных с симптомами ринита на момент осмотра использовали интраназальные деконгестанты (29,7% пациенток в группе подтвержденного ранее АР, 26,7% пациенток в группе с дебютом АР и 30% пациенток с ринитом беременных) в течение длительного времени, что также затрудняло дифференциальную диагностику ринита.
При анализе анамнестических данных установлено, что у пациенток с АР в половине случаев имелась бронхиальная астма (45,9% в группе с подтвержденным АР, 56,7% в группе с дебютом АР), в то время как в группе с ринитом беременных бронхиальная астма выявлена только в одном случае. При этом ухудшение или дебют бронхиальной астмы наблюдались в 47% случаев в группе с подтвержденным АР (в среднем на сроке 10,8±3,7 нед беременности) и в 30% случаев с дебютом АР (в среднем на сроке 14,8±4,7 нед беременности).
При обычном осмотре лор-органов отек слизистой оболочки полости носа различной степени выраженности наблюдался во всех трех группах исследования (1,6±0,1 балла в группе с ранее подтвержденным АР, 2,0±0,1 балла в группе с дебютом АР и 1,8±0,2 балла в группе пациенток с ринитом беременных). В контрольной группе отек слизистой оболочки полости носа выявлен не был. Искривление перегородки носа наблюдалось также во всех группах, но достоверно чаще у пациенток с АР (в 21/37 (56,7%) случаях в группе с ранее подтвержденным АР, в 27/30 (56,7%) случаях с дебютом АР, в 7/30 (23%) случаях в группе с ринитом беременных и в 3/23 (13%) случаях у пациенток контрольной группы, p<0,05).
При анализе лабораторных данных увеличения среднего количества эозинофилов не было выявлено ни в одной группе. Показатели клинического анализа крови находились в пределах нормативных значений, и достоверных различий во всех обследуемых группах не наблюдалось (табл. 1).
Показатель общего IgE крови у пациенток с АР почти двукратно превышал нормативные значения (общий IgE в группе с ранее подтвержденным АР составил 185,3±76,6 МЕ/мл, в группе с дебютом АР — 171,8±73,9 МЕ/мл), у пациенток с ринитом беременных и здоровых беременных данный показатель находился в пределах нормы (46,0±2,4 МЕ/мл и 39,5±2,7 МЕ/мл соответственно). При исследовании секреторного IgE назального секрета в группе пациенток с ранее подтвержденным АР данный показатель составил 2,9±0,7 кE/л, при обострении АР при беременности назальный IgE в среднем составил 3,3±0,9 кE/л. В группе с дебютом АР назальный IgE был равен в среднем 5,5±2,6 кE/л, что достоверно превышало значения в контрольной группе (1,2±0,6 кE/л, p<0,05). Кроме того, в группе пациенток с длительным анамнезом АР выявлена умеренная положительная корреляция между показателями общего IgE крови и секреторного IgE назального секрета (R=0,7, p<0,05). При этом в группе с дебютом АР определялась слабая корреляционная взаимосвязь между показателями общего IgE крови и секреторного IgE назального секрета (R= –0,4, p<0,05). В группе пациенток с ринитом беременных показатели назального IgE не имели достоверных отличий от контрольной группы (1,9±0,3 и 1,2±0,6 кE/л соответственно, p<0,05).
Анализ абсолютного значения лейкоцитов в риноцитограмме выявил, что в исследуемых группах лейкоцитоз был достоверно больше в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Кроме того, в группах исследования наблюдалось двукратное увеличение количества нейтрофилов относительно контрольной группы. Статистически значимых различий количественного состава лимфоцитов, моноцитов в мазке-отпечатке носового секрета в группах больных и здоровых беременных женщин не наблюдалось. При этом в группе с ранее подтвержденным АР отмечалось увеличение относительного количества эозинофилов (среднее значение 34,2±9,0%), в то время как в группе с дебютом АР в 83,3% случаев количество эозинофилов находилось в пределах нормальных значений (среднее значение 7,1±4,8%). Также по результатам проведенного исследования увеличения количества эозинофилов в риноцитограмме у пациенток с ринитом беременных выявлено не было (р>0,05) (табл. 2).
Заключение
Дифференциальная диагностика ринита при беременности представляет значительные трудности в связи с отсутствием достоверных отличий в клинической картине различных форм ринита при беременности и ограничением применения многих диагностических методов. У пациенток с АР отмечалось повышение содержания секреторного IgE в назальном секрете с тенденцией к увеличению его количества при обострении или дебюте А.Р. Выявлена умеренная положительная корреляция между показателями общего IgE крови и секреторного IgE назального секрета (R=0,7, p<0,05) в группе беременных с длительным анамнезом АР, в то время как у пациенток с дебютом АР данной взаимосвязи не наблюдалось. Таким образом, определение секреторного назального IgE может быть использовано в качестве диагностического инструмента в случае локального АР или при непродолжительном анамнезе АР с отсутствием системных проявлений аллергического процесса.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Рябова М.А. — е-mail: marinaryabova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6714-9454
Шумилова Н.А. — e-mail: schumilov211@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5191-9154
Георгиева Л.В. — е-mail: lubov_pestakova@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-5307-4420
Автор, ответственный за переписку: Георгиева Л.В. — e-mail: lubov_pestakova@mail.ru