Анализ первого опыта применения баллонной синусопластики у детей в российской клинической практике

Хронический риносинусит (ХРС) — частое заболевание верхних дыхательных путей, охватывающее от 7 до 27% детской популяции [1, 2]. Однако большая часть того, что известно относительно эффективности методов лечения данного заболевания, основано на результатах исследований взрослых пациентов, притом что частота осложнений после операций у детской группы пациентов выше, чем у взрослых [3, 4]. Баллонная синусопластика (БСП) — малоинвазивный нетравматичный метод хирургического лечения хронических и острых риносинуситов, эффективность которого доказана при применении у взрослых пациентов [5], однако опубликованных данных о применении данного метода лечения у детей мало. В России первая операция у пациента детского возраста была проведена Зябкиным И.В. на базе ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» 30.08.2012.

Цель исследования — оценить эффективность применения БСП при ХРС в детском и подростковом возрасте.

На базе отделения оториноларингологии ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» с 2012 по 2016 г. находились на обследовании и лечении 47 пациентов с ХРС (неэффективная консервативная терапия в течение 12 нед и более). Из них в 19,2% (n=9) случаев было представлено обострение ХРС. Медиана возраста на момент операции составила 9 лет (размах 6—17 лет). Гендерное соотношение М: Ж=1,5:1.

Хронический этмоидит с неоостеогенезом, lamella lateralis тип III по Keros и полипообразование служили противопоказанием к проведению БСП.

Всем пациентам проводили общеклиническое обследование. Для оценки степени поражения околоносовых пазух, анатомических особенностей и степени достижения клинического эффекта в послеоперационном периоде всем пациентам (вне периода обострения) проводили компьютерную томографию (КТ) до операции и спустя 12 мес после операции с оценкой результатов исследования по шкале Lund—Mackay. Оценку качества жизни пациентов и степени симптоматического улучшения после операции проводили с помощью русскоязычной версии анкеты Рediatric sinonasal symptom survey (SN-5).

Обработка данных была проведена при помощи статистического пакета STATISTICA v.10.0.1011.6 StatSoft, Inc. (2011), USA, Oklahoma.

У 47 пациентов было прооперировано 71 соустье околоносовых пазух, а именно: 71,8% (n=51) соустий верхнечелюстных пазух, 25,4% (n=18) соустий лобных пазух, 2,8% (n=2) соустий клиновидной пазухи.

Самостоятельная БСП была выполнена у 55,3% (n=26) пациентов. БСП в сочетании с функциональной эндоскопической риносинусохирургией (ФЭРСХ) была проведена у 44,7% (n=21) пациентов, что составило 56,9% (n=29) соустий верхнечелюстных пазух. Данные о распределении методов лечения пациентов по группам пазух представлены в табл. 1.

Сравнительная оценка состояния верхнечелюстных пазух до операции и через 12 мес после операции при применении самостоятельной БСП и комбинации БСП с ФЭРСХ представлена на рис. 1.

Так, через 12 мес после операции в обеих группах пациентов наблюдалось статистически значимое снижение показателей согласно шкале Lund—Mackay (p<0,005). Улучшение было достигнуто и сохранялось к концу первого послеоперационного года в 88,2% (n=30) случаев. При этом отсутствовала статистически значимая разница между результатами самостоятельной БСП и комбинированного оперативного лечения (p>0,005). Проведение БСП в комбинации с ФЭРСХ позволило избежать необходимости проведения инфундибулотомии в 75,9% (n=22) случаев. В 24,1% (n=7) случаев медиализированный крючковидный отросток после БСП не позволял осмотреть соустье угловой оптикой, в связи с чем далее микродебридером удаляли нижнюю порцию крючковидного отростка.

Оценка состояния лобных пазух при применении самостоятельной БСП, согласно интерпретации результатов КТ-исследования по шкале Lund—Mackay, представлена на рис. 2.

Так, через 12 мес после операции наблюдалось статистически значимое снижение показателей согласно шкале Lund—Mackay (p<0,005). Таким образом, улучшение было достигнуто и сохранялось к концу первого послеоперационного года в 92,3% (n=12) случаев.

При дилатации соустья клиновидной пазухи медиана оценки состояния пазухи до и после операции, согласно интерпретации результатов КТ-исследования по шкале Lund—Mackay, составила 3,5 (размах 3—4) и 0,5 (размах 0—1) соответственно. Улучшение было достигнуто и сохранялось к концу первого года катамнестического наблюдения во всех случаях.

Результаты сравнительной оценки исходного (до операции) и послеоперационного состояния компонентов качества жизни представлены в табл. 2.

Так, согласно результатам предоперационного и послеоперационного анкетирования SN-5, выявлены статистически значимые улучшения (p<0,005) исходного уровня инфекционного компонента, степени обструкции носовых ходов, показателей жизнедеятельности и общего уровня жизни. При этом различия в аллергическом и эмоционально-оценочном компонентах статистически незначимы (p>0,05).

Результаты лечения, согласно субъективной оценке пациентов и их родителей при анкетировании по SN-5, представлены в табл. 3.

Среди всех пациентов симптоматическое улучшение было достигнуто в 93,3% (n=42) случаев на конец первого года наблюдения (по данным опросника SN-5). При этом степень улучшения при применении самостоятельной БСП и комбинированного лечения (БСП с ФЭРСХ) достоверно не различалась (p<0,05) согласно точному двустороннему критерию Фишера. Однако в 7% (n=5) случаев при проведении БСП оказалось невозможным позиционировать баллон, что потребовало проведения ФЭРСХ.

Осложнений, таких как назальная ликворея, повреждение структур орбиты или кровотечение, потребовавшее тампонады, отмечено не было. Единственное зарегистрированное послеоперационное осложнение (у 2,1% (n=1) пациентов) как результат БСП на левой лобной пазухе — отек верхнего века, который купировался самостоятельно через 3,5 ч.

Проведение БСП позволило избежать циркулярной травмы слизистой оболочки, что уменьшает риск рестеноза соустья. В среднем окончательный размер соустья составлял 75% от диаметра баллона. Пример дилатированного соустья и медиализации верхней порции крючковидного отростка представлен на рис. 3.

За последние 2 десятилетия многие авторы подчеркивали необходимость оптимизировать подходы к лечению ХРС (в том числе, использование менее инвазивных хирургических процедур, отличных от ФЭРСХ), прежде чем подвергать пациента детского и подросткового возраста функциональной эндоскопической синусохирургии [6]. Все большее распространение имеют такие малоинвазивные техники, как БСП [7] и гибридная техника [8] (комбинация ФЭРСХ с БСП). Основные аргументы против использования ФЭРСХ у детей: чрезмерная радикальность с избыточным использованием эндоскопической хирургии в детском и подростковом возрасте [9] и наличие не менее эффективных хирургических методов лечения [10]. Однако на фоне имеющихся данных о роли околоносовых пазух как морфогенетического двигателя для развития костных структур лицевого отдела черепа [11] наибольшее беспокойство вызывает развитие синусов и костных структур лицевого черепа в отсроченном периоде после проведения ФЭРСХ в детском и подростковом возрасте. Существуют исследования, как опровергающие [11, 12] отрицательное влияние ФЭРСХ на развитие вышеуказанных структур, так и подтверждающие наличие отрицательного влияния ФЭРСХ [13—15].

В свою очередь, БСП на основе нашего опыта зарекомендовала себя как метод, позволяющий уменьшить негативное влияния ФЭРСХ на развитие синусов. Так, в 75,9% (n=22) случаев проведение БСП в комбинации с ФЭРСХ позволило избежать необходимости проведения инфундибулотомии при дилатации верхнечелюстного соустья. Эти цифры оказались даже выше, чем при применении ФЭРСХ у взрослых (50%) [16]. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) через 12 мес после операции было выявлено статистически значимое (p<0,05) клиническое улучшение по шкале Lund—Mackay в 88,2% (n=30) случаев при лечении верхнечелюстных синусов в 92,3% (n=12) случаев при дилатации носолобных соустий в 100% (n=2) случаев при соустьях клиновидной пазухи. При этом достоверных различий между самостоятельной БСП и комбинированным лечением не было выявлено, что соответствует данным литературы [17].

Симптоматическое улучшение при применении БСП, согласно данным литературы, достигает 75—100% [7, 18]. Среди всех наших пациентов улучшение было достигнуто в 93,3% (n=42) случаев на конец первого года наблюдения. Были выявлены статистически значимые улучшения (p<0,005) показателей жизнедеятельности и общего уровня жизни. При этом степень улучшения при применении самостоятельной БСП и комбинированного лечения (БСП с ФЭРСХ) достоверно не различалась (p<0,05).

В среднем окончательный размер соустья составлял 75% от диаметра баллона. Необходимость в ревизии околоносовых пазух не была отмечена ни у одного пациента в течение 52 нед послеоперационного наблюдения.

БСП — эффективный метод лечения при ХРС; самостоятельный метод, позволяющий отсрочить проведение функциональной эндоскопической синусотомии (до завершения формирования костных структур лицевого скелета), и как компонент комбинированного лечения с ФЭРСХ. Применение БСП позволяет избежать циркулярной травмы слизистой оболочки и инфундибулотомии, что особенно важно в детском и подростковом возрасте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Зябкин И.В. — e-mail: dr.zyabkin@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9717-5872

Грачев Н.С. — e-mail: nick-grachev@yandex.ru; http://orcid.org/0000-0002-4451-3233

Карпова Е.П. — e-mail: edoctor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8292-9635

Ворожцов И.Н. — e-mail: Dr.Vorozhtsov@gmail.com; http://orcid.org/0000-0002-3932-6257

Яременко Е.Ю. — e-mail: yareme@me.com; http://orcid.org/0000-0003-1196-5070

Автор, ответственный за переписку: Зябкин И.В. — e-mail: dr.zyabkin@gmail.com