Лапароскопическая аппендэктомия у детей: результаты всероссийского анкетирования

Одной из самых распространенных ургентных хирургических заболеваний детского возраста является острый аппендицит (ОА). Клинические проявления данной нозологии зависят главным образом от морфологических изменений в червеобразном отростке (ЧО), его расположения и вовлеченности в воспалительный процесс окружающих органов и тканей [1]. В связи с этим «золотым стандартом» оперативного лечения пациентов детского возраста со всеми формами ОА является лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) по Getc (1986 г.). Широкое практическое применение этой миниинвазивной методики в педиатрической практике продиктовано целым рядом несомненных преимуществ [2]. Например, более щадящим вариантом оперативного пособия по сравнению с традиционными лапаротомными доступами, лучшей визуализацией, с возможностью полноценной ревизии и санации труднодоступных (отлогих) отделов брюшной полости, а также профилактикой образования спаечных процессов и сокращением восстановительного периода после операции. Тем не менее несмотря на, казалось бы, стандартную технику классической трехпортовой ЛА, в публикациях представлены различные ее модификации, а также способы видеоассистированных аппендэктомий и методик обработки культи ЧО [3].

Однако различия в терапевтических подходах разных хирургических школ существенно влияют на результаты лечения больных с данной нозологией [4]. Более того, отметим, что ряд проблем хирургической помощи детям с ОА не детализирован в нормативных актах и клинических рекомендациях Всемирного общества по неотложной хирургии (WSES) [5]. Аспекты выбора метода коагуляции, наложения эндолигатур, целесообразности электротермической обработки основания и слизистой оболочки культи ЧО, погружения культи и др. по сей день являются дискуссионными и нуждаются в дальнейшем изучении [6, 7].

Для актуальной оценки прикладных вопросов хирургического лечения пациентов детского возраста с ОА нами был использован метод анкетирования с детальным анализом мнения практикующих специалистов относительно выполнения этапов ЛА.

Цель исследования: изучить мнение детских хирургов о технических аспектах лапароскопической аппендэктомии.

Анонимный опрос детских хирургов проводился в 2023 г. на основе разработанной авторами анкеты на интерактивной платформе Google Forms в сети Интернет. Приглашение респондентов к участию осуществлялось при поддержке проблемной комиссии по профилю «Абдоминальная хирургия» научного совета Российской ассоциации детских хирургов с целью нивелирования возможности включения в выборку непрофильных специалистов и сторонних пользователей. Ссылка для прохождения могла быть востребована однократно с одного IP-адреса. Анкета представляла собой онлайн-тест множественного выбора и включала 36 вопросов, поделенных на 2 блока: общие сведения о респондентах — 11 вопросов, основная часть — 25 вопросов. Процесс сбора данных был закрытым, опросники обезличены. Исследование осуществлялось в течение календарного года.

Участие в исследовании было добровольным, фактом информированного согласия являлась активация ссылки для перехода на страницу анкеты. Одобрения этического комитета не требовалось, поскольку исследование не включало данных, способствующих идентификации респондентов. Результаты анкетирования оценивали в процентах индивидуально по каждому респонденту, по блоку вопросов, а также суммарно. Математическая обработка данных проводилась с использованием электронных таблиц MS Office Excel 2010 и методов описательной и вариационной статистики.

В исследовании приняли участие 110 практикующих на базах профильных отделений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) детских хирургов. Среди опрошенных 91 (83%) мужчина и 19 (17%) женщин. География практической деятельности респондентов представлялась весьма обширной и включала 7 крупнейших по территории федеральных округов России: проживающих в Дальневосточном округе — 15 человек, Приволжском — 12, Северо-Западном — 10, Сибирском — 17, Уральском — 11, Центральном — 34, Южном — 11 (рис. 1, а). Виды ЛПУ, в которых работают респонденты: городских — 20, районных — 14, областных — 10, федеральных — 4, региональных — 60, частных центров — 2.

Рис. 1. Распределение респондентов согласно округу проживания (а) и стажу работы по специальности (б).

Большинство опрошенных составили специалисты со значительным опытом работы (70%): 10—15 лет (18%), 15—20 лет (21%), более 20 лет (39%). Учитывалось также мнение хирургов со стажем работы менее 5 лет (17%) и 5—10 лет (13%). Опыт применения специалистами ЛА в практике составлял в среднем 10 лет (рис. 1, б).

Высшая квалификационная категория по специальности имелась у 60% респондентов, 1-я — у 11%, 2-я — у 7%, не имели категории — 22% опрошенных. Кроме того, среди респондентов было 7 докторов медицинских наук, 22 кандидата медицинских наук, 25 заведующих отделениями, 3 главных врача, 3 заведующих кафедрами детской хирургии медицинских вузов страны.

Согласно полученным в ходе опроса данным 69% респондентов отмечают негласное правило в ЛПУ о необходимости выполнения только ЛА всем пациентам детского возраста с клинической картиной ОА. Доля ЛА в областных центрах составила 65%, в федеральных — 71%, в ЦРБ и краевых центрах — 47%. Очевидно, прослеживается тенденция к активному освоению детскими хирургами лапароскопической техники выполнения оперативных вмешательств вне зависимости от уровня ЛПУ (рис. 2). Это позволяет предположить полный переход на ЛА у пациентов детского возраста с ОА по всей стране [8].

Рис. 2. Владение техникой лапароскопической аппендэктомии в ЛПУ.

В 100% случаев респонденты применяют предоперационную антибиотикопрофилактику у всех пациентов детского возраста. На вопрос: «антибактериальные средства какой группы Вы используете для профилактики инфекционных осложнений» 1% опрошенных хирургов указали ампициллин+сульбактам; 1% предпочли ориентироваться на тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости при выборе схемы антибактериальной терапии. Безусловными фаворитами среди предпочтений респондентов (71%) являются цефалоспорины. Полусинтетическим пенициллинам отдают предпочтение 27% опрошенных врачей.

Для наложения карбоксиперитонеума большинство респондентов использует иглу Veresh (27%) и «открытый» метод по Хассану (23%) (рис. 3), слепое введение остроконечных 5- и 10-миллиметровых портов использовали 19 и 14% респондентов соответственно. Тупоконечный порт 5 мм для нагнетания углекислого газа в брюшную полость устанавливали 13% опрошенных специалистов. Применение остроконечного троакара 3 мм и тупоконечного 10 мм при ургентных оперативных вмешательствах по поводу острого аппендицита у детей наименее популярны среди респондентов (по 2%).

Рис. 3. Варианты наложения карбоксиперитонеума.

Опираясь на ответы респондентов, можно выделить три основные варианта установки 10-миллиметрового порта при выполнении ЛА у детей: верхняя пупочная точка — 56%, нижняя пупочная точка — 27%, трансумбиликально — 17%.

Согласно полученным данным, в повседневной практике 94% респондентов используют трехпортовую ЛА. Чаще придерживаются двухпортового варианта аппендэктомии 3 (2,7%) респондента и однопортового — 4 (3,6%). Во всех случаях применения классической ЛА использовали методику размещения троакаров на передней брюшной стенке по принципу триангуляции и ее различных вариаций — рабочие инструменты располагаются сбоку от оптического троакара. По мнению опрошенных хирургов, этот вариант является оптимальным для адекватной визуализации и манипулирования инструментами в брюшной полости при ЛА. В основном описанные респондентами методики представляют собой различные варианты расстановки портов для рабочих инструментов в подвздошных областях и над лоном, однако широко представлены собственные методики расположения троакаров (рис. 4).

Рис. 4. Варианты расстановки троакаров (схема).

а — пупочная точка, левая подвздошная область, правое подреберье; б — пупочная точка, область правого подреберья, над лоном по средней линии; в — пупочная точка, левая и правая подвздошные области; г — пупочная точка, левая подвздошная область, над лоном слева от средней линии.

В вопросе №6 основной части анкеты рассматривались аспекты оптимального диаметра рабочих портов (рис. 5). Большинство респондентов выбирают размер инструментов в соответствии с собственными предпочтениями, для оптимизации техники операции и уменьшения времени ее выполнения.

Рис. 5. Диаметр и места введения троакаров.

С помощью биполярной электрокоагуляции брыжейку обрабатывают ЧО 48% респондентов. Среди ее преимуществ специалисты отмечают надежный гемостаз, низкую вероятность контактного ожога окружающих тканей, возможность прецизионной мобилизации ЧО из спаек, а также работу в нетиповых режимах, предназначенных для более сложных вмешательств. В 2 раза меньшее число респондентов (18%) для мобилизации ЧО применяют монополярную электрокоагуляцию. При этом среди хирургов, которые использовали этот метод, 62% респондентов предпочитают осуществлять коагуляцию короткими импульсами не более 1 с, остальные применяют стандартный режим коагуляция—резание импульсами от 1 до 5 с. Комбинацию би- и монополярной электрохирургической обработки брыжейки ЧО применяют 14% респондентов. Ультразвуковые ножницы/скальпели типа Harmonic (11%), система электролигирования сосудов LigaSure (8%), а также эндоскопический клипс-аппликатор (1%) используются для обработки брыжейки ЧО гораздо реже. Вероятно, это связано не только с «удобством» интраоперационного использования данного оборудования и его техническими характеристиками, но скорее с доступностью высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования для региональных клиник, представители которых составили основную часть респондентов.

Причины выбора электрохирургического способа обработки брыжейки ЧО при ЛА, вероятно, носят субъективный характер и обусловливаются техническим оснащением ЛПУ, экономической целесообразностью, а также собственным опытом и навыками применения той или иной методики, традициями клиники в технике выполнения ЛА.

Особое внимание привлекает кластер вопросов относительно обработки основания ЧО. Так, 98% респондентов для этого используют эндолигатуру Редера, лишь 2% опрошенных для герметизации ЧО применяют только аппарат LigaSure. Среди дополнительных методик герметизации основания ЧО стоит отметить клипирование его основания (4,5% от общего числа опрошенных, которые также используют эндопетлю Редера). При этом 60% респондентов используют для герметизации основания ЧО 2 петли Редера, одну — 37%, три эндолигатуры — 13%. При дальнейшем анализе результатов отметим, что 42,7% специалистов предпочитают накладывать петли Редера вплотную друг к другу, 10% отступают между лигатурами 1 см, 12,7% — от 2 до 5 мм, 10,9% — 1—2 мм. Кроме того, 10% респондентов, которые лигируют основание аппендикса петлей Редера, предпочитают дополнительно накладывать интракорпоральный кисетный шов для профилактики послеоперационных осложнений.

В целом же в настоящее время предметом дискуссий остается аспект погружения культи ЧО при ЛА у детей. В национальных клинических рекомендациях (как для детских хирургов, так и для хирургов) по данной нозологии этот вопрос не регламентирован. В зарубежных руководствах преимуществ погружения культи по сравнению только с лигированием основания ЧО, как в открытой, так и в лапароскопической хирургии не отмечено [8, 9]. В ходе анализа результатов анкетирования нами выявлено, что чаще всего наложение интракорпорального кисетного шва на купол слепой кишки после лигирования ЧО выполняют сотрудники кафедр и детские хирурги городских стационаров.

Кроме того, среди вариантов электрокоагуляции ЧО после лигирования (герметизации основания) и перед его пересечением 41% респондентов отметили биполярную коагуляцию, монополярную — 9%, систему LigaSure — 17%, аппарат Harmonic — 6%. Не используют электрокоагуляцию ЧО перед его пересечением 27% респондентов.

Относительно необходимости наложения лигатуры на удаляемую часть ЧО мнение респондентов разделилось практически поровну: 52% опрошенных не считают это целесообразным, а 48% полагают, что данная манипуляция обоснована, особенно при эмпиеме ЧО, большом диаметре (более 1 см) ЧО, а также ввиду опасности истечения его содержимого в брюшную полость.

Отметим, что 94% респондентов считают обоснованным удаление ЧО диаметром более 10 мм в контейнере во избежание контаминации брюшной полости его содержимым. В 100% случаев данная манипуляция осуществляется респондентами через 10-миллиметровый порт. При этом 60% опрошенных детских хирургов предпочитают выполнять эту манипуляцию через порт, установленный над лоном, обосновывая это наименьшим расстоянием от ложа ЧО к порту.

В ходе опроса установлено предпочтение детских хирургов в аспекте применения биполярных инструментов. По нашему мнению, это связано с тем, что в литературе данный тип коагуляции представлен как один из наиболее безопасных, исключающий возникновение нежелательных электротермических эффектов вокруг зоны манипуляции [9, 10]. Отметим, что в случае применения монополярных инструментов наблюдается более высокая частота возникновения коагуляционного некроза, что влечет за собой ряд осложнений, самые грозные из которых — несостоятельность швов и некроз культи отростка, а также ожоги купола слепой кишки, окружающих тканей [11, 12]. В ряде исследований при гистологической оценке микропрепаратов отмечается неполная облитерация сосудов в месте контакта с рабочими браншами монополярных инструментов [13—15].

По нашему мнению, нормативные документы (с подробным описанием различных клинических вариантов) позволят унифицировать тактические и практические вопросы в лечении детей с самым распространенным ургентным абдоминальным заболеванием — ОА. При этом стоит включать такие нормативные акты в программу обучения будущих врачей. Очевидно, что основной задачей медицинских вузов и аккредитационных центров является улучшение системы подготовки отечественных хирургов, модернизация обучения в плане освоения эндовидеохирургических технологий, которые ранее считались экзотикой, а в настоящее время — неотъемлемой частью клинической работы врача практически любой из хирургических специальностей. Важным аспектом повсеместного внедрения лапароскопии являются также совершенствование материально-технической базы ЛПУ.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют осветить актуальные практические тенденции при выполнении лапароскопической аппендэктомии (и отдельных ее этапов) в условиях клиник различного уровня. Широкое внедрение лапароскопической техники и оснащенность областных клиник позволяют все больше расширять спектр выполняемых лапароскопических вмешательств, в том числе в ургентных ситуациях при остром аппендиците. Тем не менее эта тенденция должна быть подконтрольна регламентирующим нормативным актам для оценки эффективности внедренной технологии в масштабах страны, что невозможно без стандартизации подходов к выполнению лапароскопической аппендэктомии у детей. В ходе исследования нами отмечены значительные различия в выборе оперативного доступа, методик обработки брыжейки и основания червеобразного отростка, используемом материале и оборудовании, как в разноуровневых лечебно-профилактических учреждениях (федеральные, региональные), так и в условиях клиник одного уровня. Наибольшее количество вариаций выполнения различных этапов лапароскопической аппендэктомии прослеживается в не регламентируемых клиническими рекомендациями вопросах, или в необозначенных, ни в отечественных, ни в зарубежных нормативных документах. Безусловно, при выборе оперативной тактики детскому хирургу необходимо ориентироваться на индивидуальный клинический случай, представленный перед ним. Однако подход, основанный преимущественно на субъективном практическом опыте, не должен превалировать над стандартизацией оперативных методик, в том числе лапароскопической аппендэктомии.

Авторы выражают особую благодарность руководителю проблемной комиссии по профилю «Абдоминальная хирургия» научного совета Российской ассоциации детских хирургов (РАДХ), д.м.н., профессору О.В. Карасевой за помощь в организации распространения анкет и поддержку исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гаврилюк В.П., Поддубный И.В.

Сбор и обработка материала — Северинов Д.А.

Написание текста — Гаврилюк В.П., Поддубный И.В., Северинов Д.А., Сытьков В.В., Зубкова Ю.А., Баранов Д.А.

Редактирование — Гаврилюк В.П., Поддубный И.В., Северинов Д.А., Сытьков В.В., Зубкова Ю.А., Баранов Д.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.