Болезнь Меньера (БМ) представляет собой хроническое полиэтиологичное заболевание внутреннего уха, проявляющееся периодическими приступами системного головокружения, флюктуирующим снижением слуха, шумом в ухе и заложенностью уха. В клинической практике наиболее широкое распространение приобрели диагностические критерии, разработанные в 2015 г. [1]. Для постановки диагноза достоверной БМ течение заболевания должно соответствовать следующим критериям: 1) два и более спонтанных эпизода головокружения в анамнезе, каждый из которых длительностью от 20 мин до 12 ч; 2) аудиометрически подтвержденная, как минимум в одном случае, нейросенсорная тугоухость в области низких и средних частот в пораженном ухе до, во время или после эпизода головокружения; 3) флюктуация симптомов (тугоухости, шума, заложенности уха) в пораженном ухе; 4) исключение других возможных причин головокружения. Частота Б.М. колеблется от 3,5 случая на 100 тыс. населения в Японии до 513 случаев в Финляндии [2].

Это заболевание было впервые описано в 1861 г. французским доктором Prosper Menière, который связал приступы головокружения, сопровождающиеся шумом в ушах и снижением слуха, с поражением внутреннего уха, а не головного мозга, как считалось ранее [3]. В 1938 г. K. Yamakawa (цит. по [4]), а также C. Hallpike и H. Cairns [5], независимо друг от друга, продемонстрировали на аутопсийном материале наличие эндолимфатического гидропса (ЭГ) у пациентов с БМ. В 1952 г., проводя аутопсийное исследование, M. Lawrence и B. McCabe [6] обнаружили надрывы в области мембраны Рейсснера, предположив, что именно с ними связано развитие приступов головокружения при Б.М. Согласно теории калиевой интоксикации, резкое повышение давления эндолимфы в улитковом ходе приводит к разрыву мембраны Рейсснера и контаминации перилимфы эндолимфой, богатой калием, что в свою очередь ведет к деполяризации нейросенсорных клеток и их последующему перевозбуждению. Современные исследования с использованием высокопольной (3 Тесла) магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволили визуализировать расширение эндолимфатического пространства у пациентов с БМ, подтвердив тем самым роль ЭГ в развитии этого заболевания [7].

Развитие ЭГ в настоящее время связывается с анатомическими особенностями внутреннего уха, генетическими факторами, аутоиммунными и аллергическими процессами, сосудистыми нарушениями, вирусной инфекцией, отолитиазом, изменениями водно-электролитного баланса в лабиринте и др. Критики теории ЭГ указывают на то, что в ряде случаев он выявляется у людей без симптомов БМ [8]. В связи с этим высказывается мнение, что для развития БМ недостаточно одного ЭГ и необходимы дополнительные факторы — на эту роль могут претендовать сосудистые нарушения [9]. В настоящем обзоре представлены данные о возможной роли сосудистых механизмов в развитии БМ.

Особенности кровоснабжения внутреннего уха

Внутреннее ухо кровоснабжается из вертебрально-базилярной сосудистой системы головного мозга. Лабиринтная артерия обычно отходит от передней нижней мозжечковой артерии, реже — от базилярной артерии. [10]. Лабиринтная артерия не имеет значимых коллатералей (терминальный тип кровоснабжения), что повышает риск ишемии внутреннего уха. Коллатеральная сеть между ветвями лабиринтной артерии относительно хорошо развита в нижней части лабиринта и не развита на верхушке улитки, что обусловливает разную степень подверженности ишемии разных отделов внутреннего уха. Венозный отток от внутреннего уха осуществляется по венам водопровода улитки, венам водопровода преддверия, венам внутреннего слухового прохода. Вена водопровода преддверия имеет средний диаметр 35 нм и проходит в непосредственной близости от эндолимфатического протока. В случаях, когда венозный отток осуществляется в основном за счет вены водопровода преддверия, а также при аномалиях ее развития, возможно расширение вены в несколько раз, что в свою очередь может приводить к компрессии эндолимфатического протока и нарушению транспорта эндолимфы [11].

Роль сосудистых факторов в развитии БМ стала широко обсуждаться еще в 1920-х годах, когда была сформулирована ангионевротическая теория. Предполагалось, что в основе приступа БМ лежит дисфункция вегетативной нервной системы, приводящая к спазму артериол лабиринта, вслед за которым наступает расширение капилляров и мелких вен и, как следствие, повышение проницаемости сосудистой стенки и Э.Г. Сторонники данной теории указывали на частое сочетание БМ с мигренью, вазомоторным ринитом, крапивницей. Исследования пациентов во время приступа выявляли признаки вегетативной дисфункции: явления вазоспазма по данным капилляроскопии кожи, спазм артерий по результатам исследования глазного дна. Относительная эффективность вегетотропных препаратов также рассматривалась как подтверждение ангионевротической теории развития БМ [12].

В настоящее время эти данные частично пересмотрены. Например, явления вегетативной дисфункции расцениваются больше как следствие вестибулярных нарушений. Вазомоторный ринит и крапивница у пациентов с БМ больше свидетельствуют в пользу воспалительной (аллергической) теории [13]. В то же время связь между БМ и мигренью остается актуальным предметом исследований в настоящее время.

Тем не менее ряд экспериментальных исследований подтверждает взаимосвязь между нарушением внутрилабиринтного кровообращения и ЭГ. J. Miller и соавт. [14] с помощью лазерной допплерографии показали уменьшение реактивности кохлеарного кровотока на 30% у лабораторных животных на стороне ЭГ по сравнению со здоровым ухом. P. Brechtelsbauer и соавт. [15] продемонстрировали на морских свинках, что экспериментальная кратковременная окклюзия передней нижней мозжечковой артерии приводила к резкому нарушению ауторегуляции кровотока во внутреннем ухе у животных с ЭГ в отличие от здоровых животных. При исследовании височных костей морских свинок с экспериментальным ЭГ был выявлен ряд изменений в сосудистой полоске: повышенная агрегация эритроцитов, вазоконстрикция, атрофия, преимущественно на уровне верхнего завитка улитки [16]. Звуковое воздействие вызывало изменения в сосудах микроциркуляторного русла внутреннего уха (вазоконстрикция, сладж) на стороне экспериментального ЭГ, но не на здоровой стороне [16], что может объяснить повышенную чувствительность к шуму при БМ сосудистыми механизмами. Необходимо отметить, что в некоторых работах изменения кохлеарного кровотока при ЭГ выявлены не были [17].

Данные клинических исследований о роли сосудистых нарушений при БМ носят разрозненный и косвенный характер, что обусловлено отсутствием методов прижизненной визуализации сосудистой системы внутреннего уха. J. Andrews и соавт. [18] описали меньероподобные симптомы у пациентов с заболеваниями, сопровождающимися повышением вязкости крови, и регресс приступов головокружения при ее нормализации, что может быть обусловлено нарушением микроциркуляции внутреннего уха при этом состоянии. По данным МРТ-исследования внутреннего уха с внутривенным контрастированием, у пациентов с БМ отмечалось накопление контрастного вещества в эндолимфатическом пространстве на стороне ЭГ, что может указывать на нарушение проницаемости гематолабиринтного барьера на пораженной стороне и предрасположенность к развитию ЭГ [19]. Посмертное исследование височных костей людей, при жизни страдавших БМ, показало истончение сосудистой полоски и относительное уменьшение в ней количества сосудов [20, 21]. Некоторые авторы отводят важную роль в развитии ЭГ ишемии, а именно снижению перфузии внутреннего уха вследствие нарушений системной гемодинамики с учетом терминального типа его кровоснабжения [22].

Конкретные сосудистые механизмы развития ЭГ в настоящее время малоизучены. Согласно одной из теорий, ишемическое повреждение эндолимфатического протока, который играет роль клапана между эндолимфатическим мешком и саккулюсом и утрикулюсом, может приводить к нарушению транспорта эндолимфы и развитию ЭГ [23, 24]. С другой стороны, нарушение кровоснабжения внутреннего уха может приводить к развитию ЭГ за счет ишемии сосудистой полоски, которая принимает участие в поддержании ионного баланса между эндо- и перилимфой, а также в генерации эндокохлеарного потенциала [22, 24]. В частности, согласно одной из гипотез, важная роль в формировании ЭГ при ишемии внутреннего уха принадлежит лабиринтной протонной помпе желудочного типа (ионный канал, отвечающий за транспорт К⁺ и H⁺ между внутри- и внеклеточной средой). В состоянии ишемии сосудистой полоски происходит увеличение концентрации Н⁺ — закисление эндолимфы, а сохраняющая свою активность протонная помпа, которая выявляется в различных структурах внутреннего уха, продолжая функционировать, нагнетает калий в эндолимфу, тем самым создавая чрезмерную концентрацию ионов, повышая осмотическое давление и приводя к развитию ЭГ [22].

В связи с тем что ЭГ может наблюдаться и у здоровых людей, существует мнение, что именно снижение кровотока в микроциркуляторном русле лабиринта является тем дополнительным фактором, который на фоне существующего ЭГ приводит к развитию клинических проявлений БМ [9]. Согласно данной гипотезе, ЭГ приводит к снижению кровоснабжения лабиринта, но критическая гипоперфузия с последующей ишемией нейросенсорного эпителия возникает при наличии сопутствующей сосудистой патологии (атеросклероз, мигрень и др.). Наиболее подвержена ишемии сосудистая полоска, повреждение которой приводит к потере эндокохлеарного потенциала, а также нейросенсорные волосковые клетки. Последние во время ишемии выделяют глутамат во внеклеточное пространство (глутаминовая эйксайтотоксичность), который во время реперфузии связывается с NMDA-, AMPA- и другими рецепторами, что в свою очередь повышает ток кальция внутрь клетки, повышает проницаемость мембран митохондрий и активирует внутриклеточные протеазы. В результате происходят активация свободнорадикального окисления и апоптоз нейросенсорных клеток. Таким образом, классический приступ головокружения при БМ рассматривается как результат острой ишемии внутреннего уха c последующей реперфузионной травмой [9]. Ишемия сосудистой полоски и нейросенсорных структур, особенно в области верхушки улитки, кровоснабжаемой наиболее дистальными ветвями лабиринтной артерии, приводит к потере эндокохлеарного потенциала, что клинически проявляется усилением шума в ухе и снижением слуха на низких частотах. Мозаичная ишемия различных участков лабиринта, вовлекающих купулы и макулы вестибулярных рецепторов, приводит к развитию приступа головокружения. В то же время в начале болезни повреждение мелких участков нейросенсорных элементов внутреннего уха не приводит к развитию постоянного кохлеовестибулярного дефицита. Однако при повторяющихся приступах участки ишемического повреждения постепенно сливаются, приводя к развитию постоянной тугоухости и вестибулярной асимметрии.

Несколько лет назад был описан синдром Фламмера, характеризующийся первичной дисрегуляцией кровеносных сосудов, которая проявляется неадекватной реакцией (сужение или расширение) анатомически здоровых сосудов на различные стимулы (низкие температуры, стресс, гипоксия). В настоящее время идут исследования возможной роли синдрома Фламмера в развитии БМ [25].