Лечение ларингомикоза

Авторы:
  • Н. Л. Кунельская
    Кафедра оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997; Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • В. Я. Кунельская
    Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • С. Г. Романенко
    Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • Г. Б. Шадрин
    Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • Д. И. Красникова
    Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 37-40
Просмотрено: 1170 Скачано: 33

Ларингомикоз — хроническое воспалительное заболевание гортани, одним из этиологических факторов которого является грибковая флора. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, ларингомикоз составляет от 5 до 18% всех микозов ЛОР-органов. Основными возбудителями ларингомикоза считаются дрожжеподобные грибы рода Candida (до 80%), реже встречают плесневые микозы, вызванные грибами родов Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Cephalosporum, Zygosaccharomyces, Mucor [1—5].

В настоящее время в зарубежной литературе появляется все больше сообщений об единичных случаях ларингомикоза, зафиксированных в основном у пациентов с различными иммунодефицитными состояниями [2, 6—8]. Для лечения ларингомикоза используют в основном системные противогрибковые препараты (флуконазол, итраконазол), при этом длительность терапии варьирует от 1 нед до нескольких месяцев. Уделяют также внимание коррекции факторов риска, например прекращению использования топических ингаляционных глюкокортикостероидов [7—10].

Терапия микотических хронических ларингитов представляет известные трудности, единого алгоритма лечения нет. Сложность применения препаратов для местной антимикотической терапии обусловлена анатомической и функциональной особенностью пораженного органа.

Цель исследования — разработать алгоритм лечения ларингомикоза.

Пациенты и методы

За 5 лет обследованы 430 пациентов в возрасте от 27 до 84 лет с различными формами хронического ларингита (211 мужчин и 219 женщин).

Всем пациентам проводили комплексную оценку клинико-функционального состояния гортани с применением микроларингоскопии, видеоларингостробоскопии, эндофиброларингоскопии и микологическую диагностику, а также гистологическое исследование биопсийного материала у больных с гиперпластической формой ларингита.

Взятие материала из гортани для микологического исследования проводили под местной аппликационной анестезией под контролем непрямой микроларингоскопии при помощи стерильного гортанного выкусывателя или изогнутого зонда для микробиологических исследований. Микологическое обследование состояло из двух этапов: микроскопия окрашенных препаратов (по методу Грама, по Романовскому — Гимзе, люминесцентная микроскопия с калькофлюором белым) и посев патологического отделяемого на элективные среды.

Основным критерием постановки диагноза ларингомикоза было лабораторное подтверждение, а именно наличие в мазках активно вегетирующих грибов и титр выделенных грибов не менее 1,0·104КОЕ/мл.

Грибковое поражение гортани было выявлено у 100 (23,2%) пациентов из 430. Данные этих пациентов и были включены в дальнейшее исследование. В 98% случаев возбудителями являлись дрожжеподобные грибы рода Candida, в 2% — плесневые грибы рода Aspergillus. Среди дрожжеподобных грибов наиболее часто встречались Candidaalbicans (76%), реже — другие виды: C. glabrata (7%), C. tropicalis (6%), C. krusei (4%), Candida spp. (3%) и в 2% случаев — грибковые ассоциации (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata).

В соответствии с особенностями микроларингоскопической картины диагностировали три основные формы ларингомикоза: катаральную, гиперпластическую, атрофическую. Гиперпластическая форма ларингита встречалась в 55% случаев, катаральная — в 31%, атрофическая — в 14% наблюдений.

Для оценки эффективности противогрибковых препаратов местного и системного действия в лечении кандидозного ларингита и выработки оптимального алгоритма лечения 98 пациентов с диагностированным кан-дидамикозом гортани были объединены в три группы: 33 пациента (группа А) получили только местное лечение, 31 (группа В) — только системное, 34 (группа С) — комбинированное, включающее применение противогрибковых препаратов местного и системного действия. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и количеству входящих в них пациентов, а также клиническим формам кандидозного ларингита. Длительность лечения во всех группах составила 28 дней.

Показателями выздоровления больных считали нормализацию или стойкое улучшение ларингоскопической картины, отсутствие жалоб и элиминацию грибковой флоры, подтвержденную результатами лабораторных микологических исследований. Улучшение микроларингоскопической картины определяли по исчезновению патологического отделяемого или налетов, а также уменьшению инфильтрации, отека и гиперемии слизистой оболочки гортани, улучшению показателей вибраторного цикла (увеличение амплитуды и симметричности колебаний голосовых складок, появление слизистой волны), улучшению акустических параметров голоса.

В ходе лечения оценку клинико-функционального состояния гортани и контрольные микологические исследования проводили на 7, 14, 21, 28-е сутки и далее при возобновлении жалоб или ухудшении ларингоскопической картины.

Результаты и обсуждение

Лечение больных с ларингитом еще до получения результатов микологического обследования начинали с противовоспалительной терапии. Характер терапии зависел от формы хронического ларингита: катаральной, атрофической или гиперпластической.

Все больные получали щелочные ингаляции с дегазированной минеральной водой (Ессентуки 4) или 0,9% раствором натрия хлорида от 1 до 3 раз в день по 10 мин. По показаниям проводили десенсибилизирующую, противоотечную, муколитическую, противовоспалительную и симптоматическую терапию. Предпринимались действия для уменьшения травматизации голосовых складок: снижались голосовые нагрузки, назначались противокашлевые препараты. Большое внимание уделяли максимально возможному устранению предрасполагающих факторов заболевания (противорефлюксная терапия, коррекция гликемии, замена зубных протезов и правильный уход за ними, ограничение курения и др.), лечению сопутствующей ЛОР-патологии, а также созданию условий для физиологического типа фонации.

Основу комплексной терапии пациентов с ларингомикозом составляла антимикотическая терапия, которую назначали после получения результатов микологического исследования в соответствии с выделенным возбудителем и его чувствительностью к антимикотикам. Использовали антимикотические препараты как системного, так и местного действия.

При плесневом микозе назначали итраконазол в суточной дозе 100—200 мг, при кандидозном поражении — флуконазол в дозе 50—150 мг. Дозу препарата выбирали в зависимости от выраженности воспаления слизистой оболочки гортани и титра полученного возбудителя. Так, при титре грибковой инфекции более 1,0·106КОЕ/мл (обильный или массивный рост микроорганизмов) назначали 200 мг итраконазола или 150 мг флуконазола в сутки. Кроме этого, при назначении противогрибковой терапии учитывали возраст, массу тела пациента и показатели биохимического анализа крови. Пациентам со сниженной функцией почек, хронической сердечной недостаточностью или патологией печени, а также пожилым дозу препаратов снижали, а пациентам с повышенной массой тела увеличивали из расчета суточной дозы не более 3 мл/кг/сут для флуконазола и не более 400 мг/сут для итраконазола. Длительность терапии системными антимикотиками составляла не менее 21 дня.

Местную антимикотическую терапию осуществляли с помощью ингаляций с 0,01% раствором бензидилметил-миристоиламинопропиламмония продолжительностью 10 мин 2 раза в день. Также ингаляционно использовали антимикотик амфотерицин В, суспензию которого готовили непосредственно перед применением путем растворения содержимого флакона (порошок лиофилизованный 50 000 ЕД) в 10 мл стерильной воды для инъекций. Продолжительность ингаляции составляла 15 мин, кратность — 1 раз в день.

При сочетании микоза гортани и глотки для местной терапии глотки использовали 1% раствор клотримазола в виде смазываний слизистой оболочки полости рта и глотки 3—4 раза в день. Также в качестве местной терапии применяли нистатин, таблетированную форму которого адаптировали для использования в оториноларингологии — готовили суспензию непосредственно перед применением путем смешивания со 100 мл воды двух измельченных таблеток по 500 000 Е.Д. Полученной суспензией пациенты полоскали горло с последующим проглатыванием препарата 5 раз в день.

Пациентам с гиперпластической формой ларингита после проведения курса противовоспалительной терапии по показаниям проводили также хирургическое лечение — удаление гиперплазированной слизистой оболочки голосовых складок, а в некоторых случаях — биопсию измененных участков слизистой оболочки гортани.

У 2 больных — 1 мужчины (35 лет) и 1 женщины (36 лет) с гиперпластической и катаральной формами ларингита диагностировали поражение гортани плесневыми грибами Aspergillusniger. Комбинированное (системное и местное) противогрибковое лечение у этих пациентов включало итраконазол 100 мг/сут в течение 21 дня, ингаляции с амфотерицином В (50 000 ЕД) 1 раз в день 7 дней, затем ингаляции 0,01% с раствором бензидилметилмиристоиламинопропиламмония 2 раза в день — 14 дней. В результате 3-недельного курса лечения у пациентки с катаральной формой ларингомикоза удалось добиться нормализации ларингоскопической картины и результатов повторных микологических исследований, в то время как у пациента с гиперпластической формой достигнуто значительное улучшение, однако при контрольном микологическом исследовании грибковая флора сохранялась в клинически значимом титре, в связи с чем был проведен повторный курс комбинированной терапии через 2 нед продолжительностью 10 дней. После повторного курса удалось достигнуть стойкой ремиссии хронического ларингита и отрицательных результатов микологических исследований.

В результате лечения трех групп пациентов с кандидозным ларингитом наилучшие результаты были получены в группе С, в которой пациенты получали противогрибковую терапию препаратами как местного, так и системного действия, при этом клинический результат удалось достичь уже на 21-е сутки лечения. Клиническая эффективность лечения была достигнута у 79,4% больных. В группе В, где пациенты получали только системную противогрибковую терапию в течение 28 дней, положительного эффекта от лечения удалось добиться в 45,2% случаев, тогда как в группе А, где использовали только местное лечение антимикотиками, результаты были самыми неудовлетворительными: положительный результат был достигнут после курса лечения в течение 28 дней лишь у 21,2% пациентов.

После завершения курса лечения пациентов наблюдали в динамике и проводили повторное обследование (клиническое и лабораторное) на 60, 90, 180-е сутки от начала лечения и далее через 9, 12, 18 и 24 мес. У 21% больных в течение 3—12 мес мы выявили рецидив заболевания, что потребовало проведения повторного курса комбинированной противогрибковой терапии.

Выводы

1. Проведенное исследование показало большую роль грибковой флоры в структуре хронической воспалительной патологии гортани. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев возбудителем ларингомикоза являются грибы рода Candida.

2. Всем пациентам с хроническим ларингитом, ассоциированным с грибковой флорой, показана комплексная терапия, цель которой — элиминация возбудителя, восстановление голосовой функции, достижение стойкой ремиссии хронического воспалительного процесса в гортани.

3. Оптимальным методом лечения грибкового ларингита является комбинированная терапия антимикотиками как общего системного, так и местного действия в течение 3 нед.

4. Важную роль играет динамическое наблюдение за пациентами, проведение контрольных осмотров в ходе лечения (на 7, 14 и 21-е сутки), микологических исследований по окончании терапии и далее — каждые 3 мес.

5. Наблюдение за пациентами на протяжении 1-го года после проведенного курса антимикотической терапии необходимо даже при отсутствии жалоб с целью раннего выявления рецидива заболевания. Внеочередной осмотр и микологическую диагностику следует проводить при появлении новых или возобновлении старых жалоб у данной категории больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1, 2e-mail: nlkun@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-1001-2609

Список литературы:

  1. Крюков А.И., Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Эпидемиология грибковых заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Проблемы медицинской микологии. 2011;13(1):28-31.
  2. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б. Грибковое поражение верхних дыхательных путей и уха. Доктор.Ру. 2009;5(49):5-10.
  3. Крюков А.И., Туровский А.Б., Димова А.Д., Шадрин Г.Б. Микозы в оториноларингологии. Consilium medicum. 2004;6(4):275-279.
  4. Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Красникова Д.И., Андреенкова О.А. Рациональные методы лечения кандидоза ВДП. Успехи медицинской микологии. 2013;11:99-102
  5. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М.: Медицина; 1989.
  6. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М.: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс»; 2001.
  7. Forrest LA, Weed H. Candida laryngitis appearing as leukoplakia and GERD. Journal of Voice. 1998;12(1):91-95. doi:10.1016/s0892-1997(98)80080-5
  8. Ravikumar A, Prasanna KS, Somu L, et al. Fungal Laryngitis in Immunocompetent Patients. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;66(1):375-378. doi:10.1007/s12070-011-0322-7
  9. Mehanna HM, Kuo T, Chaplin J, Taylor G, Morton RP. Fungal laryngitis in immunocompetent patients. J Laryngol Otol. 2004;118(5):379-381. doi:10.1258/002221504323086615
  10. Vrabec DP. Fungal infections of the larynx. Otolaryngol Clin North Am. 1993;26(6):1091-1114.