С 90-х годов прошлого века хирургам-оториноларингологам все чаще приходится сталкиваться с последствиями огнестрельных и минно-взрывных травм небоевого характера, вызывающих тяжелые повреждения ЛОР-органов и приводящих к инвалидизации пострадавших.

Воздействие ожоговой травмы и энергии ударной волны сопровождается обширным поражением тканей в результате внутритканевого взрыва, коагуляции белка, высушивания и испарения тканей. Прохождение ранящего снаряда рядом с крупным сосудом заставляет его вибрировать вместе со стенками временной пульсирующей полости, создаваемой этим снарядом. Возникает мощная ударная волна крови, разрушающая сосуды различного диаметра, с последующим развитием множественных тромбозов [1].

При минно-взрывных и огнестрельных ранениях лица всегда обнаруживаются большие дефекты костной ткани, сочетающиеся с образованием дефектов мягких тканей или обширных, плохо питающихся лоскутов. Проникновение вторичных ранящих снарядов, инфицированных ротовой флорой, вызывает бурную воспалительную реакцию и нагноение раны, с преобладающим развитием гнилостной флоры, сопровождающиеся значительной интоксикацией [1, 2].

В огнестрельной ране имеются четыре зоны: зона первичного некроза (где клетки погибли в момент прямого удара), зона последующего некроза (в результате бокового удара и нарушения микроциркуляторного русла, где клетки погибнут в ближайшие сутки), зона клеток с резко заторможенным метаболизмом, половина из которых погибает в течение 2—3 сут (здесь пройдет демаркационная линия) и зона интактных тканей [1].

В результате нарушения микроциркуляции у раненных в лицо и шею могут развиваться гнойно-септические осложнения. Огнестрельные раны часто инфицируются сапрофитами или условно-патогенными микробами и патогенами внутрибольничных инфекций [5, 6].

Несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, частота гнойных осложнений при лечении открытых повреждений мягких тканей лица, головы, шеи практически не снижается. При этом видовой состав раневой микрофлоры со временем существенно меняется в сторону уменьшения частоты «традиционных патогенных микроорганизмов». В свежей огнестрельной ране может находиться несколько групп возбудителей. Первая группа — спорогенные бактерии фекального происхождения, палочка столбняка и газообразующие анаэробы. Ко второй группе относят неспорообразующие, преимущественно грамотрицательные бактерии, такие как протей, эшерихия коли, синегнойная палочка и клебсиелла. Третью группу образуют пиогенные кокки: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк и анаэробный стрептококк. Они могут быть как первичной, так и вторичной флорой [1, 6, 7].

В последнее время для борьбы с хирургическими инфекциями широко применяется антимикробная и противовоспалительная фотодинамическая терапия — ФДТ [3, 4, 8, 9].

Цель нашего исследования — повышение эффективности лечения огнестрельных и минно-взрывных ран головы и органов шеи и профилактика их тяжелых гнойно-септических осложнений. Кроме того, одной из важных задач исследования явилось уменьшение демаркационной зоны, а также подготовка поврежденных тканей к дальнейшему восстановительному лечению.

В исследование включены 20 больных с огнестрельными и минно-взрывными ранениями головы и шеи (с повреждением ЛОР-органов), находившихся в реанимационных и хирургических отделениях 1-й ГКБ Москвы: 1 больной с минно-взрывным ранением правой половины головы, лица с отрывом ушной раковины, скуловой кости, разрушением правой орбиты, глаза, верхней челюсти, наружного носа, обширным повреждением мягких тканей лица, с тяжелым ушибом головного мозга; 5 с огнестрельным ранением шеи с повреждением полых органов; 6 с огнестрельным ранением лица с повреждением верхнечелюстной пазухи; 4 с огнестрельным ранением глотки, осложненным флегмонозным ларингитом, флегмоной шеи и передним медиастенитом; еще 4 с огнестрельным ранением мягких тканей лица с повреждением наружного носа.

Для проведения антимикробной ФДТ (АФДТ) использовали инфракрасный лазер Алод-01 модификация «Гранат» (Россия) длиной волны 685 нм, мощностью до 200 мВт, а в качестве фотосенсибилизатора краситель 0,1 водный метиленового синего. Кроме того, с противовоспалительной целью и для стимуляции процессов регенерации применяли излучение мощных синих и красных светодиодов длиной волны 470 и 670 нм (АФС «Солярис» ООО «Полироник» (Россия) мощностью до 100 мВт.

Облучение поврежденных тканей проводили ежедневно по разработанной нами методике, которая заключалась в следующем: после хирургической обработки раны на нее накладывали марлевые салфетки, смоченные раствором фотосенсибилизатора и после экспозиции в 15—30 мин (экспозиция зависела от площади раневой поверхности и сложности ее рельефа) проводили облучение раны лучом лазера мощностью 200 мВт и энергетической плотностью 50—65 Дж/см². Продолжительность облучения зависела от характера раневой экссудации, интенсивности воспалительного процесса и размеров раневой поверхности и составляла от 1 до 5 мин непрерывного излучения. После проведения процедуры раны вновь накрывали материалом, пропитанным фотосенсибилизатором, до начала следующей процедуры. Сеансы антимикробной и противовоспалительной ФДТ проводились ежедневно, с периодичностью примерно 24 ч до исчезновения в ране свободного гнойного отделяемого и появления ярких кровоточащих грануляций. Всего на курс лечения понадобилось от 5 до 10 процедур АФДТ.

Светодиодные процедуры проводились ежедневно после окончания курса ФДТ, с чередованием синего (470 нм) и красного (670 нм) светодиодов мощностью до 100 мВт, экспозицией 3 мин, по всей поверхности кожной раны (всего на курс 10—15 процедур) и после наложения вторичных отсроченных швов.

По данным наших наблюдений, уже после первого сеанса ФДТ появляются признаки очищения ран от раневого детрита и фибринозных наложений. После 3-го сеанса раны практически полностью очищались и появлялись здоровые кровоточащие грануляции. Обычно курс ФДТ и светодиодной терапии ограничивается 5—10 сеансами. Полное очищение гнойной раны наступало, как правило, на 5—9-й день, в то время как при использовании обычных методов для этого требуется в три раза больше времени — от 21 до 30 дней, после чего можно проводить поэтапное или полное вторичное ушивание раны.

Исследования микробной обсемененности ран до и после проведения сеансов фотодинамической терапии показывают значительное (в 100—200 раз) прогрессивное понижение количества патогенных микроорганизмов. Демаркационная зона в этих ранах практически отсутствует, что сводит к минимуму объемы некротомии.

Воздействие синими и красными светодиодами приводит к значительному сокращению площади раневых дефектов, восстановлению микроциркуляции в тканях, уменьшению лимфостаза, что позволяет значительно раньше приступить к дальнейшим восстановительным вмешательствам.

Таким образом, использование метода антимикробной и противовоспалительной фотодинамической и светодиодной фототерапии в лечении последствий огнестрельных и минно-взрывных повреждений ЛОР-органов является прогрессивным, весьма эффективным пособием, предотвращающим развитие опасных гнойно-септических осложнений и создающим условия для более ранней реабилитации пострадавших. Кроме того, использование метода приводит к значительному сокращению возникновения в отдаленном периоде рубцовых деформаций и грубых косметических дефектов. Лечение укорачивает время пребывания больных в хирургичес-ком стационаре, экономит перевязочный материал и медикаменты.

Необходимо подчеркнуть, что проведение антимикробной и противовоспалительной ФДТ у больных с огнестрельной и минно-взрывной травмой области головы и шеи с повреждением ЛОР-органов способствует уменьшению объема лекарственной терапии, в первую очередь сокращая потребность в использовании системных антибактериальных препаратов, позволяя в более короткие сроки отменить или снизить дозу базисной терапии.

Простота технического исполнения метода, высокая терапевтическая эффективность, отсутствие побочных и аллергических реакций, экономическая выгода обосновывают необходимость включения методов АФДТ в комплексную реабилитацию больных с этой тяжелой патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: rorder@gmail.com; orcid: http://orcid.org/0000-0002-1220-4962