Обоснование противовоспалительного эффекта фотодинамической терапии при заболеваниях пародонта

Согласно эпидемиологическим исследованиям, воспалительные заболевания пародонта представляют собой серьезную проблему общественного здравоохранения, которая может привести к системным болезням — сахарному диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям. Следовательно, своевременное и качественное лечение заболеваний пародонта имеет важное значение не только в качестве сохранения здоровья полости рта, но и для поддержания общего здоровья пациента [1].

Основным методом консервативного лечения воспалительных заболеваний пародонта является профессиональная гигиена полости рта, в ходе проведения которой осуществляются манипуляции, направленные на устранение и профилактику гингивита и пародонтита посредством механического удаления как наддесневых, так и поддесневых зубных отложений [1]. Однако не всегда профессиональная гигиена полости рта может привести к улучшению, особенно при наличии в анамнезе пациента сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания. Для решения этой проблемы были предприняты усилия по разработке новых методов, повышающих эффективность традиционной терапии заболеваний пародонта. Одно из наиболее перспективных направлений — использование фотодинамической терапии в качестве дополнения к профессиональной гигиене полости рта [2], что обусловливает актуальность выбранной темы.

Фотодинамическая терапия — метод лечения, при котором на пораженную ткань наносится фотосенсибилизатор и производится фотохимическая реакция путем облучения источником света определенной длины волны для достижения терапевтического эффекта. Основными преимуществами фотодинамической терапии являются широкий антимикробный спектр, короткий терапевтический курс, высокая селективность и низкое воздействие на клетки окружающих тканей. Кроме того, фотодинамическая терапия может использоваться как в качестве самостоятельного метода лечения воспалительных заболеваний пародонта, так и в качестве дополнения к традиционным методикам пародонтологического лечения — и консервативным, и хирургическим. Сочетание разных методов позволяет достичь более выраженного эффекта лечения [2].

Механизм действия фотодинамической терапии следующий: поглощение кванта света индуцирует переход фотосенсибилизатора из основного синглетного состояния в возбужденное синглетное состояние. Возбужденная молекула фотосенсибилизатора может инициировать цепочку превращений, приводящих к образованию активных форм кислорода, которые, в свою очередь, являются чрезвычайно сильными окислителями, способствуют разрушению клеточной мембраны (в основном за счет окисления жирных кислот), инактивации ферментов, дисфункции рецепторов и повреждению ДНК [3]. Неспецифическое воздействие образовавшихся в ходе фотодинамической терапии окислителей ведет к гибели организмов, устойчивых к противогрибковым и антибактериальным средствам. Кроме того, маловероятно развитие резистентности микроорганизмов к данной терапии [4].

Согласно исследованиям Р.Р. Хайбуллиной и др. [5], применение фотодинамической терапии в ходе лечения воспалительных заболеваний пародонта приводит к значительному увеличению микроциркуляции в тканях. Кроме того, блокируется процесс цитокинеза, ингибируется действие остеокластов и коллагеназы, а также восстанавливаются процессы остеогенеза, что приводит к увеличению плотности костной ткани челюстей. В результате лазерного воздействия на деснах происходит формирование фотокоагуляционной пленки: ее функция заключается в защите тканей пародонта от повторного инфицирования и, как следствие, устранении пародонтальных карманов.

Цель исследования — изучение эффекта фотодинамической терапии в качестве дополнительного метода лечения воспалительных заболеваний пародонта на клиническом примере.

В клиническом исследовании применения фотодинамической терапии в качестве дополнительного метода лечения воспалительных заболеваний пародонта приняли участие 50 пациентов с диагнозом «K05.1 Хронический гингивит средней степени тяжести».

В ходе диагностического обследования пациентов проводился сбор жалоб (кровоточивость, болезненность, покраснение, отечность десен), анамнеза, а также осмотр, зондирование десневой борозды, рассчитывался папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA) в модификации C. Parma (1960 г.). Через месяц после проведенного лечения в целях оценки его результатов перечисленные методы диагностики были проведены повторно.

Пациенты были случайным образом разделены на две группы: исследуемую и контрольную. Всем пациентам было проведено стандартное пародонтологическое лечение, действие которого направлено на устранение воспаления и предотвращение его дальнейшего прогрессирования. В первой группе лечение было дополнено фотодинамической терапией.

Стандартное пародонтологическое лечение в обеих группах включало несколько этапов: удаление минерализованных зубных отложений с использованием ультразвукового скейлера и ручных инструментов, а также неминерализованных зубных отложений и полировку поверхности зубов с использованием профессиональных паст, щеток и резиновых чашечек, нанесение на поверхность зубов фторсодержащих средств, местная антисептическая и противовоспалительная обработка. Кроме того, всем пациентам было проведено обучение индивидуальной гигиене полости рта, включая технику чистки зубов, использование дополнительных средств по уходу за полостью рта.

Фотодинамическая терапия осуществлялась с использованием фотосенсибилизатора куркумина, аппарата WOLF TrueBlue (A.R.C. Laser, Германия), работающего с длиной волны 445 нм в непрерывном режиме. Плотность мощности выходного излучения составляла 300 мВт/см². Облучение осуществлялось на зоны воспаленных участков десен вокруг каждого зуба. Лечение состояло из трех курсов фотодинамической терапии с интервалом в 3 дня между ними.

Кроме того, проводились статистические исследования до и через месяц после начала лечения в обеих группах. Описательная статистика включала следующие параметры: количество объектов исследования, среднее значение РМА, среднее квадратическое отклонение (СКО), 95% доверительный интервал (ДИ 95%), медиану, нижний (Q1) и верхний (Q3) квартили, минимальное и максимальное значения PMA.

Сравнение значений РМА до и после проведенного лечения в исследуемой и контрольной группах проводилось с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни для независимых групп, а также с помощью t-критерия Стьюдента.

Перед началом пародонтологического лечения у пациентов обеих групп при объективном осмотре были выявлены характерные признаки воспаления пародонта: обильные мягкие и твердые зубные отложения на поверхности зубов, кровоточивость десневой борозды при зондировании, гиперемия десневых сосочков и свободной десны, отечность и цианотичность десен.

Среднее значение индекса РМА в контрольной группе до лечебных мероприятий было равно 62,04% (стандартная ошибка 1,99%), СКО — 9,96%, минимальный индекс — 44%, максимальный — 86%, медиана — 61%, нижний квартиль — 55%, верхний квартиль — 68%.

В исследуемой группе индекс РМА до лечебных процедур в среднем составил 56,36% (стандартная ошибка 2,2%), СКО — 11,03%, минимальный индекс — 28%, максимальный — 73%, медиана — 57%, нижний и верхний квартили — 51% и 64% соответственно.

Через месяц после проведенного лечения у всех пациентов были отмечены значительные улучшения: заметно повысилось качество гигиены полости рта, отмечено снижение количества мягких зубных отложений, отсутствие твердых зубных отложений, снижена отечность, кровоточивость, а также болезненность десен.

После проведения лечебных мероприятий средний индекс РМА в контрольной группе снизился до 30,4% (стандартная ошибка 0,9%), разброс значений показателя также сократился: СКО до 4,537%.

В исследуемой группе проведение пародонтологического лечения также привело к снижению среднего значения индекса до 19,52% (стандартная ошибка 0,83%). Разброс показателя тоже сократился — СКО равно 4,16%.

В табл. 1 дана описательная статистика для индекса РМА до и после лечебных мероприятий в исследуемой и контрольной группах.

Таблица 1. Описательная статистика для индекса РМА до и после лечебных мероприятий по группам, %

Примечание. СКО — среднее квадратическое отклонение, 95% ДИ — 95% доверительный интервал, PMA — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс.

Сравнение групп по РМА до проведения лечения с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни для независимых групп и критерия Стьюдента показало отсутствие статистически значимого различия (p>0,05). Исследуемая и контрольная группы не отличались друг от друга до проведения лечения. В табл. 2 приведены результаты критерия Манна—Уитни, в табл. 3 — результаты критерия Стьюдента.

Таблица 2. Результаты сравнения групп по РМА до проведения лечения (критерий Манна—Уитни)

Таблица 3. Результаты сравнения групп по РМА до проведения лечения (критерий Стьюдента)

С целью оценки эффективности проведенного пародонтологического лечения было произведено сравнение групп по значению РМА после проведенного лечения с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни для независимых групп (табл. 4), а также критерия Стьюдента (табл. 5). Было выявлено наличие статистически значимого различия (p<0,05). Исследуемая и контрольная группы отличались друг от друга после проведенной терапии гингивита. В табл. 6 представлены результаты сравнения значений РМА в исследуемой группе до и после проведенного лечения с использованием критерия Стьюдента.

Таблица 4. Результаты сравнения групп по РМА после проведения лечения (критерий Манна—Уитни)

Таблица 5. Результаты сравнения групп по РМА после проведения лечения (критерий Стьюдента)

Таблица 6. Результаты сравнения РМА до и после проведения лечения в исследуемой группе (критерий Стьюдента)

Можно сделать вывод, что лечение с использованием фотодинамической терапии в исследуемой группе привело к более значительному сокращению среднего показателя РМА, чем в контрольной группе (на 10,88% РМА).

На рисунке представлено сравнение исследуемой и контрольной групп до и после пародонтологического лечения.

Сравнение исследуемой и контрольной групп по индексу РМА до и после проведения лечения.

На рисунке представлены минимальное и максимальное значения, нижний и верхний квартили, медиана (—); синим цветом отмечены значения РМА до лечения, оранжевым – после; контрольная группа представлена слева, исследуемая – справа.

Таким образом, результаты исследования показали, что пациенты, прошедшие в дополнение к стандартному лечению хронического гингивита лечение с использованием фотодинамической терапии, имели лучшую динамику выздоровления по сравнению с контрольной группой: в ходе исследования была продемонстрирована значительная разница в улучшении значений РМА между группами.

К аналогичным результатам независимо друг от друга пришли и другие исследователи. Так, в работе К.В. Лосева и соавт. [6] была также доказана эффективность фотодинамической терапии в лечении хронического катарального гингивита: авторы провели сравнение комбинированного лечения, включающего использование стандартного пародонтологического лечения и фотодинамическую терапию, со стандартными лечебными мероприятиями без дополнительного воздействия. Оценка результатов лечения проводилась с использованием нескольких индексов: РМА, индекса кровоточивости Мюллемана—Коуэлла, а также упрощенного индекса гигиены. Результаты исследования показали значительное увеличение скорости регенерации эпителиальной ткани пародонта и, как следствие, снижение воспалительного процесса в тканях пародонта. Кроме того, авторы пришли к выводу, что применение фотодинамической терапии способствует удлинению периода ремиссии заболевания.

Группа исследователей под руководством R. Bahrami [7] также подчеркнула безопасность и эффективность лечения гингивита с использованием фотодинамической терапии. В их исследовании приняли участие ортодонтические пациенты, страдающие воспалением десен. Отмечено противовоспалительное и противомикробное действие фотодинамической терапии. Авторы настоятельно рекомендуют использовать данный метод лечения в качестве дополнения к стандартному пародонтологическому лечению у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение несъемными конструкциями и имеющих воспалительные процессы в пародонте.

K.R. Raj и соавт. [8] показали значительное улучшение диагностических показателей после проведенной фотодинамической терапии в качестве дополнительного метода лечения хронического пародонтита: пациенты, принимавшие участие в исследовании, были случайным образом разделены на 2 группы, каждая из которых проходила традиционное пародонтологическое лечение. Однако исследуемая группа дополнительно проходила фотодинамическую терапию. Оценка результатов лечения проводилась с использованием следующих индексов: пародонтальный индекс Рассела (PI), индекс гингивита Silness & Loe (GI), индекс величины пародонтального прикрепления (CAL). Помимо оценки индексов проводилось микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов до и после проведенного лечения. По результатам исследования было отмечено значительное снижение значений определяемых индексов, а также микробиологических показателей в группе пациентов, проходивших комбинированное лечение, в отличие от контрольной группы. Кроме того, авторы пришли к выводу, что результаты комбинированного лечения имели более продолжительный эффект в сравнении с традиционным консервативным лечением.

Таким образом, фотодинамическая терапия представляет собой перспективный метод лечения заболеваний пародонта и заслуживает дальнейшего внимания в научных исследованиях.

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют об эффективности применения фотодинамической терапии в качестве дополнительной метода в лечении заболеваний пародонта. Фотодинамическая терапия демонстрирует высокую эффективность в снижении уровня воспаления в тканях пародонта за счет элиминации патогенной микрофлоры (сравнение групп по значению РМА после проведенного лечения с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни для независимых групп, а также критерия Стьюдента показало статистически значимое различие: p<0,05. Лечение с использованием фотодинамической терапии в исследуемой группе привело к более значительному сокращению среднего показателя РМА, чем в контрольной группе (на 10,88% РМА)). Применение фотодинамической терапии открывает новые горизонты в лечении пародонтологических пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.