Трахеостомия является одной из самых распространенных операций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Показанием для операции является коматозное состояние с нарушением функции дыхания, требующим проведения искусственной вентиляции легких. Такие состояния наиболее часто встречаются при тяжелых соматических заболеваниях, отравлениях и сочетанной черепно-мозговой травме. По нашим данным, в реанимационных отделениях московских многопрофильных стационаров выполняется в год от 60 до 240 таких операций в зависимости от специализации отделения (общая реанимация, токсикологическая реанимация, нейрореанимация).

По данным литературы, частота осложнений от трахеостомии варьирует от 6 до 66% [1—6].

В зависимости от срока возникновения осложнения трахеостомии могут быть интраоперационными, ранними и поздними послеоперационными.

К интраоперационным осложнениям относятся: эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной клетки, средостения; асфиксия, остановка дыхания, резкое снижение артериального давления; повреждение крупных сосудов шеи и ткани щитовидной железы; разрывы трахеи и пищевода.

К ранним послеоперационным осложнениям относятся: аспирация кровяными сгустками; подкожная эмфизема; кровотечение из мягких тканей шеи и щитовидной железы; выпадение трахеостомической трубки.

Поздние послеоперационные осложнения: гнойно-некротические изменения тканей в области трахеостомы; эрозивное кровотечение из крупных сосудов шеи; аспирационная пневмония.

Большую опасность представляют осложнения, связанные с повреждениями магистральных сосудов во время операции. Существует несколько причин данного осложнения: неправильное выполнение трахеостомии, переразгибание шеи больного, рассечение полуколец трахеи ниже общепринятого стандарта, отсутствие практики обследования больных перед операцией.

Несмотря на большой объем исследований, посвященных индивидуальным особенностям топографии разных органов и систем организма, вариантной анатомии сосудов шеи уделено недостаточно внимания. В то же время работами В.Н. Шевкуненко [7] было доказано, что именно крайние формы анатомической изменчивости, стоящие в начале и в конце вариационного ряда нормы, более склонны к срыву компенсаторных возможностей организма и развитию болезни. В.Н. Шевкуненко обращает основное внимание на анатомо-физиологическое обоснование оптимальных и щадящих хирургических доступов. Основным содержанием выполненных им исследований стало обнаружение изменчивости формы и положения органов в целях разработки хирургических доступов и оперативных приемов. Имеющиеся данные о крайних формах расположения сонных артерий и их ветвей указывают на наличие нетипичного деления общей сонной артерии на ее ветви, расположения наружной и внутренней сонных артерий, ветвей наружной сонной артерии [8].

При экстренных оперативных вмешательствах на шее для хирурга очень важно иметь представление об индивидуальных особенностях топографии тех или иных анатомических образований, расположенных на шее. Хирург нередко сталкивается с трудностями измерения размеров шеи в связи с немногочисленностью костных ориентиров, значительной подвижностью самой шеи, большим влиянием положения головы и верхних конечностей на получаемые антропометрические показатели [9]. Имеются работы, отмечающие корреляционную связь между формой головы, шеи и типом телосложения [10, 11].

Интраоперационные ранения кровеносных сосудов шеи составляют до 10% всех случаев ранений кровеносных сосудов. Повреждения магистральных сосудов шеи приводят к массивной кровопотере и развитию ДВС-синдрома [12]. При этом частота летальных исходов при повреждениях плечеголовного ствола и внутренней сонной артерии составляет 40%.

Также следует отметить, что при выполнении трахеостомии нужно учитывать заболевания щитовидной железы, которые в некоторых случаях влияют на расположение кровеносных сосудов шеи. Так, по данным литературы известно, что узловые образования щитовидной железы могут сдавливать трахею и нарушают прямолинейный ход сосудов, вызывая их смещение, сужение и деформацию [13].

Помимо ранений магистральных сосудов шеи существует осложнения в виде пролежней стенки сосуда вследствие давления перераздутой манжеты интубационной или трахеостомической трубки. Наиболее часто формирование пролежня магистральных сосудов связано с ишемическим повреждением нормальных структур стенки трахеи чрезмерно раздутой манжетой трахеостомической трубки. При повышении давления в манжете более 25 мм рт.ст. возрастает риск нарушения капиллярного кровотока слизистой оболочки трахеи на уровне раздувной манжеты [3, 4].

Цель работы — провести анализ осложнений после трахеостомии, связанных с кровотечением из плечеголовного ствола.

Изучено 13 протоколов исследования трупов лиц, скончавшихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, у которых незадолго до смерти отмечалось наружное кровотечение из трахеостомического дефекта. Проведено патологоанатомическое исследование 10 трупов для получения данных о расположении плечеголовного ствола по отношению к передней стенке трахеи.

Триггером для изучения ранений и пролежней плечеголовного ствола явился случай летального исхода от кровотечения плечеголовного ствола у 16-летней пациентки с интоксикационным синдромом (отравление барбитуратами — акт СМЭ). При поступлении в стационар пострадавшая была без сознания. Пациентка поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии, переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В дальнейшем для проведения продленной ИВЛ произведена классическая трахеостомия. По улучшению состояния больная была переведена на самостоятельное дыхание и экстубирована. Практически сразу после экстубации началось интенсивное профузное кровотечение, вследствие чего пациентка умерла. При исследовании установлено, что источником такого кровотечения явилось ранение плечеголовного ствола во время выполнения трахеостомии. Установленная трахеостомическая канюля с раздутой манжетой способствовала образованию тромба на месте ранения. При извлечении канюли раневой дефект плечеголовного ствола увеличился, что вызвало смертельное кровотечение.

Нами ретроспективно изучено 13 актов вскрытия больных, перенесших трахеостомию, умерших в ОРИТ в результате профузного кровотечения из сосудов шеи. Все пострадавшие были мужского пола от 17 до 30 лет.

Всем пациентам была выполнена трахеостомия в различные сроки от начала ИВЛ: 7 пострадавшим трахеостомия выполнена на 4-е сутки с момента начала ИВЛ, 5 — на 6-е сутки, одному пострадавшему — через 29 дней после начала ИВЛ в связи с тяжестью состояния. В 9 случаях было обнаружено ранение плечеголовного ствола. Во всех случаях трахеостомическое отверстие располагалось ниже стандартного места рассечения полуколец трахеи, однако в операционных протоколах указано, что после обнажения трахеи были рассечены 2-е и 3-е полукольца трахеи. У 4 пациентов был обнаружен пролежень плечеголовного ствола. В этих случаях трахеостома была наложена на уровнях 4—6, 7—9, 2—8 и 4—5-го полуколец трахеи. По данным изучения медицинских карт кровотечение из пролежня плечеголовного ствола было массивным с одномоментной кровопотерей до 2000 мл. Между возникновением такого кровотечения и наступлением смерти проходило от 10 до 50 мин. Тяжесть состояния этих больных была обусловлена основной патологией (черепно-мозговой травмой), шансы на благоприятный исход были минимальны из-за развития отека головного мозга. Безусловно, массивное кровотечение из плечеголовного ствола не оставило шансов на выживание, но во всех случаях врач, исследовавший труп, не выделил ятрогенное повреждение плечеголовного ствола как конкурирующее с черепно-мозговой травмой состояние.

Приведенные выше данные заставили нас обратить внимание на некоторые анатомические особенности плечеголовного ствола. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) длиной около 3—4 см представляет собой остаток правой вентральной аорты зародыша; он идет косо вверх, назад и вправо, располагаясь кпереди от трахеи, где отдает ветвь к щитовидной железе — a. thyroidea ima, и делится позади правого грудиноключичного сустава на свои конечные ветви: правую общую сонную и правую подключичную артерии. Нами исследовано 10 трупов — пять мужского и пять женского пола различного возраста. В восьми случаях плечеголовной ствол находился на уровне 7—11-го полуколец трахеи. В двух случаях оказалось, что плечеголовной ствол занимал более горизонтальное положение, чем обычно, и выступал из-за верхнего края грудины. В этих случаях расстояние между перешейком щитовидной железы и плечеголовным стволом сокращается до 3—5 колец.

1. У всех пациентов с повреждением плечеголовного ствола посмертно выявлено низкое расположение трахеостомического отверстия (от 5-го полукольца трахеи и ниже).

2. При патолоанатомическом исследовании 10 трупов было выявлено, что плечеголовной ствол в восьми случаях находился на уровне 7—11-го полуколец трахеи, в двух случаях он был расположен горизонтально непосредственно на передней стенке трахеи.

3. Риск развития таких грозных осложнений, как ранения и пролежни плечеголовного ствола снижается при соблюдении правил выполнения трахеостомии: расположение трахеостомического отверстия на уровне 2—4-го полуколец трахеи, укладка больного без чрезмерного переразгибания шейного отдела позвоночника и знание анатомических особенностей расположения магистральных сосудов шеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.