Хронический стеноз гортани и шейного отдела трахеи — это заболевание, характеризующееся сужением просвета дыхательных путей. Оно неизбежно приводит к возникновению дыхательной недостаточности, нарушению голосовой функции и в ряде случаев к трахеостомии с хроническим канюленосительством. Данная патология приносит обществу существенный социально-экономический ущерб в связи с тем, что большинство пациентов с хроническим рубцовым стенозом — люди трудоспособного возраста.

Ведущей причиной развития хронического рубцового стеноза гортани является продолжительная искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи [1, 2]. Избыточное давление раздувной манжеты и длительное воздействие эндотрахеальной трубки служат источником появления ишемии слизистой оболочки гортани и трахеи, развития некроза с последующим разрастанием в зоне повреждения грануляционной ткани и формирования рубцовых стриктур [3]. Пандемия COVID-19 в 2020—2023 гг. способствовала росту числа пациентов с вирусной пневмонией, которым требовалась пролонгированная инвазивная респираторная поддержка [4—6]. Использование стандартных интубационных трубок нередко приводит к травме гортани и трахеи. Высокая частота постинтубационных осложнений обусловлена сложным анатомическим строением гортанно-трахеального комплекса, особенностями его сегментарного кровоснабжения, индивидуальными конституциональными особенностями пациентов [7].

В ряде случаев причиной возникновения рубцового стеноза гортани и трахеи являются закрытые и открытые травмы шеи, возникающие вследствие дорожно-транспортных происшествий, бытового травматизма и боевых действий [8, 9]. Нередко излишняя травматизация хрящевых полуколец трахеи и повреждение перстневидного хряща происходят в результате нарушения техники выполнения экстренной трахеостомии. Установка трахеостомической трубки, диаметр которой не соответствует антропометрическим особенностям пациента, отсутствие эндоскопического контроля и должного ухода за трахеостомой ведут к грануляционным разрастаниям, развитию хондроперихондрита с исходом в рубцовый стеноз дыхательных путей [10].

Основная цель лечения рубцового хронического стеноза гортани и трахеи — это восстановление физиологичного просвета и функций этих органов. Пациенты с протяженным гортанно-трахеальным стенозом зачастую нуждаются в этапном хирургическом лечении, заключающемся в иссечении рубцовой ткани в области сужения и в продолжительном формировании стойкого гортанно-трахеального просвета [11]. На заключительном этапе проводится декануляция пациента и ушивание кожно-трахеального дефекта.

Сложность и длительность лечения связаны со склонностью к рецидивам рубцового процесса. Полная эпителизация реконструируемых участков дыхательных путей, по данным ряда авторов, занимает 4—18 мес [12]. Одним из наиболее распространенных методов профилактики рестенозирования в послеоперационном периоде является стентирование сформированного просвета. В литературе описаны стенты различных конфигураций, имеющие показания и ограничения при использовании.

А.Ф. Иванов был одним из первых хирургов, который применил в 1925 г. резиновую Т-образную трахеостомическую трубку для стентирования гортанно-трахеального просвета после реконструктивного хирургического лечения [13]. В дальнейшем предпринимались попытки усовершенствования конструкции стента и изменения материала его изготовления. В 1950 г. Н.А. Паутов и В.П. Васильков предложили трубку из стоматологического каучука, в 1960 г. D.S. Greenberg — из полиэтилена и тефлона, в 1966 г. Е.З. Мирошников — из спиракрила, в 1989 г. H.F. Biller и соавт. —из силастика [14—17]. В наши дни для стентирования гортанно-трахеального просвета используется силиконовая Т-образная трахеостомическая трубка [18]. Этот метод применяется не только оториноларингологами, но и торакальными хирургами [19]. Трубка имеет вертикальные ларингеальное и трахеальное отведения и горизонтальное выводное колено, расположенное в трахеостоме. Главное преимущество этого вида стентирования — возможность сохранения функции дыхания с одновременным поддержанием стойкого просвета гортани и трахеи и стабилизация трансплантатов после реконструктивных операций. Увлажненный и подогретый в полости носа воздух благоприятно сказывается на репаративных процессах в гортани и трахее [20]. Цилиндрическая форма вертикальных отведений способствует формированию правильной конфигурации дыхательных путей.

До появления изделий из медицинского силикона, обладающего упругостью и податливостью при деформации, возникала необходимость формирования обширной ларинготрахеостомы для установки и проведения туалета Т-образной трахеостомической трубки. Наличие ларинготрахеостомы удлиняло этапность лечения ввиду необходимости последующего пластического закрытия дефекта. Нередко возникающее уменьшение передне-заднего размера гортанно-трахеального просвета снижало эффективность проводимого реконструктивного лечения, поэтому многими авторами предложены разборные варианты трахеостомических трубок [21, 22].

Современные Т-образные трахеостомические трубки изготовляются из медицинского гипоаллергенного силикона средней жесткости. Материал позволяет без труда вводить трубку через трахеостому. Трубка надежно фиксируется в лариноготрахеальном просвете без риска дислокации и аспирации. После обучения пациенты могут без участия врача снимать и устанавливать трубку для проведения туалета. Однако у стентирования с помощью Т-образной трахеостомической трубки есть ряд недостатков. При расположении проксимального отведения выше уровня голосовых складок край трубки может травмировать слизистую оболочку основания надгортанника, что приводит к образованию грануляционной ткани на ларингеальной стороне надгортанника, а вследствие давления стента на основание надгортанника и черпало-надгортанные складки может нарушаться разделительная функция гортани [23, 24]. В случае изменения длины проксимального или дистального отведения трубки вновь смоделированная кромка должна быть обработана. Необработанный край трубки травмирует слизистую оболочку, что приводит к воспалению и формированию соединительной ткани. Использование этих устройств оптимально при изолированных трахеальных стенозах, расположенных выше и ниже уровня трахеостомы, так как стентирование голосового и подголосового отделов гортани зачастую сопряжено с осложнениями.

Усилия многих авторов были направлены на разработку модификаций гортанного отведения Т-образной трахеостомической трубки или использование комбинированной трахеостомической трубки со стентом-дилататором, минимизирующих травматизацию слизистой оболочки гортани. В 1979 г. В.В. Рево и соавт. запатентована Т-образная трахеостомическая трубка с элементом для перекрытия гортанного отведения, выполненным в виде съемно-закрепленной пробки из цельнолитой силиконовой резины [25]. Ключевым недостатком данного стента является жесткость материала для изготовления съемно-закрепленного элемента.

В 2004 г. Ж.Е. Комарова и соавт. разработали приспособление для стентирования ларинготрахеального просвета, которое представляет собой Т-образную трубку с фиксированным эластичным колпачком на ее верхнем вертикальном отведении [26].

Известны Т-образные трахеостомические трубки, которые позволяют проводить стентирование гортани в послеоперационном периоде и контролировать попадание воды и пищи из гортаноглотки в трахею при нарушении разделительной функции надгортанника. В прототипе В.В. Рево 1979 г. данная функция осуществляется за счет раздувной манжеты, находящейся в области ларингеального отведения трубки, а в прототипе В.Е. Нечаева и соавт. 2011 г. — за счет наличия окклюдера [27, 28].

В 2022 г. А.Ю. Овчинниковым и соавт. представлен прототип Т-образной трахеостомической трубки, отличающийся наличием в своем составе мелкодисперсного порошка сульфата бария [29]. Использование этого вещества придает изделию рентгеноконтрастные свойства, что, по задумке авторов изобретения, позволяет осуществлять контроль правильности положения трубки в гортанно-трахеальном просвете без использования эндоскопической техники.

Ряд исследователей разрабатывали Т-образную трахеостомическую трубку, ларингеальное отведение которой представлено наливным гидробаллоном [30—32]. Использование устройств данного типа помогает сохранить функцию дыхания через естественные дыхательные пути при закрытом выводном колене трубки. Однако угол перехода между гидробаллоном и трубкой не является плавным, а длительное давление гидробаллона на стенки гортани и трахеи оказывает расширяющее действие, что негативно сказывается на трофике тканей в области стентирования.

В прошлом некоторые хирурги предлагали и вовсе отказаться от сохранения дыхания через естественные дыхательные пути на время стентирования гортанно-трахеального просвета. В 1999 г. Э.А. Цветков рекомендовал использовать Т-образную трахеотомическую трубку с запаянным верхним вертикальным отведением [33]. Эта модификация позволила снизить травматизацию слизистой оболочки гортани ларингеальным отведением трубки. В 1994 г. Д.Г. Чирешкиным предложено использование Т-образной трахеостомической трубки с надетым на ее верхнее отведение напальчником [34]. Эластичный тампон, изготавливаемый из пальца латексной перчатки и фрагмента поролона, широко используется и в наши дни ввиду дешевизны и доступности метода. Тампон устанавливается поверх ларингеального отведения Т-образной или изогнутой трахеостомической трубки и фиксируется к ней с помощью шовного материла. К недостаткам метода относятся: возможность аллергической реакции на латекс, невыполнимость осуществления правильного ухода пациентом за трахеостомической трубкой с установленным тампоном без участия врача. Модификации эластического тампона с ирригационной системой, предложенные в 2017 г. А.И. Крюковым и соавт. и Н.А. Дайхесом и соавт. позволяют осуществлять аспирацию экссудата и производить доставку лекарственных веществ без извлечения стента, способствуя уменьшению инфицирования раневой поверхности [35—37]. Кроме того, А.И. Крюковым и соавт. в 2020 г. представлен тампон из оксицеллюлозной губки, покрытой гидрогелем на основе альгината натрия, обладающим репаративными свойствами. Однако ключевым недостатком данного типа стентов является изменение формы тампона во время использования, что отрицательно сказывается на размерах сформированного гортанно-трахеального просвета.

Продолжительное время наряду с Т-образной трахеостомической трубкой, известной за рубежом как трубка Монтгомери, использовался стент Абулькера, представляющий собой монолитный тефлоновый цилиндр сигарообразной формы [38]. С 70-х годов прошлого столетия B. Grahne, а затем R.T. Cotton,W.S. Crysdale и G.H. Zalzal также использовали этот стент для профилактики гортанно-трахеального рестеноза у детей и сообщали о хороших результатах [39—42]. Стент Абулькера изготавливался из полированного тефлона, имеющего меньший коэффициент трения, чем силиконовая резина. Эта особенность в теории могла минимизировать образования грануляционной ткани во время использования стента, однако основа, на которую нанесен тефлон, делала устройство менее ригидным и податливым. Попытки модификации стента Абулькера не были успешными. G.H. Zalzal и R.M. Mohr отмечали в своих исследованиях, что использование данного стента сопряжено с образованием грануляционной ткани в месте контакта проксимальной и дистальной частей стента со слизистой оболочкой гортани и трахеи, образованием зоны компрессионного некроза у основания надгортанника и медиальных частей черпаловидных хрящей, миграцией и поломкой стента [43, 44]. Ввиду того, что голосовые складки в области передней комиссуры образуют острый угол, продолжительное стентирование гортани округлым устройством Абулькера приводит к изменению формы голосовой щели и качественному изменению голоса после завершения заживления. Эти факторы ограничивают длительность использования стента 4—6 нед [45]. Нередко для формирования стойкого гортанно-трахеального просвета требуется больше времени, что уменьшает возможности использования данного типа устройств. Извлечение подобного стента является травматичной и трудновыполнимой манипуляцией.

Еще одним типом устройств, используемых в послеоперационном периоде для профилактики рестенозирования, являются эндоларингеальные стенты, фиксируемые в гортани и трахеи с помощью шовного материла [46].

За рубежом используется стент LT-Mold, который изготавливается из медицинского силикона твердостью 50 Шор. Конструкция имеет анатомическую форму голосового и подголосового отделов гортани [47, 48]. Отсутствие острых краев и граней позволяет не травмировать слизистую оболочку во время использования и избегать образования эрозий и грануляций. Устройство имеет несколько типоразмеров: от 6 до 14 мм в диаметре и от 10 до 36 мм по длине в зависимости от протяженности оперированной области. Стент устанавливается в гортанно-трахеальный просвет, подшивается к боковым стенкам гортани и трахеи и не фиксируется к трахеостомической трубке. Дистальное отведение устройства имеет силиконовый колпачок. Внутри стент полый. Основным недостатком данного типа устройств является невозможность проведения ревизии гортани во время использования. Как установка, так и извлечение стента становятся возможными только с использованием прямой опорной ларингоскопии. Продолжительность стентирования составляет 1—12 мес. В ходе исследований отмечались случаи смещения, миграции и аспирации стента. В случае утраты колпачка отмечен рост грануляционной ткани по верхнему краю трахеостомы. Таким образом, залогом успешного применения стента является его надежная фиксация.

В 1990 г. I. Eliachar и D. Nguyen представили силиконовый стент, форма которого соответствует внутренним контурам гортани и шейного отдела трахеи [49]. Устройство имеет канал внутри. Его верхняя часть возвышается над голосовыми складками и снабжена односторонним клапаном, обеспечивающим фонацию и предотвращающим аспирацию слюны при нарушении разделительной функции гортани. Передняя стенка стента в его нижней части переходит в тонкую гибкую силиконовую полоску, которая выходит из трахеостомы над установленной трахеостомической трубкой и образует ремешок, с помощью которого устройство фиксируется на шее. Фиксация стента осуществляется за счет плотного прилегания к стенкам гортани и трахеи. Ремешок обеспечивает дополнительную фиксацию при глотании и кашле. Установка и извлечение устройства проводятся под общей анестезией. Недостатком устройства является невозможность проведения ревизии гортани и трахеи во время использования. Вследствие массивности стента иногда требуется расширение трахеостомы.

Таким образом, устройство для длительного стентирования должно обладать рядом важных характеристик: 1) стент должен иметь форму, соответствующую анатомическим особенностям области, в которой осуществляется стентирование, и не деформироваться во время использования; 2) стент должен быть упругим, при этом достаточно мягким, не иметь острых углов и грубых граней, чтобы минимизировать травматизацию слизистой оболочки и образование грануляционной ткани; 3) стент должен предотвращать аспирацию во время приема пищи и не нарушать акт глотания; 4) конструкция стента должна позволять производить осмотр гортани и самостоятельную смену стента пациентом по мере загрязнения; 5) материал для изготовления стента должен быть гипоаллергенным, биосовместимым и не вызывать местнораздражающий эффект; 6) стент должен быть изготовлен из инертных в химическом отношении материалов.

К сожалению, ни один из существующих стентов не соответствует перечисленным требованиям безопасного использования без потенциального повреждения реконструированных дыхательных путей. Это обусловливает необходимость разработки новых устройств, учитывающих недостатки существующих стентов. Решение о выборе типа стента, его длины и продолжительности использования после реконструктивных вмешательств на гортани и трахее должно приниматься индивидуально для каждого пациента в зависимости от уровня и протяженности стеноза. Тщательный послеоперационный мониторинг для обеспечения стабильного позиционирования стента и контроль роста грануляционной ткани, своевременное удаление и туалет стента — ключевые факторы для обеспечения формирования физиологичного гортанно-трахеального просвета.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.