Рзаев Р.М.

Отделение оториноларингологии-хирургии головы и шеи Центральной дорожной больницы ЗОО Азербайджанской Дороги, Баку, Азербайджан, AZ 1117

Рзаев Рт.Р.

кафедра оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия, 117997

Параганглиома среднего уха. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(2): 26-29

Просмотров : 107

Загрузок : 2

Как цитировать

Рзаев Р. М., Рзаев Рт. Р. Параганглиома среднего уха. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения. Вестник оториноларингологии. 2016;81(2):26-29. https://doi.org/10.17116/otorino201681226-29

Авторы:

Рзаев Р.М.

Отделение оториноларингологии-хирургии головы и шеи Центральной дорожной больницы ЗОО Азербайджанской Дороги, Баку, Азербайджан, AZ 1117

Все авторы (2)

Параганглиома (гломусная опухоль) среднего уха (ПСУ) развивается из гломусных телец (ГТ), расположенных на промонториальной стенке барабанной полости, и по своим клинико-морфологическим особенностям относится к доброкачественным опухолям (злокачественное преобразование — явление крайне редкое). Имея широкую сеть месторасположения ГТ в структурах головы и шеи, параганглиомы могут развиваться также в глазнице, гортани, трахее, яремной ямке, на развилке общей сонной артерии и возвратном нерве. Частота ПСУ составляет 12% среди всех параганглиом головы и шеи [1—5].

Скопление ГТ в среднем ухе чаще всего отмечается вдоль ушного разветвления блуждающего нерва (нерв Арнольда) [4—6] и барабанного разветвления языкоглоточного нерва (нерв Якобсона) [1, 2, 7]. Изредка опухоль может развиваться из ГТ, расположенных вдоль сонно-барабанных канальцев или части лицевого канала [4, 7, 8].

Обладая экспансивным ростом, ПСУ зачастую приводит к патоморфологическим изменениям мягких тканей (барабанной перепонки) и деструкции костных структур — нижней стенки барабанной полости, задней поверхности пирамиды височной кости и наружной стенки канала внутренней сонной артерии (ВСА). При распространении опухоли на близлежащие анатомические области может наблюдаться также поражение некоторых сосудистых и нервных структур. Следовательно, знание анатомо-топографических особенностей ПСУ имеет большое значение как для раннего распознавания опухоли, так и для выбора адекватного метода лечения больных.

Оптимальным методом лечения больных с ПСУ является хирургический, который обычно осуществляется путем отомикрохирургического вмешательства. При этом одни авторы как метод выбора применяют эндомеатальный подход [9—11], другие для обеспечения подхода к опухоли предварительно производят расширение костной части наружного слухового прохода проведением либо межхрящевого разреза по Heerman [12], либо заушного разреза [10, 13—19], а некоторые отдают предпочтение трансмастоидальному подходу [10, 15—17, 19].

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в хирургическом лечении больных с ПСУ, вопросы применения эффективного хирургического вмешательства при данной патологии не теряют своей актуальности.

Цель исследования — ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с ПСУ.

Пациенты и методы

В течение 25 лет (1986—2012 гг.) под нашим наблюдением находились 5 больных с ПСУ (средний возраст 53 года) — 4 женщины и 1 мужчина.

Всем больным наряду с общим клиническим обследованием производили отомикроскопию, камертональное исследование, аудио- и тимпанометрию, КТ и/или МРТ.

Из радиологических методов исследования отдавали предпочтение КТ, данные которой обладают большей информативностью для распознавания раннего процесса развития опухоли и очагов деструкции костных структур (нижней стенки барабанной полости, задней поверхности пирамиды и/или наружной стенки канала ВСА) при распространении опухоли. Были запрограммированы следующие параметры КТ: толщина томографического среза 5 мм, шаг стола томографа 1—1,5 мм. МРТ проводили при подозрении на опухолевую экспансию в анатомические структуры среднего уха и соседние с ней области.

Степени распространения опухоли определяли по классификации U. Fisch и соавт. [17], согласно которой у исследуемых были констатированы опухоли класса, А (опухоль располагается на промонториуме) и В (опухоль возникает в гипотимпануме, распространяется на другие отделы среднего уха и вторгается в сосцевидный отросток).

При удалении ПСУ почти во всех случаях была проведена операция с применением ретроаурикулярно-эндомеатального подхода (РЭП). Только при распространении опухоли в некоторые структуры среднего уха и/или подозрении на вторжение ее в ряд структур сосцевидного отростка и височной кости с целью предотвращения возможных осложнений была произведена расширенная операция с применением ретроаурикулярно-эндомеатально-трансмастоидального подхода (РЭТП). Во всех случаях диагноз был подтвержден патогистологическим исследованием.

Основные этапы операции с применением РЭП (рис. 1, а—г):

Рис. 1. Основные этапы операции с применением РЭП при удалении параганглиомы среднего уха класса, А (объяснение в тексте).

— заушный кожный разрез с рассечением наружного слухового прохода (см. рис. 1, а);

— далее под микроскопом: сепарирование и мобилизация тимпаномеатального лоскута на ножке до визуализации опухоли (см. рис. 1, б, в);

— расширение костного наружного слухового прохода бором (здесь может понадобиться дезартикуляция наковальне-стременного сочленения) (см. рис. 1, г);

— удаление опухоли от промонториума с последующей репозицией тимпаномеатального лоскута.

Расширенная операция, осуществляемая РЭТП, наряду с вышеуказанными этапами включала также заднюю тимпанотомию с сохранением задней стенки наружного слухового прохода (рис. 2, а—е):

Рис. 2. Основные этапы операции с применением РЭТП при удалении параганглиомы среднего уха класса В (объяснение в тексте).

— мастоидэктомия и аттикотомия (расширенная задняя тимпанотомия с сохранением задней стенки слухового прохода) (см. рис. 2, а);

— обнажение сигмовидного синуса (см. рис. 2, б) до места прикрепления заднего брюшка двубрюшной мышцы (см. рис. 2, в);

— удаление нижней стенки барабанной полости до обнажения луковицы яремной вены (здесь также может понадобиться скелетирование канала ВСА) (см. рис. 2, г);

— сепарирование и удаление опухоли из гипотимпанума (см. рис. 2, д);

— устранение дефекта гипотимпанума при помощи свободного височного мышечно-фациального лоскута с последующей репозицией тимпаномеатального лоскута (см. рис. 2, е).

Все больные предъявляли жалобы на медленно развивающийся пульсирующий шум в ухе и прогрессирующую одностороннюю тугоухость. У 4 больных опухоль локализовалась слева, а у одной больной — справа. Отомикроскопически у всех больных за барабанной перепонкой обозревалась опухоль малинового (или красного) цвета, которая выпирала центральную часть барабанной перепонки в просвет наружного слухового прохода.

Из 5 больных с ПСУ у 2 опухоль локализовалась на промонториуме (класс А), у 3 она распространялась на анатомические структуры среднего уха и/или сосцевидного отростка (класс В). Так, у 2 больных с опухолью класса В опухоль занимала мэзо- и гипотимпанум, а у одной больной также распространялась и в сосцевидный отросток — инфралабиринтное пространство. Несмотря на разрешающие диагностические способности КТ и МРТ, в последнем случае не удалось устранить сомнений относительно сохранности нижней стенки барабанной полости и возможной деструкции наружной стенки канала ВСА. Поперечные размеры опухоли колебались от 5 до 6 мм у больных с опухолями класса, А и от 6,5 до 7,5 мм — класса В.

При аудио- и тимпанометрии у всех больных был установлен кондуктивный тип снижения слуха и регистрировано наличие тимпанограммы типа В (отсутствовала величина пика), что свидетельствовало об ограничении подвижности барабанной перепонки (или цепи слуховых косточек).

Из 5 больных с ПСУ у 4 при удалении опухоли был применен ретроаурикулярно-эндомеатальный подход. Только у одной больной с распространением опухоли в инфралабиринтное пространство (класс В) была проведена операция с применением РЭТП.

Результаты и обсуждение

У всех больных было достигнуто полное удаление опухоли. Потеря крови во время операции умеренная (средний объем кровопотери составил 50,5 мл). У одной больной с опухолью класса В, у которой был применен РЭТП, в связи с инфильтрацией опухолью инфралабиринтных ячеек все нижележащие клетки были удалены до достижения коркового слоя нижней стенки барабанной полости. Учитывая подозрение на разрушение опухолью наружной стенки канала ВСА (по данным КТ и МРТ) и возможного вторжения ее в канал, произведено частичное удаление стенки последнего, что позволило устранить все сомнения относительно экспансии опухоли.

Катамнестическое наблюдение показало отсутствие рецидива опухоли в отдаленные сроки после операции (более 3 лет). У всех больных отмечена сохранность слуховой функции: пороги воздушного и костного звукопроведения находились в пределах 10—15 дБ.

В качестве клинического примера, потребовавшего применения РЭТП при удалении опухоли класса В, приводим собственное наблюдение.

Больная Х., 61 года, обратилась с жалобами на снижение слуха и пульсирующий шум в левом ухе, появление которых заметила за 3 мес до обращения.

Отомикроскопически за барабанной перепонкой (слева) выявлена малинового цвета пульсирующая опухоль, которая, сдавливая барабанную перепонку, смещала ее центральную часть в просвет наружного слухового прохода (рис. 3).

Рис. 3. Отомикроскопическая картина параганглиомы левого среднего уха. Опухоль малинового цвета в барабанной полости, сдавливает барабанную перепонку и отодвигает ее центральную часть в просвет наружного слухового прохода.

При КТ височной кости слева обнаружено наличие мягкотканного образования барабанной полости, локализующегося на промонториуме. Опухоль частично занимала гипотимпанум и распространялась в сосцевидный отросток — инфралабиринтное пространство. Наличие выявленного феномена «изъеденность молью» вызывало сомнение в интактности как кортикального слоя нижней стенки барабанной полости, так и наружной стенки канала ВСА (рис. 4). Поперечный размер опухоли составлял 7,5 мм.

Рис. 4. Компьютерная томограмма височной кости больной параганглиомой левого среднего уха. а — опухоль локализуется на промонториуме; б — распространяется в гипотимпанум и проникает в инфралабиринтное пространство; в — выявленный феномен «изъеденность молью» (объяснение в тексте).

По данным аудио- и тимпанометрии выявлены кондуктивный тип снижения слуха (воздушно-костный интервал увеличен более 20 дБ) и ограничение подвижности барабанной перепонки (отсутствие пика) по типу В, которые, несомненно, были обусловлены наличием опухоли в среднем ухе (рис. 5).

Рис. 5. Аудио- и тимпанометрическая картина больной параганглиомой левого среднего уха. а — наличие кондуктивного типа снижения слуха; б — ограниченная подвижность барабанной перепонки (и/или цепи слуховых косточек) по типу В (отсутствие пиков).

Клинический диагноз: новообразование левого среднего уха, предположительно параганглиома (класс В), пульсирующий субъективный шум в ухе, вторичная кондуктивная тугоухость слева.

Больной произведена операция — удаление опухоли с применением РЭТП. Энуклеация опухоли сопровождалась умеренным кровотечением, которое остановилось после ее полного удаления (объем кровопотери составил 55 мл).

Макропрепарат: округлой формы опухоль размером 5×2,5 мм, имеет мягкую консистенцию и ровную поверхность. Патогистологическое заключение: элементы нехромаффинной параганглиомы.

При обследовании через 8 мес после операции больная жалоб не предъявляет, рецидив опухоли не обнаружен. Аудиометрическое исследование свидетельствовало о сохранности слуховой функции: пороги воздушного и костного звукопроведения находились пределах 10—15 дБ.

Заключение

В отличие от некоторых параганглиом головы и шеи (каротидная хемодектома, параганглиома яремного отверстия, вагальная параганглиома), зачастую требующих мультидисциплинарного подхода в лечении (с привлечением онкологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов и радиологов), при ПСУ преобладает монодисциплинарный подход, предусматривающий отомикрохирургическую операцию.

Анализируя представленные результаты, можно констатировать, что применение РЭП позволяет осуществить полное удаление почти всех ПСУ (классы, А и В), существенно не нарушая функции органа слуха. В случаях проникновения опухоли в сосцевидный отросток — инфралабиринтное пространство (класс В) и возникающих при этом сомнениях в интактности нижней стенки барабанной полости и наружной стенки канала ВСА, предпочтительна расширенная операция с применением РЭТП. С нашей точки зрения, данная операция может обеспечить адекватный подход к некоторым анатомическим структурам среднего уха (нижней стенки барабанной полости), сосцевидного отростка (инфралабиринтное пространство) и височной кости (наружной стенки канала ВСА) при подозрении на опухолевую экспансию.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail