Одной из частых причин периферических кохлеовестибулярных нарушений является хронический гнойный средний отит (ХГСО) с холестеатомой. Холестеатома сегодня выявляется у 24—63% больных ХГСО при любой локализации перфорации барабанной перепонки [1—3]. Сочетание ХГСО с холестеатомой, которая сама по себе, кроме воспалительного процесса, вызывает деструкцию подлежащих костных стенок среднего уха и слуховых косточек, склонна к инфицированию и нагноению, является одной из наиболее неблагоприятных форм ХГСО. Костная резорбция при отите с холестеатомой, по данным разных авторов, обнаруживается в 79—97% случаев, тогда как без нее — в 8,2% [4]. Холестеатома у 0,3% пациентов с ХГСО обусловливает внутричерепные и у 5—11% — интратемпоральные осложнения [5, 6]. В результате костной резорбции и токсичного влияния продуктов воспаления при ХГСО на сенсорные элементы внутреннего уха у больных развиваются слуховые и вестибулярные нарушения [7, 8]. У 50% больных ХГСО периферические вестибулярные расстройства обусловлены фистулой лабиринта (ФЛ) [9]. По данным зарубежных авторов, частота ее обнаружения при операциях на среднем ухе составляет в среднем 7,4% (табл. 1) [10—13].

Частота обнаружения ФЛ при ХГСО, по данным отечественных источников, составляет 4—9% [1, 14—16]. У 11% больных развитие ФЛ наблюдалось и после ранее выполненной радикальной операции на ухе [17, 18]. Природа образования ФЛ в этом случае обусловлена незаконченным воспалением (т.е. неполной санацией среднего уха и отсутствием ухода за созданной полостью в сосцевидном отростке). Из-за поверхностного анатомического расположения во входе в антрум латерального полукружного канала (ЛПК) у 87% больных встречается ФЛ именно этого канала, реже — множественные ФЛ (ЛПК и улитки) — у 11% и фистула улитки — у 8% [1, 10—13].

Классифицируют ФЛ по диаметру (маленькие — <2 мм и большие — >2 мм), принимая во внимание отношение эндоста к матриксу холестеатомы и глубину деструкции (предфистула, костная эрозия и полная эрозия) [10, 12, 13, 19, 20]. M. Sanna и соавт. (1988) выделяют маленькие (0,5—1 мм) ФЛ — у 7,6% больных, средние (1—2 мм) — у 18,4% и большие (>2 мм) — у 74%.

В основе костного кариеса у больных ХГСО лежит инфекционно-воспалительный процесс. В морфологической картине деструкции кости при ХГСО с холестеатомой и без нее особых отличий не найдено. Однако степень деструкции кости при холестеатоме гораздо выше по сравнению с обычным ХГСО [21], что является результатом сложных биохимических процессов взаимодействия периматрикса и матрикса холестеатомы с подлежащей костью, где основная роль в резорбции костной ткани отводится активации остеокластов медиаторами воспаления [22—24]. Образование ФЛ у больных ХГСО с холестеатомой происходит вследствие длительного (более 10—20 лет) воспалительного процесса в 97% случаев [25, 26]. Устойчивость капсулы лабиринта к деструкции обусловлена не только плотностью ее стенки, но и медленным развитием холестеатомы при отсутствии ее инфицирования. На скорость образования ФЛ влияет воспалительная «агрессивность» холестеатомы и замкнутость в ограниченном пространстве. Эти же факторы влияют на размер образующихся ФЛ [27].

Диагностика ФЛ основана на анамнестических данных, жалобах пациентов, результатах отомикроскопии, проведения прессорной пробы (фистульный симптом, прямая проба М.Ф. Цытовича), аудиологического исследования, вестибулометрии, отоневрологического и рентгенологического обследования больных. Тщательный анализ данных обследования пациентов позволяет еще на дооперационном этапе выявить ФЛ, которая проявляется эпизодами системного головокружения в анамнезе у 64%, фистульным симптомом или прессорным головокружением при осмотре — у 50% больных (табл. 2).

Наличие головокружения у пациентов с ХГСО и холестеатомой в первую очередь свидетельствует о ФЛ, нежели об ее отсутствии. Деструкция лабиринта в среднем у 29% пациентов проявляется парезом лицевого нерва и глухотой на стороне поражения на дооперационном этапе у 15% больных [10]. В то же время многие авторы отмечают бессимптомное течение ФЛ, которое наблюдается у 33—54% больных [12, 28]. Важную роль в диагностике ФЛ играет компьютерная томография (КТ) височной кости, которая в 55—97% случаев позволяет диагностировать ФЛ [10—12, 29, 30]. Современные компьютерные томографы (шаг 0,5 мм), выполняющие элементы реконструкции (так называемая виртуальная эндоскопия), позволяют диагностировать ФЛ размером меньше 0,3 мм, тогда как стандартная КТ (шаг 1 мм) — 0,5 мм и более (см. рисунок) [31].

По мнению многих авторов, предполагать наличие ФЛ следует при длительно протекающем ХГСО и во всех случаях холестеатомного процесса [12, 28, 32]. Своевременная диагностика ФЛ при ХГСО позволяет планировать объем хирургического вмешательства, предотвратить развитие тяжелых кохлеовестибулярных нарушений и внутричерепных осложнений.

Современная тактика хирургического лечения больных ХГСО с холестеатомой, осложненного ФЛ, является максимально щадящей и направлена на сохранение функций внутреннего уха. Характер операции и отношение к ФЛ основывается на ее локализации, размере, состоянии слуховой и вестибулярной функций больного и здорового уха, особенностей анатомии височной кости и опыте хирурга. Основным этапом лечения больных является санация среднего уха. Большинство хирургов стремятся к одномоментной облитерации мастоидальной полости и тимпанопластике. При этом выполняют операции как «открытого», так и «закрытого» типа. Сторонники «закрытых» вариантов санации оставляют матрикс холестеатомы на больших ФЛ на первом этапе с последующим удалением матрикса холестеатомы через 6—8 мес. Эта техника обусловлена тем, что в 69% случаев матрикс холестеатомы, сохраненный in situ при первой операции, не обнаруживался на втором этапе [26, 27, 33]. Сторонники «открытых» операций удаляют матрикс и закрывают фистулу различными материалами, если она небольшого или среднего размера; при большой фистуле матрикс сохраняют in situ [4, 11—13, 34]. Многие авторы подчеркивают, что, помимо неосторожных манипуляций (ирригация, инструментальные манипуляции) в области фистулы, удаление матрикса холестеатомы — главный фактор, вызывающий функциональные нарушения (глухота при удалении матрикса с больших фистул может достигать 91%) со стороны внутреннего уха [35—38].

Анализ результатов хирургического лечения пациентов при наличии у них ФЛ показал равнозначные результаты в отношении слуховой функции, независимо от тактики по отношению к фистуле: при удалении матрикса холестеатомы улучшение слуха наблюдалось у 84%, ухудшение — у 11%, глухота — у 5%; при сохранении матрикса эти показатели равнялись 83, 14 и 3% соответственно (табл. 3)

Обзор литературы свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения больных ХГСО с холестеатомой, осложненным фистулой лабиринта, что побудило нас поделиться собственным опытом лечения пациентов с этим заболеванием.

Цель ретроспективного клинического исследования — оценка эффективности различных хирургических методик, примененных при лечении больных ХГСО с холестеатомой, осложненным фистулой лабиринта.

Хирургическое лечение в Отделе микрохирургии уха Центра с использованием различных методик с 1970 по 2010 г. было проведено 157 больным (70 мужчин, 87 женщин) ХГСО с холестеатомой и ФЛ. Средний возраст больных — 49 лет. Фистула лабиринта у пациентов была диагностирована на основании данных анамнеза, результатов отомикроскопии, положительного фистульного симптома при проведении прессорной пробы, аудиологического и вестибулометрического исследования, данных КТ височных костей. У 133 (85%) больных имелась фистула только латерального полукружного канала (ПК), у остальных — других каналов, улитки. Ограниченная (<2 мм) фистула выявлена у 78 (49,5%), распространенная (>2 мм) — у 72 (46%), множественная — у 7 (4,5%) (табл. 4).

ФЛ без симптоматики («немая») обнаружена у 24 (15%) пациентов, глухота до операции — у 10 (6,4%). Всем больным проводилась санирующая операция на среднем ухе или ревизия мастоидального отдела полости: у 48 с сохранением матрикса холестеатомы in situ на фистуле (1-я группа), у 56 — с удалением матрикса и последующей пластикой ФЛ различными аутотканями (2-я группа), у 53 — с сохранением или удалением матрикса, пломбировкой просвета ПК и применением селективной лазеродеструкции лабиринта (ЛДЛ) — 3-я группа. У пациентов 3-й группы было большое количество (81%) распространенных ФЛ, выраженное прессорное головокружение у всех больных, несмотря на проведенные ранее 25 пациентам различные санирующие операции, в том числе с неоднократной пластикой ФЛ у 5 больных и сохранением матрикса на фистуле у 1. Данные о состоянии слуховой и вестибулярной функций у пациентов этих трех групп до операции приведены в табл. 5.

Неудовлетворенность результатами лечения пациентов первых двух групп побудила нас к применению селективной лазеродеструкции ампулярного рецептора латерального ПК для подавления вестибулярной функции у больных ХГСО и ФЛ, учитывая положительный многолетний опыт проведения этой операции у больных болезнью Меньера с помощью энергии импульсного неодимового лазера.

При анализе степени возбудимости лабиринта и типа тугоухости выявлено влияние размера фистул на функции лабиринта. Для уменьшения вестибулярной реакции во время операции всем больным предварительно перед операцией проводился курс дегидратационной терапии, интенсивность и длительность которого зависела от выраженности вестибулярных нарушений. Хирургическое лечение выполнялось в период ремиссии ХГСО, а при наличии обострения — на фоне антибиотикотерапии.

Хирургическое вмешательство осуществляли под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом заушным (у 90 больных), эндауральным (у 62) или комбинированным (у 5) подходом. Аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки слухового прохода выполнена у 115 пациентов, ревизия «старой» мастоидальной полости — у 37, раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой — у 5. Операции выполнялись типично с использованием бормашины и операционного микроскопа. На первом этапе операции выполнялась санация среднего уха, на втором — обработка ФЛ. Методика обработки ФЛ определялась интенсивностью воспаления в среднем ухе, размером и локализацией фистулы, характером покрывающих ее тканей, интенсивностью вестибулярных нарушений и состоянием слуховой функции. Фистулы были покрыты матриксом у 141 (90%) пациента, грануляциями — у 16. При активном воспалительном процессе в области фистулы ткани сохранялись. При отсутствии активного воспаления — осторожно удалялись с последующим быстрым закрытием фистулы подготовленным заранее пластическим аутоматериалом (фасция, мышца, перихондрий, хрящ). Многослойную пластику проводили при распространенных ФЛ и в случаях неэффективной предыдущей пластики. Селективную ЛДЛ (патент РФ на изобретение №2071305 от 10.01.97) осуществляли у больных с выраженными вестибулярными нарушениями после верификации фистулы с сохранением матрикса, с пластикой или пломбировкой просвета канала аутотканью. Для этого подводили кварцевый световод вплотную к костной стенке латерального ПК и воздействовали лазерными импульсами (λ — 1,06 мкм, длительность импульса — 1—3 мс, энергия в импульсе — 6—8 Дж), оценивая возникающий в ответ на каждый из них нистагм раздражения с помощью интраоперационной электронистагмографии. Разрыв перепончатого канала с перилимфореей отмечен в 6 случаях пластики и в 12 — при селективной ЛДЛ вследствие гидродинамического удара. Пломбировка просвета фистулы выполнена у 7 больных. Необходимо отметить, что ни в одном случае не было повышения порогов по костной проводимости при наблюдении за больными. Лазерное воздействие у больных со сформированной тимпаномастоидальной полостью занимало около 20 мин. При диагностике фистулы улитки ткани, покрывающие ее, всегда сохранялись. Из операционных находок отмечено низкое стояние дна средней черепной ямки с обнажением оболочек у 25 пациентов, предлежание сигмовидного синуса — у 29, обнажение лицевого нерва — у 20, высокое стояние луковицы яремной вены — у 2, что подтверждает факт развития ФЛ в анатомически узком антруме и склерозированном сосцевидном отростке.

Операция заканчивалась мастоидопластикой костной стружкой, меатальным лоскутом и тимпанопластикой (при показаниях), укладыванием на все костные стенки полости полосок резиновой или силиконовой пленки, что фиксирует пластический материал и значительно улучшает последующую эпидермизацию полости. Послеоперационную полость рыхло заполняли ватными шариками и марлевыми турундами с антибиотиком.

В первые 3—5 дней после операции у больных после пластики ФЛ и селективной ЛДЛ наблюдались вестибулярные нарушения, которые проявлялись головокружением несистемного характера, спонтанным нистагмом раздражения и шаткостью при ходьбе в основном у больных с распространенными ФЛ. Эти пациенты, кроме противовоспалительной терапии, внутривенно получали дезинтоксикационную, дегидратационную и гормонотерапию в течение 7—10 дней, что привело к ликвидации этих явлений.

В дальнейшем все пациенты наблюдались с проведением периодических контрольных осмотров в течение 1 года и более после выписки из стационара для оценки отдаленных результатов операции.

Результаты лечения больных с ФЛ при ХГСО мы оценивали по функциональным показателям (наличие или отсутствие фистульного симптома и состояние слуховой и вестибулярной функций) через 1 год после операции (отдаленные результаты). При ревизии зоны операции в 5 случаях ФЛ не обнаружена, что свидетельствует о неоостеогенезе капсулы лабиринта и закрытии фистулы.

Сравнение функциональных результатов применения разных хирургических методик по отношению к ФЛ с учетом тяжести клинических проявлений и количества распространенных ФЛ по группам свидетельствует об одинаковой эффективности использования традиционных методик (сохранение или удаление матрикса холестеатомы), но и явных преимуществах проведения операции с использованием лазерного излучения (табл. 6).

Так, у пациентов 1-й группы головокружение после операции отсутствовало в 79% случаев, у пациентов 2-й группы — в 78,5%, а после ЛДЛ — в 96,5%, что свидетельствует о явных преимуществах последней методики хирургического лечения. Повышение порогов слуха в результате хирургического лечения 157 пациентов с ХГСО и ФЛ отмечено только у 10 (6,4%), глухота — у 5 (3%). На наш взгляд, осторожная обработка фистулы ПК после удаления всего патологического в условиях отсутствия активного воспаления является главным фактором сохранения функций лабиринта при любой хирургической методике.

Таким образом, хирургическое лечение больных ХГСО с холестеатомой и ФЛ является основным способом устранения кохлеовестибулярных нарушений, вызванных этим осложнением. На основании полученных при лечении пациентов результатов можно сделать следующие выводы:

1. Традиционные методики по отношению к ФЛ (сохранять на фистуле или удалять матрикс холестеатомы) одинаково эффективны по результатам оценки состояния слуховой и вестибулярной функций у пациентов в отдаленном периоде после операции.

2. Селективная лазеродеструкция ампулярного рецептора латерального ПК в 96,5% случаев обеспечивает отсутствие головокружения, что свидетельствует о явном преимуществе этой методики.