Несмотря на значительный арсенал современных антибактериальных, противовоспалительных и иммунокорригирующих средств, используемых при лечении хронического среднего отита, в ряде случаев остается затруднительным обеспечение продолжительной и стойкой ремиссии заболевания. Актуальность этой проблемы повышается в связи с необходимостью проведения слухулучшающих операций в случаях часто рецидивирующего и упорного течения хронического гнойного среднего отита.
Подавляющее большинство отохирургов считают целесообразным проведение функционально-реконструктивных оперативных вмешательств на среднем ухе только через 6—12 мес после обострения хронического гнойного среднего отита, считая, что только проведение микрохирургического пособия при отсутствии явлений воспаления может привести к хорошему морфологическому и функциональному результату. Однако, как показывает мировая практика, в ряде случаев невозможно добиться стойкой ремиссии хронического гнойного процесса и нельзя исключить вероятность возникновения обострения отита в течение указанного срока после окончания гноетечения [1]. В этих случаях большинство отохирургов для достижения устойчивой ремиссии проводят сначала санирующий этап оперативного пособия. Впоследствии выполняется функционально-реконструктивный (слухулучшающий) этап оперативных вмешательств на среднем ухе [2—5].
С целью сокращения сроков, необходимых для достижения стойкой ремиссии хронического среднего отита, нами предложен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяющий проводить оперативное пособие на среднем ухе вне зависимости от выраженности и активности воспалительного процесса. В основу разработанного комплекса легли представления о ведущей роли нарушений функции слуховой трубы в патогенезе воспалительных заболеваний среднего уха. Так, еще Вульштейн [6, 7], один из основоположников микрохирургии среднего уха, указывал на то, что «слуховая труба является для среднего уха естественной дренирующей трубкой, без которой тимпанопластика невозможна».
Предлагаемый комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий включает в себя следующие положения.
1. Проведение в предоперационном периоде обязательной фармакологической коррекции в области среднего уха с использованием комбинированных препаратов, содержащих антибактериальные, антисептические и противовоспалительные составляющие. Транстимпанальная доставка таких препаратов в течение 10—14 дней не только надежно купирует обострение хронического воспаления, но и обеспечивает ремиссию заболевания на срок, необходимый для восстановления аэрации полостей среднего уха в послеоперационном периоде.
2. При наличии сопутствующей патологии полости носа и носоглотки — осуществление одномоментного хирургического ее лечения в целях обеспечения нормальной функции слуховой трубы в последующем.
3. Тщательное выполнение санирующего оперативного пособия на среднем ухе, позволяющего провести реконструкцию различных отделов тимпанальной системы. На этом этапе обязательны контроль и обеспечение проходимости всего туботимпаноантрального пути как необходимого условия для эффективного дренирования неотимпанальной полости и слуховой трубы.
4. Применение методов, которые позволят, особенно в ближайшем послеоперационном периоде, осуществлять эффективную декомпрессию, дренирование, аэрацию и фармакологическую коррекцию всех отделов неотимпанальной полости и слуховой трубы. Для этих целей применяется метод пролонгированного дренирования слуховой трубы и неотимпанальной полости, а также метод самомассажа глоточных отверстий слуховых труб.
Для оценки клинической эффективности предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий было проведено обследование и лечение 65 больных хроническим гнойным средним отитом (37 — мезотимпанитом и 28 — эпитимпанитом) в возрасте от 18 до 62 лет (35 мужчин и 30 женщин). В 1-ю группу вошли 55 (84,6%) больных (30 мужчин и 25 женщин), которым проводилось оперативное вмешательство в соответствии с приведенными положениями непосредственно сразу после купирования воспалительных явлений в среднем ухе. Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 10 (15,4%) больных (5 мужчин и 5 женщин), подвергнутых оперативному лечению в период ремиссии свыше 6 мес.
Всем больным было проведено общеклиническое обследование, типовое оториноларингологическое обследование, рентгенологические исследования полостей среднего уха и околоносовых пазух. Больным хроническим эпитимпанитом выполнялась компьютерная томография уха в коронарной и аксиальной проекциях, больным с синуситами в анамнезе — компьютерная томография носа и околоносовых пазух в коронарной проекции.
Для оценки состояния полости и структур носа, носоглотки и глоточного отверстия слуховой трубы проводилась видеоэндоскопия.
Результаты предоперационного обследования показали, что у 47 (72,3%) больных 1-й группы была выявлена сопутствующая патология полости носа и околоносовых пазух, а также носоглотки, что потребовало проведения соответствующего одномоментного хирургического лечения. У пяти больных 2-й группы ринологическая операция была произведена в прошлом.
В зависимости от степени патологических изменений в барабанной полости, в пещере и клетках сосцевидного отростка, патологического процесса в цепи слуховых косточек одноэтапно проводились следующие оперативные санирующие вмешательства: аттикотомия, аттикоантротомия, антротомия, хирургическое расширение адитуса, задняя тимпанотомия. При прорастании эпидермиса в аттик и антрум, при удалении аттикоантральной холестеатомы проводили удаление молоточка и наковальни в объеме, обеспечивающем хорошую обозримость патологического процесса и позволяющем провести тщательную санацию. Интраоперационно проводили ревизию тимпанального отверстия слуховой трубы, при наличии патологического процесса устраняли его. При сомнении в проходимости слуховой трубы проводили ее зондирование тонким эластическим микрокатетером диаметром 1 мм. Последующая пластика латеральной стенки аттика выполнялась аутохрящом. Также осуществлялась ревизия ниш окон преддверия и улитки, где при необходимости устраняли патологический процесс. Для восстановления трансформационного аппарата среднего уха использовали титановые или тефлоновые трубчатые протезы.
При небольших дефектах в задних квадрантах барабанной перепонки для ее пластики использовали фасциальный трансплантат, при более выраженных дефектах — различные материалы: перихондральный и хондроперихондральный трансплантаты, взятые из хряща и перихондрия ушной раковины, сетчатый полимерный имплант в комбинации с фасциальным трансплантатом.
Для купирования реактивных явлений и одновременной коррекции функции слуховой трубы в антрум (неотимпанальную полость) после завершения основных этапов операции вводили микрокатетер и оставляли на время, необходимое для купирования воспалительных и реактивных явлений. Применяемая трубка-катетер имела наружный диаметр 1 мм и была выполнена из мягкого эластичного инертного пластического материала.
Лекарственная смесь, вводимая в просвет слуховой трубы через дренажную трубку, состояла из растворов антибиотика, противовоспалительного препарата (преднизолон) и димексида. Смесь вводили в количестве от 0,45 до 1,5 мл (до появления раствора в носоглотке).
Начиная с 1-х суток после оперативного лечения в течение одного месяца осуществлялся массаж слуховых труб в области их глоточных отверстий по следующей методике. Больному предлагалось выпить стакан воды с зажатым носом мелкими глотками, и после глубокого вдоха на продолжительном выдохе несколько раз (до 3—4) больной прерывисто сжимал грудную клетку, что позволяло создавать перепады положительного и отрицательного давления в носоглотке.
Послеоперационный период у всех больных протекал благоприятно. Средние сроки этапов послеоперационного ведения больных (удаление тампонов, снятие швов и др.), а также средние сроки госпитализации и реабилитации больных определялись объемом оперативного вмешательства на среднем ухе.
Первичные результаты оценивали через один месяц после оперативного лечения. Дефектов неотимпанальной мембраны не было выявлено ни у одного больного в обеих группах. При контрольном обследовании через 12 мес после операции у одного больного из 1-й группы был обнаружен дефект неотимпанальной мембраны. У всех пациентов этой группы неотимпанальная мембрана располагалась на естественном уровне, была подвижная, передний меатотимпанальный угол был сформирован правильно. Дефектов неотимпанальной мембраны у пациентов 2-й группы выявлено не было. По данным импедансной аудиометрии у 42 (76,4%) больных 1-й группы наблюдений установлен тип А1 тимпанограмм, что свидетельствовало о полном восстановлении функции слуховой трубы. Во 2-й группе тимпанограмма типа А1 была у 8 (80%) больных. Функциональные результаты в обеих группах существенно не различались и были представлены снижением порогов восприятия звука по воздуху в зоне речевых частот, в среднем на 25,7 дБ в 1-й группе и 24,7 дБ во 2-й.
Таким образом, сопоставление морфофункциональных результатов лечения в двух группах показало, что проведение разработанного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий позволяет отказаться от длительных периодов ремиссии, ранее необходимых для достижения положительного эффекта реконструктивно-восстановительной операции на ухе, и тем самым, повысить эффективность хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом.