Бронхиальная астма (БА) занимает одно из ведущих мест среди наиболее распространенных заболеваний человека. По данным ряда эпидемиологических исследований, распространенность БА в разных странах колеблется от 1 до 18% [1, 6]. Внедрение современных принципов лекарственной терапии, в основу которых положены представления об определяющей роли воспаления в патогенезе БА, позволили добиться значительных успехов в лечении данного заболевания. Вместе с тем среди широкого спектра причин недостаточно контролируемого течения БА важное место занимают коморбидные заболевания верхних дыхательных путей — аллергический ринит (АР) и полипозный риносинусит (ПРС) [2]. По данным разных авторов, практически 85—95% больных БА страдают сопутствующим АР, а у 20—50% больных АР диагностируется БА [3, 4]. АР определяется как фактор риска развития БА [5]. Тесная взаимосвязь АР и БА обусловлена общностью анатомического строения верхних и нижних дыхательных путей, сходными механизмами формирования воспалительной реакции, сложными ринобронхиальными процессами, реализующимися с участием нервной системы [6]. В связи с этим в последние годы активно обсуждается вопрос о едином заболевании, формирующемся в дыхательной системе, вводится понятие «хронический аллергический респираторный синдром». Предполагают, что АР и БА являются проявлением одного заболевания, которое дебютирует с поражения либо верхних, либо нижних дыхательных путей [7, 8].

Хроническое персистирующее воспаление в дыхательных путях, развивающееся при БА и АР, реализуется путем сходных иммунных процессов с участием как клеточного, так и гуморального иммунитета. Известно, что возникновение аллергической реакции немедленного типа связано с преобладанием T-лимфоцитов типа Th2, формирующих гуморальный вариант иммунного ответа. Th2-лимфоциты продуцируют цитокины, в частности интерлейкины (ИЛ): ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13 и др. Так, ИЛ-5 является основным фактором, активирующим эозинофилы. ИЛ-4 и ИЛ-13 в контексте гуморального иммунного ответа способствуют синтезу IgE В-лимфоцитами. Активированные В-лимфоциты характеризуются высокой экспрессией поверхностного антигена В-лимфоцитов CD23+, являющегося низкоаффинным рецептором для IgE и регулирующим синтез IgE плазматическими клетками [9]. Поздние проявления аллергии немедленного типа обусловлены альтернативной формой воспалительной реакции — эозинофильным воспалением. Привлечение эозинофилов в очаг поражения осуществляется с участием ИЛ-5, а также хемокинов, вырабатываемых тучными клетками и Th2-лимфоцитами [10, 11]. Морфологические и иммуногистохимические исследования слизистой оболочки полости носа и бронхов, проведенные у больных АР и БА, подтверждают наличие сходных иммунопатологических реакций, развивающихся в различных отделах дыхательной системы [12, 13]. В связи с этим весьма вероятным является общность системного воспалительного ответа с участием как гуморального, так и клеточного иммунитета у больных БА и АР.

Цель исследования — изучить влияние сопутствующих заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП) на формирование особенностей иммунного статуса больных БА.

Обследован 101 пациент, находившийся на лечении в клинике факультетской терапии им. В.Н. Виноградова и в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Больным проведено тщательное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включавшее в себя анализ жалоб, анамнеза заболевания, клинический и биохимический анализы крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2 проекциях. Всем пациентам исследовали функции внешнего дыхания с фармакологическими пробами на аппарате Spirovit SP-1 («Schiller», Швейцария) с оценкой объемных и скоростных показателей. Обследование проводилось в утренние часы, натощак, после 15—20-минутного отдыха. Больным накануне исследования были отменены бронхолитические препараты. Проведенное обследование позволило подтвердить или отвергнуть диагноз БА.

Диагноз АР был установлен на основании типичной клинической картины заболевания в виде затруднения носового дыхания, выделений из носа, зуда и заложенности носа, а также по результатам аллергологического обследования. Аллергологическое обследование включало в себя проведение внутрикожных проб со стандартными растворами аллергенов домашней и библиотечной пыли, пера подушки, клеща домашней пыли, пыльцы деревьев, злаков и сложноцветных. Всем пациентам была выполнена передняя и задняя риноскопия.

Диагноз ПРС был подтвержден результатами передней риноскопии и эндоскопического исследования полости носа, проведенными по стандартной методике. Для оценки распространенности процесса была выполнена мультиспиральная компьютерная томография околоносовых пазух на мультиспиральном компьютерном томографе HiSpeed CT/e Plus («General Electric Helthcare», США).

Всем обследованным пациентам была проведена фенотипическая характеристика основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлуориметрии на приборе Epics XL («Beckman Coulter», США) с использованием моноклональных антител, меченных флюоресцин изоцианатом (FITC) или фикоэритрином (PE) (Immunotech, IOTest, Чехия). Определено процентное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов (CD3+), В-лимфоцитов (CD19+), Т-хелперных клеток (CD3+CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+), естественных киллерных клеток (CD16+CD56+), естественных киллерных клеток, несущих маркер Т-лимфоцитов (CD3+CD16+CD56+), активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA/DR+) и активированных В-лимфоцитов (CD23+).

Для оценки общей аллергизации организма одномоментно с исследованием субпопуляций лимфоцитов больным проводили клинический анализ крови для оценки процентного содержания эозинофилов, а также исследовали уровень сывороточного иммуноглобулина Е (IgE). Эти исследования проводились по стандартным методикам.

Обследованные пациенты были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили больные АР и ПРС без патологии нижних дыхательных путей — 26 пациентов. Диагноз БА у этих больных был исключен после проведения основных клинико-лабораторных исследований. 2-я группа была представлена 11 пациентами с БА без патологии ПН и ОНП. В 3-ю группу были включены 64 больных БА с сопутствующим АР или ПРС (табл. 1).

Во всех трех группах больных преобладали женщины, во 2-й группе большинство составили больные более старшего возраста и с более тяжелым течением заболевания. При исследовании функции внешнего дыхания у этих пациентов объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) составил в среднем 55,2±22,2%. У большинства пациентов 3 группы (45,3%) отмечено среднетяжелое течение БА, ОФВ₁ — 66,9±25,3%. Длительность БА у больных 2-й и 3-й групп была сопоставима и не превышала в среднем 9,3 года. При сравнении характера поражения полости носа и ОНП у больных 1-й и 3-й групп было обнаружено более частое развитие ПРС (54,7%) у больных БА, в отличие от пациентов без патологии нижних дыхательных путей, где большинство составили больные АР (53,8%). Длительность заболеваний полости носа и ОНП у больных 1-й и 3-й групп также была сопоставима и не превышала в среднем 12,1 и 11 лет соответственно.

Результаты исследования абсолютного и относительного содержания основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови представлены в табл. 2.

Не обнаружено статистически значимых отличий в содержании хелперных Т-лимфоцитов (CD3+CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), естественных киллерных клеток (CD16+CD56+), а также NK-клеток, несущих маркер Т-лимфоцитов (CD3+CD16+CD56+) у пациентов всех трех групп исследования. Общее содержание В-лимфоцитов (CD19+) в периферической крови у обследованных больных было достоверно неразличимо и также не выходило за пределы нормативных значений.

Вместе с тем полученные результаты свидетельствуют об определенном достоверном возрастании общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+) у больных БА (2-я и 3-я группы) по сравнению с пациентами, имеющими изолированное поражение полости носа и ОНП (1-я группа). Несмотря на достоверные отличия у пациентов БА и больных с изолированными заболеваниями полости носа и ОНП, полученные показатели не выходили за рамки нормативных значений.

Сравнительный анализ содержания активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA/DR+) в периферической крови также выявил отличия между исследуемыми группами больных. Средние значения данного показателя у пациентов БА с сопутствующими заболеваниями ПН и ОНП (3-я группа) значимо превышали нормативные значения и имели достоверные отличия при сравнении с результатами, полученными у больных 1-й и 2-й групп исследования (рис. 1).

Изучение количества активированных В-лимфоцитов, несущих на своей поверхности низкоаффинный рецептор для IgE (CD23+), обнаружило их достоверное повышение у пациентов, страдающих БА (2-я и 3-я группы), по сравнению с больными с заболеваниями ПН и ОНП (1-я группа). В целом у больных БА средние показатели содержания B-лимфоцитов (CD23+) превышали нормативные значения, в то время как у пациентов с изолированным поражением полости носа и ОНП они оставались в интервале нормативных показателей. Более того, при сравнении полученных показателей количества В-лимфоцитов (CD23+) внутри исследуемых групп больных с БА было выявлено, что наибольшие значения, имеющие статистически значимые отличия, получены у пациентов, страдающих БА в сочетании с заболеваниями полости носа и ОНП (3-я группа).

Важными диагностическими показателями, характеризующими системный аллергический ответ, а также критериями тяжести течения как БА, так и АР и ПРС, является повышенное содержание в периферической крови эозинофилов и сывороточных иммуноглобулинов класса Е. Во 2-й и 3-й исследуемых группах (у пациентов с БА) содержание эозинофилов превышало нормативные показатели. Наибольшее процентное содержание эозинофилов было выявлено у больных 3-й группы и составляло 8,7%, тогда как в 1-й и 2-й группах оно составило 3,7 и 6,4% соответственно. В 3-й группе пациентов был зарегистрирован также и наиболее высокий уровень сывороточного IgE. Его средние значения у больных 3-й группы составили 248,4 МЕ/мл, у пациентов 2-й группы — 184,3 МЕ/мл, а у больных без БА (1-я группа) — 127,2 МЕ/мл. Следует отметить, что во всех трех исследуемых группах уровень IgE был выше нормативных значений (рис. 2).

1. У больных БА обнаружен более выраженный уровень активации как клеточного, так и гуморального иммунитета по сравнению с пациентами, имеющими изолированное поражение полости носа и ОНП.

2. У пациентов, имеющих сочетанное поражение верхних и нижних дыхательных путей — БА и заболевания полости носа и ОНП — значимо возрастают системные иммунные реакции в виде достоверного увеличения количества активированных В-лимфоцитов (CD23+), уровня сывороточного IgE, а также эозинофилов периферической крови.

3. Полученные результаты свидетельствуют о несомненном влиянии сопутствующих заболеваний полости носа и ОНП на формирование более напряженного состояния иммунной системы у больных БА.