Доступность медицинской и профилактической помощи для пациентов с бронхиальной астмой

Медицинская и профилактическая помощь пациентам с бронхиальной астмой направлена на улучшение управления симптомами, повышение качества жизни и предотвращение обострений. Она включает комбинацию лекарств, стратегию контроля триггеров окружающей среды, обучение самоконтролю и регулярную оценку динамики состояния. Эти компоненты имеют решающее значение для обеспечения эффективного контроля астмы, качества здоровья человека с таким диагнозом.

Доступность медицинской помощи при бронхиальной астме охватывает управление острыми эпизодами и контроль хронических симптомов, включая ночные и вызванные физической нагрузкой. Предпочтительный подход к лечению — это пошаговый метод, который включает увеличение или уменьшение интенсивности лекарств на основе контроля симптомов. Для пациентов всех возрастов быстродействующие агонисты β₂-адренорецепторов необходимы для облегчения симптомов во время приступа. Ингаляционные кортикостероиды считаются контролирующими препаратами первой линии при астме как у взрослых, так и у детей. Оценка контроля астмы рекомендуется каждые 1—6 мес для адаптации планов лечения, что позволяет применять стратегии снижения дозы препаратов, когда астма хорошо контролируется с течением времени [1].

Доступность профилактической помощи при астме направлена на предотвращение триггеров, соблюдение назначенных схем приема лекарств и распознавание ранних признаков ухудшения симптомов. Использование письменного плана действий при астме является неотъемлемой частью, поскольку он помогает пациентам эффективно контролировать свое состояние и реагировать на чрезвычайные ситуации [2, 3]. Доступность профилактического обучения самоконтролю и оценке триггеров окружающей среды также важна для эффективного лечения астмы [4, 5]. Результаты недавних исследований показывают, что внедрение списков профилактических препаратов привело к повышению доступности и приверженности лечению, улучшению контроля над астмой и сокращению расходов для пациентов [6]. Тем не менее отдельные группы населения могут по-прежнему сталкиваться с проблемами, связанными с доступностью профилактических препаратов для лечения в домашних условиях [7].

Профилактические стратегии имеют важное значение в ведении пациентов с астмой, однако различия в доступе к здравоохранению могут существенно повлиять на их эффективность. Мировая практика свидетельствует о том, что лица с низким доходом часто находятся в невыгодном положении, сталкиваясь с трудностями в доступе как к профилактической помощи, так и к лекарственным средствам [8]. Целевые вмешательства могут помочь снизить бремя астмы и улучшить показатели здоровья пациентов с этим диагнозом.

Цель исследования — изучить доступность медицинской и профилактической помощи при бронхиальной астме, определить направления повышения эффективности диспансерного наблюдения (ДН) этой категории пациентов.

Проведено анонимное анкетирование 772 пациентов в возрасте 12—65 лет с бронхиальной астмой и их родственников/родителей с использование интернет-ресурса интернет-сервиса «Анкетолог».

Анализ полученных результатов выполнен с применением непараметрических методов исследования (пакет IBM SPSS Statistics 21). Оценку статистической значимости различий двух или нескольких относительных показателей (частот, долей) осуществляли с использованием непараметрического критерия Пирсона (χ²).

Критерием исключения из исследования было неполное заполнение опросника, при анализе выборки по этому критерию был исключен 21 респондент.

Наибольшую активность продемонстрировали респонденты из Центрального, Северо-Западного, Приволжского федеральных округов (рис. 1). Второе место поделили между собой Северный и Уральский федеральные округа.

Рис. 1. Регионы с наибольшей активностью пациентов с бронхиальной астмой, %.

Доля женщин среди анкетируемых составила 79,8%, наиболее высокую активность (41,20%) продемонстрировали респонденты в возрасте 41—59 лет.

Бо́льшая часть (74,90%) респондентов не курили, доля бывших курильщиков составила 13,40%. Однако 11,7% респондентов продолжали курить, несмотря на имеющиеся проблемы со здоровьем. Среди сопутствующих заболеваний преобладали атопический дерматит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ожирение (рис. 2). У 24,6% опрошенных сопутствующие заболевания отсутствовали.

Рис. 2. Доли респондентов с бронхиальной астмой и сопутствующими заболеваниями.

Максимальная доля (49,3%) опрошенных указали на длительный стаж заболевания — 5 лет и более, у пятой части (20,5%) опрошенных диагноз бронхиальной астмы был установлен в течение последнего года.

На момент прохождения опроса 21% респондентов имели статус пенсионера, 19,8% — обучающиеся в школе, 18,8% — специалисты с высшим образованием, 11,5% — квалифицированные рабочие.

Только у 49,7% опрошенных диагноз был поставлен в период от одного месяца до года после появления симптомов бронхиальной астмы (рис. 3). У половины респондентов постановка диагноза заняла от года до 5 лет и более, что может свидетельствовать о низкой доступности квалифицированной медицинской помощи. Не выявлено взаимосвязи между возрастом, полом, степенью дохода респондентов и длительностью периода первичной диагностики. Две трети опрошенных узнали о своей болезни, обращаясь с симптомами бронхиальной астмы при госпитализации или к специалистам поликлиники (рис. 4).

Рис. 3. Сроки постановки диагноза бронхиальной астмы.

Рис. 4. Обстоятельства первичной диагностики бронхиальной астмы.

Большинство опрошенных (44,4%) наблюдались у пульмонолога. Не выявлено взаимосвязи между возрастом, полом, степенью дохода респондентов и длительностью периода первичной диагностики.

Свыше половины (55,4%) опрошенных отметили, что заболевание бронхиальной астмой ограничивает выполнение обычного объема работы в учебном заведении, на работе или дома. Наличие инвалидности или оснований к ней не предопределяет трудности при поиске работы. При этом 21,2% респондентов указали на то, что не искали работу после постановки диагноза.

До 30% из семейного бюджета у пациентов с бронхиальной астмой уходит на приобретение лекарственных средств, ингаляторов и иных медицинских изделий (68,1% опрошенных). Модальным значением обладает категория 10—30% от семейного бюджета (рис. 5). При этом не выявлено значимой зависимости между долей затрат и материальным положением семьи.

Рис. 5. Затраты семьи (доля семейного бюджета, %), связанные с бронхиальной астмой, % респондентов.

Более половины (61,7%) респондентов отметили ухудшение контроля симптомов бронхиальной астмы за последний год, столько же — общее ухудшение состояния здоровья. Снижение контроля симптомов бронхиальной астмы ассоциировано с разной частотой дневных и ночных ее проявлений, а также с невозможностью выполнять привычный объем работы. Бо́льшая часть (86,9%) опрошенных указали на то, что прибегают к использованию от одного до двух препаратов-ингаляторов в течение дня (рис. 6).

Рис. 6. Частота применения пациентами с бронхиальной астмой ингаляторов в течение дня.

В то же время 46,1% респондентов ежедневно принимают не менее 1 дозы скоропомощного препарата (рис. 7).

Рис. 7. Частота применения скоропомощных средств пациентами с бронхиальной астмой.

Пациенты, отметившие ухудшение контроля симптомов заболевания, просыпались раньше обычного до 4 ночей в неделю из-за симптомов астмы (свистящее дыхание, кашель), прибегая к использованию быстродействующих препаратов (вентолин, беротек, беродуал, атровент, сальбутамол и др.).

Больше 95% больных ответили, что знают о базисной терапии, но применяли базисную терапию только 88% опрошенных, из которых только две трети получали препараты для базисной терапии бесплатно. Задержки и перебои при получении базисной терапии отметили 54% опрошенных. Взаимосвязи между затратами на лечение бронхиальной астмы и пропуском приема лекарств базисной терапии в ходе исследования не выявлено.

Тем не менее установлено наличие взаимосвязи между получением препаратов и состоянием здоровья. Следовательно, льготное лекарственное обеспечение, по мнению пациентов, является эффективным инструментом медицинской помощи.

Среди проблем, которые затрудняют ДН, респонденты выделили отсутствие узких специалистов в медицинском учреждении (врачей-пульмонологов). Консультации пульмонологов в рамках ДН получили 56% опрошенных. В качестве самых распространенных видов медицинской помощи в рамках ДН респонденты указали проведение им спирометрии (60%) и клинический анализ крови (56,6%).

Следует отметить низкую осведомленность о критериях контроля и тяжести течения бронхиальной астмы: у 53% опрошенных данная информация отсутствует. При этом 30% респондентов получали системные кортикостероиды (41% из них — на постоянной основе, 59% — курсами до 10 сут), а 23,9% пациентов имели госпитализации по причине обострения астмы в течение последнего года.

Респонденты продемонстрировали низкую осведомленность по вопросам генно-инженерной биологической терапии астмы и медико-социальной экспертизы. Только 3,2% респондентов имели опыт применения генно-инженерных лекарственных препаратов, две трети из них получали эти препараты бесплатно на регулярной основе. При этом подавляющее большинство (91,7%) участников исследования не проходили обучение в астма-школе. Пятая часть опрошенных сообщили, что имеют основания для получения инвалидности и сталкивались с ухудшением здоровья за последний год, однако статус инвалида им не был присвоен. Важно отметить, что только 4% анкетируемых получали направления на санаторно-курортное лечение.

Астма — распространенное хроническое заболевание как во взрослой, так и в детской популяции [9—12]. Она связана с высокими расходами на здравоохранение [13] и является частой причиной обращений за неотложной медицинской помощью, эпизодов нетрудоспособности, снижения качества жизни [14, 15].

Благодаря развитию фармакологической индустрии в последние 50 лет в наши дни оказание медицинской помощи при астме осуществляется преимущественно амбулаторно. При этом сам пациент активно участвует в процессе, реализуя один из принципов современной медицины — партисипативность, представляющий собой способ организации совместной деятельности, основанный на взаимной ответственности и сотрудничестве.

Одним из основных организационных процессов, призванных обеспечить эффективное амбулаторное ведение пациентов с астмой, является ДН. Составляющие процесса ДН и условия, влияющие на его реализацию, представлены на рис. 8. На рис. 8 наглядно продемонстрировано, из каких компонентов складывается эффективный процесс ДН.

Рис. 8. Распределение ответственности при эффективном диспансерном наблюдении пациента с бронхиальной астмой.

Настоящее исследование позволило воссоздать портрет социально-активного современного взрослого пациента с астмой. Это женщина в возрасте 41—59 лет, в большинстве случаев некурящая, длительно сосуществующая с болезнью (5 лет и более), рутинно использующая 1—2 ингалятора для лечения астмы и затрачивающая на поддержку здоровья до 30% бюджета. Она наблюдает ухудшение своего здоровья, связанного с астмой и/или общего состояния в течение последнего года, применяет на регулярной основе скоропомощные ингаляторы для купирования симптомов. Диагноз астмы ей был поставлен при активном обращении с симптомами. Для нее ценно ДН врача терапевта/врача общей практики с участием специалиста пульмонолога. Она получает ингаляционные препараты бесплатно и отмечает периодические задержки предоставления льготных лекарственных средств. Ее социализация несколько ограничена из-за астмы. Она не знакома с признаками тяжелого/жизнеугрожающего обострения астмы, не проходила обучение в астма-школе в связи с отсутствием условий, времени, желания. Вместе с тем принимала курсы системных кортикостероидов в течение последнего года по причине ухудшения своего состояния. Важно еще раз отметить, что анкетированные пациенты в большинстве своем не знакомы с современной генно-инженерной терапией.

Изученные черты портрета современного пациента с астмой позволяют осветить следующие проблемы и одновременно зоны особого внимания при оказании медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой:

— диагностика бронхиальной астмы в половине случаев носит затяжной характер и происходит на этапе манифестации яркой клинической картины;

— имеет место стабильно высокий удельный вес неконтролируемой астмы (61,7% опрошенных) — в подтверждение ранее проведенных масштабных популяционных исследований в России [16];

— существуют пробелы в образовании пациентов по теме прогрессирования бронхиальной астмы и ее современной терапии;

— процедура присвоения статуса инвалида при бронхиальной астме должна быть максимально прозрачной и понятной для пациента.

Рекомендации для практики ДН в субъектах РФ приведены в таблице.

Принципы эффективного диспансерного наблюдения пациентов с бронхиальной астмой

По результатам проведенного опроса, доступность непрерывного эффективного лечения астмы, а также соблюдение режима поддерживающей терапии с точки зрения современного пациента остаются неоптимальными. Важно отметить, что неоптимальное использование лекарств от астмы является ключевым фактором неконтролируемого течения заболевания.

Актуальные инструменты для повышения доступности медицинской и профилактической помощи пациентам с бронхиальной астмой включают дистанционные цифровые технологии, специализированные устройства для контроля симптомов и комплексные программы профилактики и школы пациентов. Эти инструменты позволяют улучшить качество жизни, снизить частоту обострений и обеспечить необходимую медицинскую помощь, повысить приверженность лечению.

Согласно накопленным доказательным данным рандомизированных контролируемых исследований, внедрение цифровых технологий способствует повышению эффективности лечебного процесса [17]. Так, было изучено влияние цифровых вмешательств с помощью метаанализа на следующие результаты: приверженность (16 исследований); контроль астмы (16 исследований); обострения астмы (6 исследований); незапланированное использование медицинской помощи (4 исследования); функция легких (7 исследований); качество жизни (10 исследований) [9]. Объединенные результаты показали, что пациенты, получающие цифровые вмешательства, демонстрируют повышенную приверженность (стандартизированная средняя разница (SMD) 14,66%, 95% доверительный интервал (ДИ) 7,74—21,57%). Анализ подгрупп по типу вмешательства оказался значимым (p=0,001), при этом лучшая приверженность была показана при использовании электронных устройств мониторинга (на 23% по сравнению с контролем, 95% ДИ 10,84—34,16%) и служб коротких сообщений (СМС) (на 12% по сравнению с контролем, 95% ДИ 6,22—18,03%). Цифровые вмешательства улучшали контроль астмы (SMD >0,31; 95% ДИ 0,17—0,44; доказательства средней достоверности) — небольшой, но клинически значимый эффект. Они снижали частоту обострений астмы (коэффициент риска 0,53; 95% ДИ 0,32—0,91). Цифровые технологии также приводили к снижению незапланированного использования медицинской помощи, хотя авторы некоторых исследований сообщили об отсутствии или ухудшении эффекта. Применение таких методов способствовало повышению параметров функции легких (объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁)): отмечено повышение ОФВ₁ на 3,58% (95% ДИ 1,00—6,17%) от прогнозируемого. Однако изменение ОФВ₁ не было клинически значимым, т.к. составляло менее 12%. Цифровые вмешательства также улучшали качество жизни пациентов с бронхиальной астмой (SMD >0,26; 95% ДИ 0,07—0,45) [17].

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что помимо уникальных барьеров для соблюдения режима лечения, таких как стоимость и доступность лекарств, остаются барьеры, общие для стран как с высоким, так и с низким уровнем дохода, такие как знания об астме, убеждения и отсутствие формирования привычек [18, 19]. Хотя цифровые технологии не могут преодолеть несоблюдение режима лечения из-за проблем доступности лекарств, они могут нивелировать несоблюдение режима лечения, вызванное плохими знаниями, убеждениями касательно результатов лечения и отсутствием навыка рутинного применения [20, 21].

Важным механизмом повышения доступности медицинской помощи при бронхиальной астме являются комплексные программы профилактики и образовательные инициативы. В России программа вторичной профилактики бронхиальной астмы реализуется посредством льготного лекарственного обеспечения [22]. Организация астма-школы регламентирована порядком оказания медицинской помощи по профилю «пульмонология» [23], однако 97% опрошенных не имели опыта прохождения обучения в них. В этой связи значимыми инструментами коммуникации пациентов с врачебным сообществом являются интернет-ресурсы (https://кожа-аллергия.рф), а также социальные сети (https://vk.com/skinallergicru, https://t.me/helpnavigator), где пациент может получить необходимые сведения о заболевании и ответы на актуальные для него вопросы в индивидуальном порядке.

Таким образом, результаты проведенного опроса россиян демонстрируют необходимость масштабного информирования сообщества пациентов с бронхиальной астмой с целью формирования проактивной позиции в отношении собственного здоровья и повышения доступности государственных медико-социальных гарантий. Выявленные пробелы во взаимодействии врачебного и пациентского сообщества по вопросам профилактики и лечения бронхиальной астмы могут быть успешно восполнены при сотрудничестве с общественными организациями и ассоциациями поддержки граждан, призванными обеспечить диалог между медицинским сообществом, государственными органами и пациентами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.