Дифференцированный подход к выбору средств патогенетической медикаментозной терапии у пациентов с аллергическим ринитом

Сокращения:

АГП — антигистаминные препараты

АР — аллергический ринит

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ИнАГП — интраназальные антигистаминные препараты

ИнГКС — интраназальные глюкокортикостероиды

ИНП — искривление носовой перегородки

ПАРМ — передняя активная риноманометрия

сАГП — системные антигистаминные препараты

СОП — суммарный объемный поток

СС — суммарное сопротивление

TNSS — шкала общей оценки назальных симптомов (Total Nasal Symptoms Score)

TOSS — шкала общей оценки глазных симптомов (Total Ocular Symptoms Score)

Аллергический ринит (АР), являющийся одним из самых распространенных аллергических заболеваний, характеризуется IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа вследствие воздействия причинно-значимого аллергена [1].

Современные согласительные документы приводят данные доказательных исследований о предпочтительности использования топических препаратов в патогенетической терапии АР, в частности, интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС), а также их фиксированных комбинаций с интраназальными антигистаминными препаратами (ИнАГП), которые согласно актуальным клиническим рекомендациям используются при среднем и среднетяжелом течении АР [1, 2]. Доставка этих лекарственных средств производится с помощью назального спрея, однако эффективность терапии в этом случае может зависеть от ряда факторов: конструкции устройства доставки, правильной техники использования, а также наличия у пациента анатомических деформаций в полости носа, которые могут препятствовать адекватному распределению лекарственного препарата на слизистой оболочке [3]. При этом в реальной клинической практике назначение топических препаратов осуществляется, как правило, без учета особенностей внутриносовых структур пациента, нередко в отсутствие консультации оториноларинголога, в ходе которой могут быть выявлены различные деформации анатомических структур в полости носа [4—6]. Указанные индивидуальные особенности пациента с АР могут оказывать значимое влияние не только на функцию носового дыхания, но и на эффективность терапии с применением топических препаратов [7, 8].

Цель исследования — проанализировать эффективность сочетанного применения ИнГКС и антигистаминных препаратов (АГП) топического или системного действия у пациентов со среднетяжелой формой АР и обосновать необходимость дифференцированного подхода к выбору средств медикаментозной патогенетической терапии заболевания.

На базе Республиканского центра клинической иммунологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» (Казань) были обследованы 47 пациентов в возрасте от 18 до 48 лет с диагнозом «аллергический ринит». Диагностика заболевания проводилась согласно актуальным клиническим рекомендациям и включала лабораторные методы исследования: общий анализ крови, риноцитограмму, а также оториноларингологическое обследование с эндоскопическим исследованием полости носа. Аллергологическое обследование включало проведение скарификационных кожных проб с неинфекционными аллергенами и определение уровня аллерген-специфических IgE.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №3 от 21.03.2023).

Критериями включения являлись: возраст пациентов от 18 до 65 лет, подтвержденный диагноз АР среднетяжелого течения, получение добровольного информированного согласия. Критериями исключения служили: проведение на момент осмотра аллерген-специфической иммунотерапии, биологической терапии, медикаментозной терапии АР, а также наличие сопутствующих острых респираторных инфекционных заболеваний на момент обследования и за 14 сут до включения в исследование.

Все пациенты, включенные в исследование, методом случайной выборки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 26 пациентов, которым в рамках патогенетического лечения АР была назначена фиксированная комбинация мометазона фуроата/олопатадина гидрохлорида в дозе 25/600 мкг интраназально по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 сут. Во 2-ю группу вошел 21 пациент, которым назначили ИнГКС в сочетании с системным антигистаминным препаратом (сАГП) II поколения per os согласно инструкции по применению лекарственного средства на протяжении 14 сут.

Протокол исследования предполагал 2 визита: 1-й — в день обращения, 2-й — по окончании курса назначенной терапии.

Для оценки эффективности лечения применяли валидизированные опросники и шкалы. Выраженность основных симптомов АР определяли с помощью шкалы общей оценки назальных симптомов TNSS (Total Nasal Symptoms Score), согласно которой: 0 баллов — симптомы отсутствуют, 1 — соответствует легким проявлениям, 2 — симптомы умеренной силы, 3 — выраженные проявления. При наличии у пациентов сопутствующего аллергического конъюктивита использовали 3-балльную шкалу общей оценки глазных симптомов TOSS (Total Ocular Symptoms Score) [9]. Регистрацию баллов по шкалам TNSS и TOSS проводили при каждом визите. Дополнительно ежедневно в течение 14 сут лечения пациенты оценивали симптомы АР по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), что позволило контролировать выраженность АР [1]. Кроме того, для оценки качества жизни пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух был использован опросник SNOT-22 (Sino-Nazal Outcome Test), согласно которому максимально возможный балл соответствует 110 [10].

Одновременно с целью объективной оценки назальной проходимости всем пациентам с АР была проведена передняя активная риноманометрия (ПАРМ) с использованием устройства «Ринолан» («Прессотахоспирограф ПТС-14П-01», Россия) исходно, а также через 14 сут после начала лечения [11]. При анализе назальной проходимости учитывали параметры суммарного объемного потока (СОП, мл/с) и суммарного сопротивления (СС, Па/мл/с) на вдохе и выдохе.

Статистический анализ данных проводили с использованием Statistica 10 (TIBCO Software Inc., США). Проверку на нормальность распределений признаков осуществляли с помощью W-теста Шапиро—Уилка. Описательный анализ включал расчет медианы и квартилей (Me [Q₁; Q₃]) для ненормально и несимметрично распределенных показателей, абсолютных количеств (абс.) и процентных долей (%) для качественных переменных. Сравнительный анализ для связанных групп выполняли с использованием критерия Вилкоксона. Достоверность различия между несвязанными группами оценивали по U-критерию Манна—Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

Анализ полученных результатов показал, что большинство пациентов, включенных в исследование, имели персистирующее течение АР — 43 (91,5%), интермиттирующая форма заболевания регистрировалась лишь у 4 (8,5%) пациентов. Длительность заболевания в среднем составляла 8 [4; 11] лет. Средний возраст пациентов составлял 22,5 года (от 18 до 48 лет). Число пациентов женского и мужского пола было сопоставимо: женщин — 21 (44,7%), мужчин — 26 (55,3%). По данным аллергологического обследования значительная часть обследованных — 31 (65,9%) пациент — имела сенсибилизацию к пыльцевым аллергенам, при этом сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев была зарегистрирована у 22 (46,8%) пациентов, у 15 (31,9%) выявлена сенсибилизация к пыльце луговых трав, а у 14 (29,8%) — к пыльце сорных трав. В значительном числе случаев отмечалась сенсибилизация также к группе бытовых и эпидермальных аллергенов, которая выявлялась у 17 (36,1%) и 20 (42,5%) пациентов соответственно. У 5 (10,6%) больных была зарегистрирована сенсибилизация к аллергенам плесневых грибов. При этом полисенсибилизация отмечалась в 57,4% случаев.

Анализ сопутствующей патологии выявил наиболее частое сочетание АР с симптомами аллергического конъюнктивита, который наблюдался у 26 (55,3%) пациентов. У 11 (23,4%) пациентов наряду с АР отмечались проявления сопутствующей бронхиальной астмы. Изолированные симптомы АР встречались у 18 (38,3%) пациентов.

Далее с помощью валидизированных опросников и шкал была проведена оценка выраженности симптомов АР у пациентов обеих групп исходно и через 14 сут после начала назначенной терапии. Анализ полученных результатов показал, что исходно пациенты сформированных групп были сопоставимы по всем показателям, а спустя 14 сут терапии в обеих группах отмечалось значимое уменьшение выраженности как назальных, так и конъюнктивальных симптомов. Так, при анализе показателей шкалы TNSS у пациентов, получающих фиксированную комбинацию мометазон фуроат/олопатадин, отчетливо прослеживалась положительная динамика назальных симптомов. Исходно интенсивность заложенности носа в 1-й группе соответствовала максимальным значениям — 3 [3; 3] балла, а через 14 сут терапии показатели снизились до 1 [0; 2] балла (p=0,000004). Также отмечалось значимое уменьшение выраженности чихания и ринореи, которые исходно пациенты оценивали в 2,5 [1; 3] и 3 [2; 3] балла соответственно, а после проведенного лечения были зафиксированы показатели, соответствующие нулевым значениям — 0 [0; 1] балла (p=0,000003) и 0 [0; 1] балла (p=0,000030) соответственно. Следует отметить, что зуд в полости носа на старте терапии был выражен в меньшей степени, его интенсивность исходно соответствовала 1 [0; 3] баллу. Однако по окончании курса лечения этот симптом полностью нивелировался и составил 0 [0; 0] балла (p=0,000104) (табл. 1).

В целом аналогичные результаты были получены у пациентов, использующих свободную комбинацию ИнГКС в сочетании с сАГП II. Интенсивность заложенности носа, чихания, а также выделений из полости носа исходно пациенты оценивали в 3 [2; 3] балла. После 14 сут терапии отмечалась положительная динамика в отношении симптома заложенности носа, оценка которого по шкале TNSS не превышала 1 [0; 2] балла (p=0,000796). При этом показатели интенсивности чихания и ринореи также имели низкие значения и составляли 0 [0; 1] баллов (p=0,000062) и 0 [0; 1] баллов (p=0,000242) соответственно. В свою очередь, интенсивность зуда в полости носа исходно оценивалась в 2 [1; 2] балла, а уже к концу 2-й недели терапии зуд полости носа полностью отсутствовал — 0 [0; 1] балла (p=0,000104).

Следует отметить, что наряду с положительной динамикой симптомов АР у пациентов обеих групп отмечалось улучшение клинической картины и в отношении проявлений аллергического конъюнктивита (табл. 1). Закономерно, что положительная динамика всех проявлений аллергического риноконъюнктивита привела к повышению качества жизни пациентов с АР. Так, если исходно пациенты 1-й и 2-й групп по опроснику SNOT-22 имели высокие значения — 33,5 [26; 48] и 33 [28; 49] балла соответственно, то по окончании 14 сут соответствующей терапии значения SNOT-22 существенно снизились и у пациентов 1-й группы не превышали 5 [2; 21] баллов (p=0,000001), а у пациентов 2-й группы — 10 [6; 24] баллов (p=0,000013).

Таблица 1. Сравнительная оценка исходных данных валидизированных опросников и шкал у пациентов обеих групп до и после лечения аллергического ринита, Me [Q1; Q3]

Примечание. * — p<0,001 (критерий Вилкоксона).

Одновременно с показателями шкал TNSS и TOSS была проанализирована динамика изменения оценки по ВАШ, которая позволила зафиксировать день достижения контроля симптомов заболевания при применении разных вариантов лечения. Так, значения ВАШ у пациентов обеих групп исходно были сопоставимы и соответствовали в 1-й группе 7 [7; 8] баллам, во 2-й группе 7 [6; 8] баллам. По окончании 2-недельной терапии достижение контроля заболевания было зарегистрировано в обеих группах: 2 [1; 4] балла (p=0,000011) и 2 [1; 2] балла (p=0,000013) соответственно. При этом у пациентов, получающих фиксированную комбинацию, было зарегистрировано достижение контроля раньше, чем во 2-й группе, уже на 3-и сутки лечения. В свою очередь, пациенты 2-й группы, получающие свободную комбинацию ИнГКС и сАГП II per os, достигали контроля позже, на 4-е сутки лечения (рис. 1). Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты полностью согласуются с ранее опубликованными нами данными [12].

Рис. 1. Динамика показателей ВАШ у пациентов 1-й и 2-й групп в ходе 14 сут терапии.

Одновременно с регистрацией показателей TNSS, TOSS и ВАШ у пациентов с АР проводили фиксацию объективных параметров функции носового дыхания с использованием метода ПАРМ. Анализ полученных данных показал, что исходные значения СОП и СС в обеих группах были сопоставимы. Так, исходные параметры СОП на вдохе (СОП_вдох) и выдохе (СОП_выдох) у пациентов 1-й группы соответствовали 545 [237; 675] и 461 [307; 595] мл/с, в то же время значения СС на вдохе (СС_вдох) и выдохе (СС_выдох) составляли 0,25 [0,22; 0,32] и 0,33 [0,25; 0,48] Па/мл/с соответственно. У пациентов 2-й группы СОП_вдох был равен 576 [341; 682] мл/с (p=0,630193), СОП_выдох — 515 [405; 601] мл/с (p=0,392042), а показатели СС на вдохе и выдохе соответствовали 0,26 [0,22; 0,40] Па/мл/с (p=0,875645) и 0,29 [0,25; 0,40] Па/мл/с (p=0,445970).

Кроме того, по окончании курса терапии было выявлено, что у пациентов 2-й группы отмечалось более значимое улучшение суммарных показателей потока и сопротивления по сравнению с пациентами, использующими фиксированную комбинацию мометазона/олопатадина. Так, у пациентов 2-й группы показатели СОП на вдохе и выдохе были статистически значимо выше — 856 [736; 1034] и 738 [641; 885] мл/с, в то время как у пациентов 1-й группы указанные параметры не превышали на вдохе 619 [274; 693] мл/с и выдохе 521 [472; 691] мл/с (p=0,000159, p=0,004282). Аналогичные данные были получены и в отношении показателей СС на вдохе и выдохе, при этом наилучшие показатели были зафиксированы у пациентов 2-й группы (СС_вдох — 0,18 [0,15; 0,20] Па/мл/с, СС_выдох — 0,20 [0,17; 0,20] Па/мл/с), по сравнению с пациентами, получающими фиксированную комбинацию (СС_вдох — 0,23 [0,20; 0,26] Па/мл/с, СС_выдох — 0,20 [0,17; 0,20] Па/мл/с) (p=0,006748, p=0,013145) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение показателей ПАРМ в обеих группах до и после лечения, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. * — p<0,001 (критерий Вилкоксона).

В рамках диагностического алгоритма в настоящем исследовании все пациенты были консультированы врачом-оториноларингологом, который в ходе обследования выявил наличие внутриносовых структурных нарушений у 19 (73%) пациентов 1-й группы и у 20 (95%) пациентов 2-й группы (рис. 2).

Рис. 2. Выявленные структурные нарушения полости носа.

ИНП — искривление носовой перегородки; СНР — средняя носовая раковина; ННР — нижняя носовая раковина; НП — носовая перегородка.

В последующем были проанализированы показатели ПАРМ у пациентов 1-й и 2-й групп, имеющих структурные деформации внутриносовых структур, и оказалось, что у пациентов, получающих фиксированную комбинацию ИнГКС и ИнАГП, статистически значимого улучшения показателей СОП и СС как на вдохе, так и на выдохе зарегистрировано не было.

Напротив, в группе пациентов, использующих свободную комбинацию ИнГКС и сАГП II, было отмечено статистически значимое улучшение показателей ПАРМ, что обосновывает предпочтительность этого варианта терапии у пациентов с АР и наличием структурных изменений в полости носа (рис. 3).

Рис. 3. Сравнение показателей ПАРМ (СОП и СС на вдохе и выдохе) до и после лечения у пациентов, имеющих внутриносовые структурные нарушения.

* — p<0,001 (критерий Вилкоксона).

Согласно последнему позиционному документу ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) наиболее эффективным вариантом лечения АР в настоящее время является применение фиксированной комбинации ИнГКС и ИнАГП в форме назального спрея, использующегося при умеренно тяжелых проявлениях заболевания [2]. В настоящем исследовании по результатам опросников TNSS, TOSS и ВАШ применение фиксированной комбинации ИнГКС и ИнАГП у пациентов с АР также приводило к значимому клиническому эффекту в отношении всех симптомов АР, а по данным опросника SNOT-22, и к улучшению качества жизни. Аналогичные данные были получены и у пациентов 2-й группы, получающих свободную комбинацию ИнГКС и сАГП II поколения. При этом, согласно данным ВАШ, контроль АР у пациентов 1-й группы был достигнут уже к 3-м суткам лечения, а у пациентов 2-й группы целевые показатели контроля заболевания были получены несколько позже — к 4-м суткам терапии. Следует отметить, что наступление более быстрого клинического эффекта на фоне применения фиксированной комбинации ИнГКС и ИнАГП в терапии АР по сравнению с другими вариантами лечения было описано и другими авторами, что является безусловным преимуществом этого варианта лечения [13, 14]. Однако необходимо сделать оговорку, что опросники, включая ВАШ, являются инструментом субъективной оценки симптомов заболевания самим пациентом, что в полной мере может не отражать истинную выраженность объективных признаков назальной обструкции [15]. В то же время оценка объективных параметров носового дыхания дает важную информацию о выраженности симптомов заболевания, поскольку восприятие пациента часто не коррелирует с результатами объективных методов исследования [16]. В настоящем исследовании, несмотря на позитивную оценку своего состояния в ходе проводимого лечения пациентами обеих групп, объективные параметры назальной проходимости имели однонаправленные статистически значимые изменения с данными опросников только у пациентов 2-й группы. Полученные результаты можно объяснить наличием у значительного числа пациентов обеих групп внутриносовых деформаций в полости носа (73 и 95% пациентов соответственно). Кроме того, только у пациентов 2-й группы в комплексной терапии АР были использованы АГП II поколения, применяемые per os, которые обладают системным эффектом. Выявленные анатомические особенности внутриносовых структур у наблюдаемых пациентов, безусловно, могли повлиять на эффективность применения топических препаратов, на что указывает ряд публикаций. Так, согласно экспериментальному исследованию D.O. Frank и соавт. с использованием компьютерной 3D-модели полости носа, структурные изменения в полости носа, такие как искривление носовой перегородки (ИНП) и гипертрофия носовых раковин, могут влиять на распределение частиц аэрозоля назального спрея [7]. Аналогичные данные были получены и в реальной клинической практике. Исследование, проведенное И.А. Ким и соавт., продемонстрировало, что наличие ИНП у пациентов с АР негативно влияло не только на течение самого АР, но и на эффективность лечения топическими глюкокортикостероидами. При этом было отмечено, что у пациентов с АР и ИНП на фоне проводимой терапии топическими препаратами не наблюдалось положительной динамики объективных параметров функции носового дыхания [8].

Несомненно, структурные изменения полости носа могут быть выявлены при осмотре врача-оториноларинголога, однако, как показывают ранее проведенные нами исследования, консультация ЛОР-врача по разным причинам проводится далеко не каждому пациенту с АР [4]. При этом важно отметить, что деформации внутриносовых структур возможно заподозрить и с помощью объективных методов исследования функции носового дыхания (ПАРМ) при условии проведения теста с деконгестантом еще до осмотра врача-оториноларинголога. Это позволяет своевременно выявить пациентов, для которых консультация этого специалиста является критически важной в плане выбора дополнительных методов детального обследования и определения оптимальной тактики терапии заболевания [17]. Тем более, что, согласно современным представлениям, учет в качестве критериев контроля АР объективных параметров назальной проходимости является столь же важным этапом, как и данные субъективной оценки симптомов заболевания с помощью валидизированных опросников. При этом любое отклонение от этих критериев может указывать на утрату контроля заболевания [11].

1.Структурные деформации полости носа могут негативно влиять на эффективность лечения у пациентов с АР, что обосновывает необходимость дифференцированного подхода к выбору средств патогенетической терапии заболевания с учетом выявленных изменений.

2. У пациентов с АР и нарушениями внутриносовых структур наиболее эффективным методом терапии является назначение комбинации топических ИнГКС в сочетании с сАГП II поколения, что позволяет достичь полного контроля заболевания, подтвержденного как по результатам субъективной оценки уровня контроля заболевания, так и по данным объективных параметров функции носового дыхания.

3. При оценке эффективности лечения у пациентов с АР наряду с использованием валидизированных опросников и шкал целесообразно применять объективные методы оценки функции носового дыхания (ПАРМ), что в совокупности позволяет наиболее полно охарактеризовать уровень контроля заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Скороходкина О.В., Волкова Д.А.

Сбор и обработка материала — Волкова Д.А., Никитина А.Э.

Статистическая обработка — Волкова Д.А.

Написание текста — Скороходкина О.В., Волкова Д.А.

Редактирование — Скороходкина О.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.