Изучение морфофункциональных изменений глаз под влиянием наведенного периферического миопического дефокуса открывает широкие возможности для оценки и прогнозирования терапевтического эффекта оптических методов лечения близорукости [1].

Многочисленные исследования показывают, что рост глаза, управляемый зрительной системой, контролируется каскадом локальных химических процессов, которые начинаются в сетчатке и в конечном итоге приводят к ремоделированию внеклеточного матрикса склеры. Сосудистая оболочка, богатая кровеносными сосудами и расположенная непосредственно под склерой, участвует в регуляции метаболизма склеры во время роста глаза под контролем визуальной обратной связи [2].

J. Wallman и соавт. [3, 4] продемонстрировали существование быстрой реакции хориоидеи у цыплят на наведенный миопический (увеличение толщины хориоидеи (ТХ)) или гиперметропический (уменьшение ТХ) дефокус. Изменения положения сетчатки, происходящие за счет модуляции толщины сосудистой оболочки, описываются так же, как хориоидальная аккомодация.

Четкая связь между характером наведенного на сетчатку дефокуса и изменением аксиальной длины глаза доказана во множестве экспериментальных исследований [5, 6]. В зависимости от направления и ориентации оптического сигнала, наведенного на сетчатку в виде миопического, гиперметропического или астигматического дефокуса, изменяется ТХ и осевая длина глаза. Миопический дефокус вызывает увеличение ТХ и уменьшение аксиальной длины переднезадней оси (ПЗО) глаза, а гиперметропический приводит к уменьшению ТХ и удлинению ПЗО. Астигматический дефокус, в соответствии с положением оптических плоскостей, индуцирует разнонаправленную реакцию сосудистой оболочки. В эксперименте реакция хориоидеи на дефокус была быстрой, обратимой, могла быть локальной, зависела от степени расфокусировки, коррелировала с изменением ПЗО глаза и предшествовала долгосрочным изменениям в структуре склеры [7]. Эти процессы предполагают существование каскада клеточных сигналов, исходящих от сетчатки, который модулирует биохимизм склеры и регулирует рост глаза. Молекулярные изменения экспрессии генов в сетчатке, ретинальном пигментном эпителии, сосудистой оболочке и склере подтверждают гипотезу сигнального каскада и предполагают, что сетчатка сигнализирует разными путями о гиперметропической или миопической расфокусировке для изменения роста глаза [8].

Высказываются предположения, что увеличение ТХ и изменение ее физиологических функций после воздействия дефокуса может являться протективным фактором, сдерживающим рост глаза [1].

Толщина сосудистой оболочки человека в норме составляет в среднем 330 ± 65 нм (от 189 до 538 нм) в возрастной группе 4—12 лет [9], увеличивается от 16 до 23 лет, в дальнейшем постепенно снижается в средне, на 2,99 мкм в каждый год жизни и может достигать 80 мкм к возрасту 90 лет [10].

Уменьшение ТХ четко прослеживается и по мере усиления рефракции и роста ПЗО глаза. Ю.С. Астахов и соавт. [10] обнаружили уменьшение ТХ в среднем на 18,03 мкм при усилении рефракции на 1,0 дптр. По мнению P. Jin и соавт. [11], истончение хориоидеи при прогрессирующей миопии предшествует истончению сетчатки. Однако до настоящего времени неизвестно, может ли уменьшение толщины хориоидеи служить предиктором развития и прогрессирования миопии. По данным M. H. Hansen и соавт. [12], большая исходная ТХ ассоциировалась с большим удлинением ПЗО за 5 лет в немиопических глазах, в то время как при миопии этого не отмечено, т. е. исходная ТХ в 11 лет не может служить предиктором возникновения миопии в дальнейшем, в возрасте 16 лет. А вот более длинная исходная ПЗО, как оказалось, может играть роль предиктора: она ассоциировалась с большим пятилетним удлинением глаза. В то же время авторы цитируемой работы не исключают, что изначальная толщина сосудистой оболочки предсказывает последующие изменения ее толщины в нормальных глазах, а также в глазах, подвергшихся оптическим манипуляциям: депривации зрения или воздействию отрицательных линз.

Изменения ТХ в ответ на индуцированный оптический дефокус у человека активно изучаются. S. Read и соавторы сообщали, что наведенный монокулярно дефокус может в течение 60 мин изменить величину ПЗО и ТХ [13]. Аналогичные реакции на дефокус, наведенный с помощью очков или контактных линз, описывали и другие авторы [14].

На сегодняшний день относительно мало работ, посвященных изучению динамики ТХ в долгосрочном периоде наблюдений на фоне оптических средств коррекции, наводящих периферический миопический дефокус. Так, описано значительное (на 15 — 20 мкм) увеличение ТХ уже через 3—4 нед ношения ортокератологических линз (ОКЛ) [15]. В то же время D. Gardner и соавторы не обнаружили существенных изменений ТХ у детей с миопией на фоне длительного, в течение 9 мес, ношения ОКЛ, несмотря на сформировавшийся значительный миопический дефокус [16].

Было также показано, что ношение очковых линз с высокоасферическими микролинзами (highly aspherical lenslets, HAL) уменьшало или устраняло истончение хориоидеи в долгосрочной перспективе, что еще раз доказывает возможную связь реакции сосудистой оболочки на индуцированный дефокус с контролем миопии [17].

В продольных исследованиях у детей была подтверждена взаимосвязь между изменениями ТХ и темпами роста аксиальной длины глаза [19,20].

В последнее время высказываются предположения, что изменение толщины хориоидеи в ранние сроки после начала оптической или медикаментозной терапии может служить предиктором дальнейшей скорости удлинения ПЗО и прогрессирования миопии, а также биомаркером чувствительности данного конкретного пациента к предлагаемому воздействию [21].

Недавно проведенное нами исследование показало, что у детей с впервые выявленной миопией ношение в течение месяца монофокальных очков вызывало достоверное уменьшение ТХ и удлинение ПЗО, в то время как в сопоставимой группе детей, носивших очки с линзами HAL, ТХ за тот же период достоверно увеличилась, а аксиальная длина глаза, соответственно, уменьшилась [22].

При этом была выявлена отрицательная корреляция ТХ и длины ПЗО глаз: истончение хориоидеи слабо коррелировало с увеличением аксиальной длины глаза и наоборот. Представляло большой интерес изучение дальнейшей динамики миопии в описанных группах и выявление возможной связи этой динамики с характером раннего ответа хориоидеи на дефокус.

Цель исследования — изучение связи динамики миопии у детей на фоне ношения впервые назначенных очков с линзами HAL с ранним ответом хориоидеи на указанную коррекцию.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 36 пациентов (72 глаза) с миопией, средний возраст — 10,41±1,14 года (от 7 до 13 лет). Средний сфероэквивалент рефракции составлял (–) 3,74±0,64 дптр. Все дети в течение 12 мес носили впервые назначенные очки с высокоасферическими микролинзами (highly aspherical lenslets, HAL). В зависимости от реакции хориоидеи в 1-й месяц оптической терапии пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа состояла из 24 пациентов (48 глаз), у которых ТХ увеличилась за 1 мес на 5 мкм и более, вторая — из 12 детей (24 глаза), у которых ТХ через 1 мес от начала ношения очков увеличилась менее чем на 5 мкм, не изменилась или уменьшилась.

Через 12 мес у пациентов каждой группы была оценена динамика биометрических параметров (ТХ и ПЗО) и сфероэквивалента рефракции.

Исследование проводилось в строгом соответствии с принципами Хельсинкской декларации и было одобрено этическим комитетом НМИЦ ГБ им. Гельмгольца. Информированное письменное согласие было получено от родителей /законных представителей всех участников исследования.

Рефракцию оценивали с помощью авторефрактометра открытого поля WAM5500 в условиях циклоплегии. Оптическую когерентную томографию (ОКТ) выполняли на мультимодальной платформе SLO/OCT Mirante (Nidek, Япония) с использованием программного обеспечения Navis-EX 1.8.0. Изображения хориоидеи в макулярной области были получены с использованием протокола сканирования Macula radial в режиме Choroidal шести радиальных сканов длиной 12 мм, центрированных в фовеа. Каждое радиальное ОКТ-изображение представляло собой среднее значение из 30 сканов с настройками Fine. Для каждого полученного радиального изображения один и тот же опытный оператор мануально определял границы хориосклерального интерфейса; внутренняя граница сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) (граница между ПЭС и мембраной Бруха) определяли автоматически программным обеспечением прибора. ТХ оценивали как расстояние от границы ПЭС и мембраны Бруха до хориосклерального интерфейса с получением карты диаметром 6 мм в соответствии с Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [23].

Повторные измерения проводили с использованием режима Follow up, за эталон было принято первое исследование. Для изучения зависимости аксиальной длины глаза и ТХ были выбраны показатели только в одной, субфовеальной, зоне. Аксиальную длину глаза измеряли с помощью оптического биометра LenStar LS900 Myopia (Haag-Streit, Швейцария). Осевую длину определяли на основе технологии оптической низкокогерентной рефлектометрии (длина волны 880 нм) как расстояние от передней поверхности роговицы до ПЭС.

Стандартную статистическую обработку осуществляли при помощи программы Statistica 12.0, в качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение (M) и стандартное отклонение (σ). Уровень значимости различий определяли по критерию Стьюдента для независимых групп и зависимых параметров.

Результаты

Результаты измерения ТХ, ПЗО и рефракции до подбора очков, через 1 мес и через 1 год их постоянного ношения представлены в табл. 1. В целом по всей группе из 36 детей, носивших в течение 1 года впервые назначенные очки с линзами HAL, отмечалась практически стабилизация миопии: усиление рефракции за год составило 0,08 дптр, удлинение ПЗО — 0,09 мм (p<0.05). Толщина хориоидеи (ТХ) на фоне постоянного ношения очков увеличилась за год на 11,7 мкм (p<0,05) (см. табл. 1).

Таблица 1. Ранний ответ хориоидеи и динамика анатомо-оптических показателей у детей, носивших в течение 1 года очки с линзами HAL

Примечание. * — достоверность различий параметров между 1-й и 2-й группой (p<0,05); ** — достоверность между исходным и итоговым (через 1 год) параметром внутри групп (p<0,05); 1-я группа (ТХ+) — группа детей, у которых в 1-й месяц ношения очков HAL увеличилась ТХ; 2-я группа (ТХ–) — группа детей, у которых в 1-й месяц ношения очков HAL ТХ уменьшилась или не изменилась.

По раннему, через 1 мес ношения очков, ответу хориоидеи пациенты разделились на 2 группы: у 24 детей (48 глаз, 1-я группа) ТХ увеличилась на 8 — 32 мкм (в среднем 17,52 мкм), у 12 детей (24 глаза, 2-я группа) уменьшилась либо не изменилась (изменения колебались от +2 мкм до –15 мкм и составили в среднем — 10,11мкм).

К концу года наблюдения ТХ в 1-й группе достоверно увеличилась на 21,24 мкм по сравнению с исходным состоянием. Во 2-й группе, несмотря на незначительное, в 3 мкм, увеличение этого показателя по сравнению с полученным через 1 мес ношения монофокальных очков, ТХ оставалась достоверно сниженной на 7,46 мкм по отношению к исходному значению. Разница динамики ТХ между 1-м и 3-м визитом в двух группах (+21,24 мкм в 1-й и –7,46 мкм во 2-й) высоко достоверна (p<0,01, табл.2).

Таблица 2. Динамика исследованных показателей в течение года наблюдения

Примечание. * — достоверность различий параметров между группами (p<0,01); ** — достоверность результатов внутри группы (p<0,05)

В согласии с этой динамикой находились и прослеженные нами изменения длины ПЗО и рефракции. В 1-й группе через 1 мес от начала ношения очков HAL ПЗО, очевидно, вследствие увеличения ТХ, укоротилась на 0,05 мм. Через 1 год аксиальная длина глаза в этой группе составила в среднем 25,09±1,63 мм, т. е. увеличилась по сравнению с первым визитом на 0,04 мм (p>0,05). Усиление рефракции в этой группе было также незначительным и составило за 1 год наблюдения в среднем 0,03 дптр (p>0,05).

Во 2-й группе ПЗО через 1 мес увеличилась на 0,09 мм, через 1 год увеличилась на 0,18 мм по сравнению с исходным значением. Разница динамики показателей между группами (+0,04 и +0,18 мм) достоверна (p<0,05). Усиление рефракции во 2-й группе к году наблюдения составило 0,12 дптр и было достоверным (p<0,05).

Обсуждение

В современной мировой офтальмологической практике применяются следующие нехирургические стратегии контроля (т. е. профилактики прогрессирования) миопии: инстилляции малых доз атропина, ортокератология, различные «антимиопические» очки и контактные линзы и появившееся недавно «лечение красным светом» [24, 25]. Сообщают, что ношение оптических средств коррекции, наводящих миопический дефокус на периферию сетчатки, приводит к увеличению толщины хориоидеи. Этот эффект обнаруживается в ранние сроки от начала ношения и уже назван ранним ответом хориоидеи. Следует отметить, что, по отдельным сообщениям, применение атропина и терапия красным светом, похоже, вызывают такой же, хотя и менее выраженный, эффект.

Предполагают, что увеличение ТХ является предвестником замедления роста ПЗО и прогрессирования миопии. Так, было показано увеличение ТХ на фоне двух лет ношения очков HAL, особенно в 1-й год их использования. При этом у детей, носивших монофокальные очки, за этот же период отмечено достоверное уменьшение ТХ [21, 26]. Таким образом, увеличение ТХ является благоприятным признаком в течении миопического процесса. Это подтверждает и множественный регрессионный анализ, доказавший связь более тонкой хориоидеи с большей длиной ПЗО и степенью миопии [27].

В последнее время ранний ответ хориоидеи (увеличение или отсутствие увеличения ее толщины) предлагают использовать в качестве предиктора дальнейшей скорости удлинения ПЗО и прогрессирования миопии, а также биомаркера чувствительности данного конкретного пациента к предлагаемому воздействию [21]. H. Wu и соавторы показали, что раннее, через 1 мес от начала лечения, увеличение толщины хориоидеи в ответ на ОК-терапию с высокой достоверностью (наряду с некоторыми другими показателями хориоидального кровообращения, возрастом и полом) позволяло прогнозировать дальнейшее быстрое или медленное удлинение глаза у детей [28].

Полученные в нашем исследовании результаты подтверждают справедливость этих предположений. В группе детей, где в ранние (1 мес) сроки от начала оптической терапии очками с высокоасферическими микролинзами (HAL) ТХ увеличилась, дальнейшее, в течение года, наблюдение выявило более стабильные показатели рефракции и аксиальной длины глаза, чем в группе с отсутствием увеличения или даже снижением ТХ. В первом случае усиление рефракции составило 0,03±0,3 дптр за 1 год, а удлинение ПЗО — 0,04±0,16 мм; во втором — 0,12±0,2 дптр и 0,18±0,2 мм соответственно (разница достоверна, p<0,05). Эти результаты согласуются с данными литературы и позволяют рекомендовать ранние изменения толщины хориоидеи (ее увеличение или уменьшение после начала оптической или иной терапии) в качестве прогностического критерия дальнейшей эффективности лечения и выбора индивидуально совместимого метода.

Выводы

1. Выявлена различная реакция хориоидеи на начало оптической терапии прогрессирующей близорукости у детей с помощью постоянного ношения очков с линзами HAL: увеличение ее толщины в 2/3 случаев и отсутствие увеличения или незначительное снижение в 1/3 случаев.

2. У детей с увеличением ТХ в ранние сроки отмечена более стабильная рефракция и длина ПЗО в течение года наблюдения по сравнению с детьми, у которых ТХ не увеличилась.

3. Ранний ответ хориоидеи может служить критерием дальнейшей эффективности лечения и выбора метода контроля миопии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Тарутта Е.П.

Сбор и обработка материала: Кондратова С.Э., Милаш С.В.

Статистическая обработка: Кондратова С.Э

Написание текста: Тарутта Е.П., Кондратова С.Э., Милаш С.В.

Редактирование: Тарутта Е.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.