Введение

Инородные тела верхних дыхательных путей и начальных отделов пищеварительного тракта (глотки, пищевода) являются частой проблемой, требующей неотложной помощи [1—4]. Современные подходы к лечению этого заболевания строятся на высокоинформативных диагностических и высокотехнологичных лечебных методиках, в первую очередь эндоскопических, таких как ларингоскопия и эзофагоскопия. Удаление инородных тел этой зоны в «типичных» ситуациях технически отработано и позволяет быстро добиться хорошего результата. В редких «нетипичных» ситуациях инородные тела могут мигрировать в мягкие ткани и органы шеи, создавая сложности диагностического и лечебного плана. Такие инородные тела могут вызывать формирование глубоких абсцессов [5] шеи (заглоточный, парафарингеальный), сосудистые осложнения, включая возникновение сосудисто-пищеводных свищей, повреждение сонной артерии [6], тромбоэмболию, повреждение плечевого сплетения. Одним из редких вариантов экстрапросветного перемещения инородных тел является их миграция в ткань щитовидной железы (ЩЖ). На сегодняшний день в научной литературе описано 27 случаев инородных тел ЩЖ, включая миграцию рыбьих костей [7]. В российской научной печати мы нашли только 1 описание подобного случая [8].

Проглоченная рыбья кость, будучи твердой и острой, способна повреждать слизистую оболочку и проникать через стенку глотки и пищевода в ЩЖ. Клиническая картина у этих пациентов может быть различной, зависеть от места внедрения, выраженности воспалительной реакции, направления миграции рыбьей кости, что создает диагностические трудности. При диагностике миграции рыбьей кости в ЩЖ для подтверждения диагноза и локализации инородного тела приоритетным является использование методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). При подтверждении диагноза необходимо быстрое хирургическое удаление инородного тела, чтобы свести к минимуму риск повреждения сосудов и нервов, а также уменьшить местную воспалительную реакцию, которая может привести к септическим осложнениям в результате распространения инфекции. Методики удаления рыбьей кости из ЩЖ разнообразны — от эндоскопического до открытого хирургического вмешательства. Необходимо иметь в виду, что в ряде случаев возможности эндоскопического удаления рыбьей кости ограничены.

Собственный опыт — лечение 66-летней пациентки, проглотившей рыбью кость, которая, пройдя стенку пищевода, внедрилась в ЩЖ, а затем продолжила миграцию в зону сосудистого пучка шеи, — указывает на приоритетность активной хирургической тактики. Мы представили особенности нашего подхода к диагностике, пери- и интраоперационные действия, а также оценку возможностей развития осложнений.

Цель исследования — показать сложности диагностики и лечения пациентов с инородным телом ЩЖ. На основе ретроспективного анализа клинического наблюдения провести оценку выбранной тактики и возможного течения ситуации с развитием тяжелых осложнений. Проанализировать клиническое наблюдение, на его примере изучить возможности современных методов диагностики, сопоставить с ранее опубликованными данными.

Клинический случай

Пациентка Р., 66 лет. Диагноз: инородное тело ЩЖ. Анамнез: 01.12.2023 ела рыбу. Проглотив кусок рыбы, почувствовала дискомфорт в области шеи, появилось ощущение инородного тела. 02.12.2023 обратилась к отоларингологу. При выполнении эндоскопической эпифаринголарингоскопии было обнаружено, что инородное тело (рыбья кость) внедрилось в стенку пищевода на уровне гортани. При попытке эндоскопического удаления инородное тело обломилось, удалось извлечь лишь его фрагмент. Ухудшение самочувствия пациентки не отмечено, и она была отпущена домой. Однако в следующие дни по-прежнему сохранялось ощущение инородного тела и незначительный дискомфорт в области шеи. Пациентка 08.12.2023 обратилась в частный медицинский центр, где была выполнена МСКТ органов шеи и грудной клетки. При МСКТ установлено, что на уровне C_VI–C_VII под перстневидным хрящом в стенке пищевода определяется инородное тело в виде гиперденсной тонкой линейной структуры длиной 2,5 см, проникающее через стенку пищевода в правую долю ЩЖ, выходя за ее пределы на 2 мм (рис. 1), которое позже было идентифицировано как рыбья кость. Для более точной локализации инородного тела была выстроена 3D-реконструкция (рис. 2).

Рис. 1. МСК-томограммы шеи (аксиальная проекция). На снимках определяется неоднородная, увеличенная в размерах правая доля ЩЖ, левая доля ЩЖ однородна, имеет нормальный размер.

Визуализируется гиперденсная тонкая линейная структура (отмечена стрелками), верхней частью располагающаяся в стенке пищевода (а), выходит из него в ретротрахеальную клетчатку (б), входит в правую долю ЩЖ с дорсальной поверхности (в), проходит через всю долю на переднюю поверхность (г).

Рис. 2. МСК-томограммы шеи, 3D-реконструкция, прямая (а) и косая (б) проекции.

Инородное тело (отмечено стрелками) определяется в мягких тканях шеи и правой доле ЩЖ, проходя ее насквозь.

Учитывая результаты МСКТ и факт недавнего употребления рыбы, было заподозрено перемещение рыбьей кости в правую долю ЩЖ. По экстренным показаниям 08.12.2023 пациентка госпитализирована в торакальное отделение областной клинической больницы. Проведено обследование. При зофагогастродуоденоскопии под наркозом: повреждения слизистой оболочки пищевода не выявлены, инородное тело не обнаружено. При повторной МСКТ органов грудной клетки признаков медиастинита нет. Клинический анализ крови без изменений. В связи с отсутствием признаков абсцедирования от извлечения инородного тела ЩЖ было решено воздержаться и 13.12.2023 пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара под амбулаторное наблюдение хирурга.

Однако 15.12.2023 в связи с сохраняющимся чувством дискомфорта в области шеи пациентка обратилась в специализированный центр эндокринной хирургии. Выполнено УЗИ органов шеи (рис. 3): ЩЖ расположена типично. Объем железы 14,5 см³. Правая доля — 45×23×22 мм (объем 10,9 см³), ткань неоднородная, обычной эхогенности. Левая доля — 43×14×12 мм (объем 3,6 см³), ткань однородная, обычной эхогенности. В средней трети правой доли неоднородное гипоэхогенное аваскулярное образование с нечеткими и неровными контурами длиной 25 мм, имеющее направление сверху вниз, от задней поверхности ЩЖ к передней, от трахеи к латеральной границе ЩЖ и сосудистому пучку шеи, целиком не попадающее в одну плоскость сканирования. Ширина образования по дорсальной поверхности доли 6 мм, в центре доли до 4 мм, под капсулой доли до 7 мм. В центре образования на всем протяжении определяется гиперэхогенная линейная структура (инородное тело?). По передней поверхности ЩЖ под капсулой образование булавовидно расширяется, контуры его четкие, структура неоднородная гипоэхогенная (жидкостная — абсцесс? гематома?). В клетчатке, прилежащей к ЩЖ в этой зоне, имеются локальные гипоэхогенные изменения (воспаление? гематома?). В нижней трети правой доли определяются два однородных анэхогенных узла 3×3×4 и 5×5×7 мм с четкими ровными контурами, с гиперсигналом по типу «хвост кометы». В средней трети левой доли определяется неоднородный изоэхогенный узел 6×7×8 мм с четкими ровными контурами, аваскулярный. По ходу сосудистых пучков с обеих сторон определяются лимфатические узлы до 3×9 мм с сохраненной структурой. Заключение: увеличение правой доли ЩЖ. Узлы левой и правой долей ЩЖ. Признаки острого тиреоидита с реакцией клетчатки. Инородное тело правой доли ЩЖ.

Рис. 3. Сонограммы органов шеи.

В правой доле ЩЖ в средненижнем сегменте линейный гипоэхогенный очаг 25×2 мм с гиперэхогенной структурой в центре (а), имеющий направление сверху вниз от задней поверхности ЩЖ к передней, от трахеи к латеральной границе ЩЖ и сосудистому пучку, не попадающий полностью в зону сканирования (б). По передней поверхности ЩЖ под капсулой гипоэхогенный очаг имеет локальное расширение (в), определяется реакция структур, прилежащих к ЩЖ (г).

Таким образом, было сделано заключение о наличии инородного тела в правой доле ЩЖ с начальными признаками формирования инфильтрата и абсцесса. Принято решение о госпитализации и удалении инородного тела, при наличии абсцесса ЩЖ — его вскрытие и дренирование. На момент поступления (18.12.2023) в специализированный центр эндокринной хирургии состояние пациентки расценено как относительно удовлетворительное. Пульс 78 в 1 мин, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Кожа в области шеи не изменена. При поверхностной пальпации ЩЖ увеличена незначительно, подвижна при глотании. В области правой доли ЩЖ умеренная болезненность, глубокая пальпация не выполнялась ввиду опасности миграции инородного тела. Лимфатические узлы шеи не пальпируются. По органам и системам патологических изменений не выявлено, лабораторные показатели в норме.

Перед операцией (19.12.2023) выполнено контрольное УЗИ органов шеи, при котором была установлена очевидная миграция инородного тела за пределы ЩЖ (до 10 мм) в направлении сосудистого пучка шеи справа. Расстояние от острого конца инородного тела до сонной артерии справа составило 2 мм (рис. 4, а). Также отмечено увеличение воспалительной реакции и накопления жидкости вокруг инородного тела в ЩЖ и мягких тканях шеи.

Рис. 4. Сонограммы органов шеи.

Выявлена миграция инородного тела (а) (отмечено крестиками) за пределы ЩЖ на 10 мм (б). Острый конец рыбьей кости (отмечена крестиками) в зоне сосудистого пучка (в) в 2 мм от сонной артерии. Скопление жидкости (г) по пути перемещения инородного тела.

Под эндотрахеальным наркозом 19.12.2023 выполнена операция: удаление инородного тела ЩЖ. Перед операцией антибиотикопрофилактика — цефтриаксон по 100 мг. Цервикотомия справа разрезом длиной 4 см. При доступе к ЩЖ Musculus thyrohyoideus справа плотно фиксирована к доле ЩЖ. По латеральному краю среднего сегмента правой доли ЩЖ инфильтрация тканей и фиброзные сращения. При их разделении обнаружен острый конец рыбьей кости. Рыбья кость мигрировала в мягкие ткани, имеется выраженный рубцовый процесс с вовлечением ЩЖ и мышц шеи, связанный с повреждением тканей острым концом рыбьей кости и местным кровотечением. Для визуализации всего инородного тела использовали интраоперационное УЗИ. Идентифицирован острый предмет, прокалывающий переднюю поверхность ЩЖ, внедренный в мышцы шеи. Кончик кости был фиксирован мягким зажимом, и путем тракции по оси рыбья кость осторожно извлечена (рис. 5, а). Инородное тело — рыбья кость длиной 25 мм и шириной 2 мм — удалено полностью (рис. 5, б). При дальнейшей ревизии данных за повреждение пищевода, сосудов и нервов не выявлено. Рана промыта антисептиками, послойно ушита, оставлен латексный дренаж. Послеоперационное течение гладкое. В течение 5 дней проводили антибиотикотерапию. Дренаж удален на 3-и сутки, швы сняты на 7-е сутки, пациентка выписана 25.12.2023 в удовлетворительном состоянии.

Рис. 5. Интраоперационные фотографии.

После разделения рубцовых сращений инородное тело зафиксировано (а) и извлечено. Инородное тело — рыбья кость (б).

Обсуждение

Инородные тела ЩЖ — редкое заболевание, поскольку орган не имеет сообщения с внешней средой. Миграция проглоченных рыбьих костей — самый частый вариант инородных тел этого органа. Редкость этого состояния обусловливает трудности в его диагностике и неопределенность в выборе метода лечения. При проведении метаанализа было установлено, что чаще всего это повреждение возникает у пожилых женщин с адентией и зубными протезами, поскольку они часто проглатывают пищу целиком, не разжевывая [7].

Основная проблема — неготовность врачей к диагностике и лечению этой нозологической формы. Диагностика инородных тел сегодня строится на использовании эндоскопической техники, что иногда является неэффективным [9]. Сравнение случаев, описанных в научной литературе, свидетельствует о том, насколько стертыми и изменчивыми могут быть клинические проявления. Неспецифические симптомы, имеющие постепенное развитие, могут отсрочить постановку диагноза и обусловить многообразие клинического течения заболевания. Обнаружение мигрировавшей рыбьей кости — междисциплинарная диагностическая задача [10]. Методы диагностики при инородных телах зависят от клинических проявлений и состояния пациента. В случае выраженных симптомов после проглатывания рыбьей кости традиционным является эндоскопическое исследование гортани, глотки и верхних отделов пищевода. Нужно иметь в виду, что необнаружение инородного тела при эндоскопическом исследовании еще не свидетельствует об его отсутствии. При движении по желудочно-кишечному тракту возможна миграция острых инородных тел, в том числе рыбьих костей, в мягкие ткани шеи [11] и органы средостения [12, 13]. Особенности миграции рыбьих костей через стенку пищевода иногда обусловливают отсутствие видимых повреждений слизистой оболочки в месте прокола. В этих случаях большое диагностическое значение приобретают методы лучевой диагностики, в частности УЗИ [14], что использовали и мы в диагностическом процессе.

При выборе лечебной тактики при миграции рыбьей кости в ЩЖ большинство авторов указывают на необходимость раннего оперативного лечения для профилактики осложнений, в первую очередь формирования абсцесса ЩЖ [15], который, в лучшем случае, приведет к затяжному течению, постепенному разрушению ткани ЩЖ с ее последующим фиброзированием. А формирование очага дремлющей инфекции впоследствии может привести к развитию флегмоны шеи, медиастиниту, сепсису, формированию гнойных свищей [16]. В доступной научной литературе имеются лишь две публикации об использовании выжидательной тактики. Авторы одной из них [17], посчитав, что целесообразна отсроченная операция, в течение 15 дней проводили антибиотикотерапию перед операцией. Кроме того, имеется наблюдение, когда рыбья кость, окруженная рубцовой тканью, была удалена у пожилого человека через 9 мес после внедрения [18].

В отношении техники операции также нет единого мнения. Ранее считалось, что объем хирургической операции, выполняемой при удаления инородного тела, может варьировать от гемитиреоидэктомии до тиреоидэктомии. Сегодня специалисты больше склоняются к органосберегающим операциям [19], с сохранением всей ткани железы. Мы также являемся сторонниками максимально щадящих операций. Вмешательство может быть как эндоскопическим [20], так и открытым [21]. В современной литературе имеется лишь одно сообщение об удалении рыбьей кости, мигрировавшей в ЩЖ, с помощью эндоскопической фарингоскопии. При ранней хирургической операции возможно удаление инородного тела с последующей антибиотикотерапией в течение 3 дней [7]. Мы, как и китайские врачи, использовали удаление инородного тела, назначение антибиотиков на 3 дня, но не ограничивали прием пищи.

Заключение

Таким образом, проглоченные острые предметы, в частности рыбьи кости, перфорировав стенку гортани, могут мигрировать по мягким тканям шеи, внедряясь в ЩЖ. При инородных телах, особенно в тех случаях, когда эндоскопические методы исследования неэффективны, УЗИ и МСКТ шеи являются обязательными элементами диагностического процесса. Лучевые методы обеспечивают точную топическую диагностику инородного тела и позволяют проследить его миграцию. Воспаление может вызвать рубцово-спаечный процесс по ходу движения инородного тела. Во всех случаях, особенно при развитии острой инфекции, требуется экстренное оперативное лечение. Хирургическое удаление рыбьей кости и воспаленных тканей является методом выбора.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Александров Ю.К.

Сбор и обработка материала — Александров Ю.К., Баранов Г.А.

Написание текста — Александров Ю.К., Семиков В.И., Баранов Г.А.

Редактирование — Семиков В.И., Шулутко А.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.