Глубокая передняя послойная кератопластика при экструзии неполного интрастромального кольца (клиническое наблюдение)

История имплантации роговичных сегментов насчитывает более 20 лет. Методика постоянно претерпевает изменения, связанные как с технологией проведения операции, так и с использованием роговичных сегментов (РС), имеющих различные параметры и форму [1, 2].

Интрастромальная кератопластика с использованием РС из полиметилметакрилата является одним из распространенных методов коррекции кератэктазий, особенно при кератоконусе (КК). Могут использоваться РС в виде двух полуколец равного или неравного диаметра, а также в виде неполного и полного кольца различного сечения [3, 4].

Механизм изменения кривизны роговицы при имплантации сегментов и колец при этом основан на так называемом законе толщины Барракера. Суть его заключается в том, что при интрастромальном дополнении определенного объема материала в парацентральные и периферические отделы роговицы происходит ее «уплощение» и, как следствие, ослабление рефракции в центральной оптической зоне [5]. Есть единичные работы, посвященные имплантации полных колец для коррекции миопии [6].

Имплантация РС улучшает рефракционные и топографические параметры роговицы, однако она никак не влияет на сдерживание прогрессирования эктазии. При этом имеется ряд осложнений как интраоперационных, так и послеоперационных. Среди возможных послеоперационных осложнений стоит выделить смещения и экструзию сегментов [7—9], воспалительные проявления (кератит, язва) [10—14], асептический некроз роговицы над РС [15] и др. [16].

Для устранения экструзии РС могут применяться погружные швы, если это возможно, либо РС могут быть удалены или заменены, например, на аллотрансплантат [17, 18]. Безуспешность процедур сохранения РС все равно приводит к использованию более радикального метода — глубокой передней послойной кератопластики (ГППК) [19].

В настоящем сообщении представлен случай ГППК при РС в форме неполного кольца (тип Ferrara Ring 5,5 мм 355°) при осложнении в виде его дислокации с экструзией и врастанием новообразованных сосудов.

Пациентка М., 1976 года рождения, в ноябре 2020 г. обратилась в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с жалобами на снижение зрения, чувство инородного тела, жжение, слезотечение, дискомфорт в левом глазу. Из анамнеза: с 15 лет миопия высокой степени (9,0 дптр) на обоих глазах. Диагноз КК впервые поставлен в 2011 г. В 2014 г. по причине прогрессирования КК проведена имплантация РС в виде неполного кольца (тип Ferrara Ring 5,5 мм 355°) на обоих глазах. В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила повышение как некорригированной (НКОЗ), так и корригированной (КОЗ) остроты зрения. Через 2 мес после имплантации РС зрение на левом глазу стало снижаться, наряду с этим появились жалобы на блики, двоение предметов, а также ухудшение зрения в вечернее и ночное время суток.

При обращении в наше учреждение помимо стандартных офтальмологических исследований (биомикроскопия, визометрия, рефрактометрия, тонометрия) была проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза для определения толщины роговицы и локализации РС (рис. 1). Пациентке был поставлен диагноз: состояние после имплантации РС; частичная экструзия РС в левом глазу. При биомикроскопии роговицы левого глаза выявлена дислокация и экструзия РС на треть длины, остальная часть находилась в поверхностных слоях стромы неравномерно. Кроме этого, отмечались рост новообразованных сосудов и частичный лизис стромы в области кольца (рис. 2). На момент обращения НКОЗ левого глаза составила 0,01, КОЗ (sph +1,5, cyl –7,0, ax 40) — 0,3. При этом толщина роговицы в самой тонкой зоне, по данным ОКТ, была равна 346 мкм, в периферической зоне — более 415 мкм. Плотность клеток эндотелия — 2980 кл/мм². Толщина роговицы под РС — 155 мкм. Учитывая дислокацию и экструзию РС на значительном протяжении, а также деструктивные изменения передних слоев роговицы, врастание сосудов, пациентке была предложена операция ГППК с предварительным удалением РС. Основной мотивацией к непоэтапной процедуре для нас был значительный лизис передних слоев роговицы с сохраняющимися воротами для инфекции.

Рис. 1. ОКТ-изображения переднего отрезка левого глаза пациентки М.

Расположение роговичного сегмента в слоях роговицы с экструзией переднего края.

Рис. 2. Биомикроскопическая картина левого глаза пациентки М.

Частичная экструзия интрастромального неполного кольца. Стрелкой указана зона экструзии РС.

Техника операции. После обработки операционного поля и наложения векорасширителя ножницами отсекли часть кольца, расположенную свободно снаружи на роговице. Далее роговичным пинцетом удалили оставшуюся часть РС (рис. 3). Вакуумным трепаном Barron (диаметр 8,5 мм) выполнили неполный рез в роговице на глубину 375 мкм, что составило около 80% толщины. Круглым ножом отсепаровали и удалили верхний слой роговицы. Канюлей (25G) произведена пневмодиссекция десцеметовой мембраны (ДМ) от стромы. Алмазным ножом для парацентеза создали доступ в полость между стромой и ДМ. После введения вязкого когезивного вискоэластика (Amvisc) в созданный доступ роговичными ножницами иссекли строму по краю трепанации и удалили (рис. 4). Полученное ложе промыли раствором BSS. С консервированного в среде Борзенка—Мороз роговично-склерального лоскута, в котором предварительно была удалена ДМ, пробойником Barron (диаметр 8,5 мм) выкроен роговичный диск и уложен на подготовленное ложе в роговице реципиента. Сформированный трансплантат фиксирован вначале узловыми, затем непрерывным швом (нейлон 10/00) с последующим удалением узловых швов. Под конъюнктиву введен раствор дексазона и антибиотик в объеме 0,3 мл.

Рис. 3. Интраоперационная фотография левого глаза пациентки М.

Этап удаления интрастромального неполного кольца.

Рис. 4. Интраоперационная фотография левого глаза пациентки М.

Этап удаления стромальной ткани.

Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Полная эпителизация роговицы наступила на 5-е сутки после операции. Через 12 мес после операции трансплантат оставался прозрачным (рис. 5), НКОЗ составила 0,4, КОЗ (cyl –2,25, ax 70) — 0,7. Плотность эндотелиальных клеток снизилась до 2670 кл/мм².

Рис. 5. Биомикроскопическая картина левого глаза пациентки М. через 10 мес после операции ГППК.

Прозрачное приживление трансплантата.

Показания к применению ГППК в случае осложнений РС, которых мы придерживались в данном клиническом случае, описаны в литературе [20, 21]. Кроме этого имеются и другие подходы при наличии осложнений после имплантации РС. В одних случаях возможна их реимплантация [22], в других — замена на алломатериал (операция БЛОК) [23] или переход на более радикальные виды кератопластики (ГППК, сквозная кератопластика). Работ, посвященных ГППК в случае осложнений при РС в виде незамкнутого кольца, нам не встретилось. В изученном литературном материале в основном обсуждается техника проведения ГППК. Так, если экструзия РС незначительна или показаниями к операции ГППК служат другие причины (без экструзии), то трепанацию производят единым блоком, не удаляя РС предварительно. Это возможно, если РС располагается от ДМ не менее чем в 150 мкм, стромальный объем для удаления трепаном составляет 80% толщины и РС попадает в этот объем [20]. В нашем случае значительная часть РС (около 30%) находилась в свободном состоянии на роговице, и поэтому технически трепанацию единым блоком провести было затруднительно. Требовалось предварительное удаление сегмента и его остатков. Примечателен тот факт, что практически полное кольцо РС также способно смещаться за границы стромы, что выглядело весьма неожиданно в сравнении с короткими сегментами. И самым важным фактором в описываемом случае было то обстоятельство, что кератомаляция и риск инфицирования роговицы были настолько значительны, что не оставляли времени на поэтапность процедур и формирование паузы для создания более благоприятных хирургических условий. В результате был получен эффективный сохранный результат, а доля потери эндотелиальных клеток через 12 мес находилась на уровне величин, представленных в работах, в которых описывалась ГППК с благоприятным исходом [19, 20].

Несмотря на то что технология РС при коррекции деформаций роговицы при КК дает эффективный пролонгированный результат, могут развиваться осложнения в виде экструзии РС, врастания сосудов и прогрессирования иррегулярного астигматизма. Описанный нами клинический случай демонстрирует одномоментный более радикальный подход (ГППК) при экструзии роговичного неполного кольца, резко выраженной кератомаляции и риске инфекционных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Г.О.

Сбор и обработка материала: Г.О., Р.Д., Х.Х., А.А.

Статистическая обработка данных: Г.О., Р.Д., Х.Х., А.А.

Написание текста: В.Ш., Г.О., Р.Д.

Редактирование: В.Ш., Г.О., Р.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict to interest.