Бимодальная диагностика венозного застоя в кожных лоскутах после фейслифтинга: данные лазерной доплеровской флоуметрии и оптической когерентной томографии-ангиографии

Объективные данные о кровообращении в кожных лоскутах необходимы для ранней диагностики осложнений после реконструктивно-пластических операций, для верификации границ проблемной части лоскута, предотвращения его некроза [1—3]. После фейслифтинга частота местных осложнений, обусловленных нарушениями кровообращения в коже (раневая инфекция, гипертрофия рубца), оценивается в 1,6—5% [4, 5]. Некроз кожного лоскута встречается в 0,5% наблюдений, однако это одно из самых опасных и во всех смыслах дорогостоящих осложнений для клиники и для пациента [1]. К факторам риска нарушений кровообращения после пластических операций относятся: повышенный индекс массы тела у пациента, нарушения коагуляции, курение, эстрогеновая терапия, генетическая предрасположенность, повреждение эндотелия сосудов [6]. Распространенность этих факторов в группе пациентов с пластическими операциями на лице растет, что увеличивает и потребность в методах объективного контроля кровообращения в коже после операции [7, 8]. Известно, что наиболее частая форма нарушений кровообращения после пластики кожно-фасциальными лоскутами — венозный застой в тканях [5, 9]. Это патологическое состояние сопровождается увеличением кровенаполнения тканей на фоне нарушенного венозного оттока, замедления скорости кровотока в сосудах дермы и гиподермы. Для ранней диагностики венозного застоя необходимы технологии верификации гиперемии и скорости кровотока в коже.

Инструментальная диагностика кровообращения в лоскутах лица, несмотря на востребованность, остается редким явлением, и одна из главных причин этого — дефицит методов объективной диагностики и визуализации микрососудов диаметром 10—500 мкм [10]. Ангиография с индоцианином зеленым не стала рутинным методом в пластической хирургии из-за необходимости введения контраста, риска аллергических реакций, максимальной эффективности в отношении артериального, а не венозного кровотока [11]. Преимущества ультразвуковой доплерографии, очевидные при дооперационном планировании лоскутов, нивелируются после операции. В лоскутах фокус диагностики должен быть смещен с осевых сосудов на микрососуды диаметром 10—500 мкм, локализованные на глубине 0,5—2 мм [1, 12, 13]. Ближняя инфракрасная спектроскопия, лазерная спекл-контрастная визуализация, гиперспектральная визуализация характеризуются недостаточной глубиной сканирования и критически высокой для клиники чувствительностью к перемене освещения, к движению объекта исследования, к индивидуальным параметрам кожи [11]. По этим причинам до настоящего времени наиболее распространенным способом оценки состояния кровообращения в кожных лоскутах после операции остается физикальное обследование [14].

Ряд методов оптической биовизуализации способны решать задачу диагностики кровообращения в кожных лоскутах без использования контрастов, без инвазии и с достаточной чувствительностью, специфичностью и глубиной сканирования [15]. Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) позволяет количественно оценить параметры кровотока в микрососудах на глубине дермы и является надежным средством диагностики ишемии тканей [16, 17]. Однако дифференциальная диагностика физиологической и патологической артериальной гиперемии, венозной гиперемии требует проведения вторичного анализа данных, что снижает ее диагностическую точность. В решении этой проблемы перспективным является метод оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТА). ОКТА позволяет в режиме реального времени на глубине до 2 мм визуализировать сосуды с наличием кровотока. Проведенные ранее исследования показали достаточно высокую эффективность ОКТА в дифференциальной диагностике типа гиперемии в сетчатке глаза [18] и в головном мозге [19]. В основе диагностической эффективности метода лежит способность дифференцировать скорость кровотока, а именно скорость движения форменных элементов крови в сосуде [20]. При этом объемную скорость кровотока с помощью стандартных установок ОКТА определить невозможно. Основываясь на преимуществах и недостатках методов ЛДФ и ОКТА, мы предположили, что их комбинированное применение позволит решить задачу диагностики нарушений кровообращения в кожно-жировых лоскутах лица.

Цель исследования — определить ранние признаки венозного застоя в лоскутах лица после фейслифтинга по данным лазерной доплеровской флоуметрии и оптической когерентной томографии-ангиографии.

В исследование включены 37 пациенток (средний возраст 51 [47; 54] год), у каждой обследованы 2 боковых лоскута лица, таким образом, всего исследовано 74 лоскута. Все пациентки прооперированы в объеме фейслифтинга. Данные об анамнезе и сопутствующих заболеваниях представлены в табл. 1. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России (протокол №19 от 19.11.2021).

Таблица 1.Характеристика пациенток, включенных в исследование

Техника операции была основана на клинических рекомендациях и включала следующие этапы: кожный разрез, отслойку кожно-жировых лоскутов, диссекцию, перемещение и фиксацию поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS), устранение избытков кожи, фиксацию лоскутов. Во всех клинических случаях использовали «длинный» разрез кожи в темпоральной, преаурикулярной, ретроаурикулярной, окципитальной зонах; при этом верхушка заушного лоскута никогда не находилась ниже уровня передней ножки противозавитка, а угол между заушным и затылочным компонентами разреза составлял, как правило, 60—70°. Отслойка кожно-жировых лоскутов с каждой стороны проводилась в пределах носо-губо-челюстной складки. Диссекцию SMAS проводили с полным разделением фасциальных сращений, с верхнелатеральным смещением и фиксацией к глубокой височной фасции и надкостнице сосцевидного отростка.

Исследование кровообращения в лоскутах. Все 74 лоскута были обследованы с помощью ОКТА и ЛДФ до операции, а также на 2-е и 7-е сутки после операции в преаурикулярной и ретроаурикулярной точках. На правом лоскуте точка №1 (преаурикулярная) локализовывалась на 1,5—2 см перед козелком ушной раковины; точка №2 (ретроаурикулярная) — кзади на 1—1,5 см от ушной раковины. На левом лоскуте аналогично расположенные точки обозначались как точка №3 (преаурикулярная) и точка №4 (ретроаурикулярная) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Локализация точек, в которых проводили исследование с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) и оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТА).

а — схема расположения точек; б — прибор ЛДФ в точке 1; в — датчик прибора ОКТА в точке 2.

Рис. 2. Примеры лоскутов, включенных в группу «О» (а, б) и группу «Н» (в, г).

Инструменты для диагностики кровообращения в лоскутах. Для диагностики кровообращения использовали методы ОКТА и ЛДФ. Для проведения ОКТА использовали спектральный мультимодальный оптический когерентный томограф (Институт прикладной физики РАН, Нижний Новгород) с параметрами: длина волны зондирующего излучения 1310 нм, продольное разрешение 10 мкм, разрешение по глубине 15 мкм, глубина сканирования 1,5 мм. Построение двумерных en-face-изображений сосудистых сеток происходило в процессе получения ОКТА-данных путем автоматической высокочастотной фильтрации ОКТ-сигнала. Анализ изображений заключался в оценке плотности сосудистой сети и в расчете общей длины сосудов (L, мкм).

ЛДФ проводили с помощью портативного устройства «ЛАЗМА ПФ» (НПП «ЛАЗМА», Россия). Датчик аппарата устанавливали на поверхность кожи лоскута в тех же точках, где проводилось ОКТА-сканирование. При анализе данных ЛДФ (объем сканирования 1,5 мм³) рассчитывали показатель микроциркуляции (перфузии) (ПМ), то есть средний объем крови в заданном интервале времени, измеряемый в перфузионных единицах (пф. ед.). Кроме того, оценивали нутритивную составляющую кровотока.

Критерии разделения лоскутов на группы. Все исследованные лоскуты разделены на две группы: группу с осложненным течением (группу «О») и группу с послеоперационным периодом без осложнений (группу «Н»). Включение лоскута в ту или иную группу проводили на 7-е сутки после операции на основании клинических данных о наличии или отсутствии признаков венозного застоя. Оценку лоскутов проводили два эксперта — пластические хирурги, не участвовавшие непосредственно в оперативном лечении пациенток. Критерии включения в группу «О»: цианоз, отек лоскута, быстрое кровенаполнение после нажатия на кожу, наличие эпидермальных пузырей с серозно-геморрагическим отделяемым, краевой некроз эпидермиса (см. рис. 2, а, б).

В результате экспертной оценки 7 лоскутов из 74 были включены в группу «О» (осложненного течения), а 67 (91%) лоскутов без признаков нарушенного кровообращения составили группу «Н» (с нормальным течением послеоперационного периода) (см. рис. 2, в, г).

Статистическая обработка данных. Для статистической обработки данных использовали программный пакет IBM SPSS Statistics v. 20. Поскольку количественные данные не имели нормального распределения (тест Шапиро—Уилка), для сравнения групп применили методы непараметрической статистики. Оценку статистической значимости различий при сравнении групп по количественному признаку проводили с использованием критериев Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса, по качественным признакам — с использованием точного критерия Фишера. Выборочные параметры обозначали: Me — медиана, Q₁ — верхний квартиль, Q₃ — нижний квартиль, n — объем анализируемой подгруппы, p — величина статистической значимости различий, p_adjusted — скорректированная величина статистической значимости различий с поправкой Бонферрони при множественном сравнении. Критическое значение уровня значимости различий принимали равным 5% (p≤0,05).

Изменения ПМ в группах лоскутов «Н» и «О» были сонаправленными, и на 2-е и 7-е сутки значения ПМ имели тенденцию к росту по сравнению с дооперационными значениями, но различались по интенсивности — в осложненных лоскутах ПМ нарастал быстрее (рис. 3, а). После операции в лоскутах группы «Н» проявлялась тенденция к слабому росту ПМ относительно дооперационного уровня: на 2-е сутки после операции — на 6%, к 7-м суткам послеоперационного периода — на 20%. Однако статистически значимых изменений зафиксировано не было (p=0,281) (табл. 2, рис. 3, а).

Таблица 2. Динамика показателей лазерной доплеровской флоуметрии в лоскутах до и после операции фейслифтинга

Примечание. М, пф. ед. — общий показатель перфузии в перфузионных единицах; М_нутр — показатель нутритивного (капиллярного) кровотока. * — показатели до операции и на 7-е сутки после операции, критерий Манна—Уитни, p_adjusted=0,030; ** — показатели на 2-е сутки после операции и на 7-е сутки после операции, критерий Манна—Уитни, p_adjusted=0,029.

Рис. 3. Динамика показателей лазерной доплеровской флоуметрии в группах.

а — динамика показателя микроциркуляции (пф.ед.) в группах «О» и «Н»; б — динамика доли (%) нутритивной составляющей кровотока в группах.

В лоскутах с венозным застоем (группа «О») после операции, так же как в группе «Н», проявлялась тенденция к росту ПМ, при этом она была значительно более выраженной. Ко 2-м суткам ПМ вырос почти на 30% (с 14,4 [9,6; 25,9] до 18,7 [9,9; 28,7] пф. ед., а к 7-м суткам после операции — на 53% (табл. 2, рис. 3, а). Несмотря на значительные изменения медианы показателя, статистически значимых различий ПМ внутри группы «О» не зафиксировано (тест Краскела—Уоллиса, p=0,465). При этом сравнение ПМ между группами «О» и «Н» показало: дооперационные уровни ПМ не различались (p=0,152); на 2-е сутки после операции осложненные лоскуты были более полнокровными, ПМ был выше на 61% (p_adjusted=0,036), а к 7-м суткам уровень ПМ в осложненных лоскутах был на 67% выше, чем в лоскутах с нормальным течением послеоперационного периода (p_adjusted=0,019).

Значительные различия между группами «Н» и «О» наблюдались и в изменениях нутритивной составляющей кровотока: в группе «Н» нутритивная составляющая имела статистически значимую тенденцию к росту, а в группе «О» такой тенденции не отмечено. В группе «Н» показатель нутритивного кровотока увеличился с 4,8 пф. ед. до операции до 9,8 пф. ед. к 7-м суткам после операции (p_adjusted=0,030), доля нутритивного кровотока при этом увеличилась с 53% до 69%. В лоскутах с трофическими нарушениями при этом наблюдались незначительные разнонаправленные колебания нутритивной составляющей кровотока: уровень этого показателя на 2-е сутки снизился с 9,7 до 8,0 пф. ед., далее, к 7-м суткам, появилась тенденция к его росту, он вырос до 12 пф. ед. (см. табл. 2). При этом статистически значимых различий в описанных колебаниях не было (p=0,301). Доля нутритивной составляющей кровотока также колебалась незначительно: от 53% в дооперационном периоде до 44% и 59% на 2-е и 7-е сутки после операции соответственно (рис. 3, б).

Таким образом, различия в показателях, полученных с помощью ЛДФ, между группами заключались в следующем. Для лоскутов с неосложненным течением (группа «Н») был характерен слабый рост ПМ вместе со значительным ростом нутритивной составляющей кровотока к 7-м суткам после операции. Для лоскутов с трофическими нарушениями (группа «О») был характерен значительный рост ПМ вместе с отсутствием роста доли нутритивной составляющей кровотока.

ОКТА-признаки венозного застоя в лоскутах группы «О» были ассоциированы со снижением общей плотности сосудистой сети. В лоскутах с неосложненным течением (группа «Н») ангиографическая картина на 7-е сутки после операции, так же как в дооперационном периоде, характеризовалась хорошо развитой разветвленной мелкоячеистой сетью, состоящей из сосудов петлевидной и кольцевидной формы с диаметром сосудов до 100 мкм (рис. 4, а). Такой рисунок заполнял все пространство ОКТА-ангиограммы, без «пустых зон». Типичная ОКТ-ангиографическая картина в лоскутах с клинической картиной венозного застоя выглядела иначе (рис. 4, б): единичные сосуды диаметром до 100 мкм и множественные «пустые зоны», не заполненные сосудами. Плотность сосудистой сети в неосложненных и осложненных лоскутах значительно различалась при визуальной оценке. Математический расчет длины функционирующих сосудов подтвердил очевидные различия: медианные значения суммарной длины функционирующих сосудов на ОКТА-изображениях (L, мкм) в группе «Н» составили 15,5 [11,0; 17,2] мм, а в группе «О» — 8,9 [6,4; 10,2] мм (p=0,018).

Рис. 4. Типичные изображения оптической когерентной томографии-ангиографии кожных лоскутов, 7-е сутки после фейслифтинга.

а — ангиограмма лоскута группы «Н»; б — ангиограмма лоскута группы «О»: 1 — кольцевидные сосуды поверхностной сети, 2 — продольные сосуды глубокой сети, ПЗ — «пустые зоны».

Данные о чувствительности и специфичности диагностики венозного застоя с помощью ЛДФ (по увеличению значений ПМ), с помощью ОКТА (по появлению «пустых зон» на ОКТА-изображениях), а также с учетом обоих признаков (с помощью бимодальной диагностики: ЛДФ+ОКТА) представлены в табл. 3.

Таблица 3.Диагностическая чувствительность (Se), специфичность (Sp) ЛДФ, ОКТА и бимодальной диагностики (ЛДФ+ОКТА) нарушений кровообращения в лоскутах на этапах послеоперационного периода

Примечание. ЛДФ — лазерная доплеровская флоуметрия; ОКТА — оптическая когерентная томография-ангиография.

Полученные нами данные подтверждают клиническую значимость нарушений венозного оттока от терминальных участков лоскутов: трофические нарушения на 7-е сутки после фейслифтинга в периаурикулярной зоне лоскутов в 9% наблюдений соответствовали картине венозного застоя. Согласно опубликованным ранее данным, венозный застой в лоскутах встречается чаще, чем артериальная окклюзия [1, 3, 9]. В рамках нашего исследования венозная гиперемия, развившаяся в части лоскутов, не могла быть однозначно диагностирована с помощью только одной технологии — ЛДФ или ОКТА. Тенденции показателей ЛДФ в осложненных и неосложненных лоскутах были сонаправленными и различались лишь количественно. В ходе исследования выяснилось, что для прогноза и дифференциального диагноза у каждого конкретного пациента данных ЛДФ недостаточно, необходим дополнительный метод диагностики, описывающий качественные изменения картины кровообращения. Бимодальное исследование (с применением ЛДФ и ОКТА) продемонстрировало значительные различия в динамике кровенаполнения тканей и скорости кровотока в неосложненных и осложненных лоскутах: уже на 2-е сутки после операции лоскуты с развившимися впоследствии осложнениями парадоксально отличаются более высокими показателями объемной скорости кровотока по данным ЛДФ и низкой плотностью перфузируемой микрососудистой сети по данным ОКТА.

Сравнительный анализ чувствительности и специфичности методов показал, что значимым преимуществом ЛДФ в диагностике венозного застоя в лоскуте является высокая чувствительность метода. При использовании в качестве диагностического критерия венозного застоя ПМ, отображающего рост объемного кровотока в ткани, чувствительность ЛДФ составляет 71 и 86% на 2-е и 7-е сутки послеоперационного периода соответственно. Вместе с тем специфичность ЛДФ невелика: уровень специфичности 42% на 7-е сутки после операции обусловлен значительным количеством пациентов, у которых рост ПМ отображает наличие физиологической гиперемии в зоне операции. Изолированное использование ОКТА для диагностики венозного застоя в коже также неоптимально: относительно высокая чувствительность метода на 2-е сутки после операции снижалась к 7-м суткам, а уровень специфичности хотя и превышал уровень специфичности ЛДФ, но колебался на 2-е и 7-е сутки в пределах 69—73%. Главным преимуществом использования для диагностики венозного застоя двух методов сразу является значительный роста специфичности диагностики — до 78% при сохранении высокого уровня чувствительности.

Нужно отметить, что бимодальный подход к диагностике нарушений кровообращения в микрососудистых сетях, основанный на дифференцированной оценке плотности перфузируемой сосудистой сети и объемной скорости кровотока, предпринимался и ранее. В частности, опыт диагностики гиперемии в сосудах сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) (для оценки плотности сосудов) и двухлучевой двунаправленной доплеровской спектральной ОКТ (для оценки объемной скорости кровотока) описан в работе M. Kallab и соавт. [18]). Авторам потребовались две установки ОКТ, одна из которых была сконструирована специально для решения задач конкретного проекта, что значительно увеличило стоимость исследования и сделало сомнительными перспективы широкого клинического внедрения предложенного ими алгоритма. Как продемонстрировало наше исследование, сопоставимой диагностической эффективности можно достичь, используя стандартные и коммерчески доступные диагностические приборы.

Наиболее частой причиной трофических нарушений в тканях после фейслифтинга является нарушение венозного оттока в периферических участках лоскутов — в преаурикулярной и ретроаурикулярной зоне. Технология лазерной доплеровской флоуметрии позволяет распознавать венозный застой в тканях, который ассоциирован с увеличением показателя микроциркуляции и одновременно с отсутствием роста нутритивной составляющей кровотока. Однако дифференциальный диагноз физиологической гиперемии и патологического венозного застоя на основании только данных лазерной доплеровской флоуметрии затруднен. При исследовании с помощью оптической когерентной томографии-ангиографии венозный застой в лоскуте проявляется уменьшением количества визуализируемых сосудов в коже. Бимодальная диагностика с применением двух технологий — лазерной доплеровской флоуметрии и оптической когерентной томографии-ангиографии позволяет увеличить точность диагноза в раннем послеоперационном периоде после фейслифтинга.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.